精神病学绪论201492

精神病学绪论,基本概念,基本概念,精神医学(psychological medicine)临床医学的一个分支基本任务有以下两个方面 研究各类精神疾病的发病原因、发病 机制、临床表现、治疗和预防 研究心理社会因素对人体健康和疾病 的作用和影响,基本概念,精神医学的内容包括两个方面传统的精神病学(psychiatry)广义的精神卫生现代精神医学的概念是从精神病学的基础上发展起来的,基本概念,精神病学 (psychiatry)医学的一个分支学科研究精神疾病病因、发病机制、临床表现、疾病的发展规律以及治疗和预防的一门学科,传统的精神病学概念遭到了挑战，逐渐被新的范围更广泛、内容更丰富的精神医学所取代主要原因是医学模式的转变精神病学的研究对象愈来愈局限于精神分裂症等严重精神病，而忽略了为数更多的神经症、人格障碍和心身疾患等精神病学的服务范围，愈来愈限于精神病院内，仅着眼于诊断和治疗，而忽视了环境和社区在精神医学中的作用，并造成了精神病学和其他临床学科的分离,基本概念,基本概念,精神障碍(mental disorders)是一类具有诊断意义的精神方面的问题特征为认知、情感、行为等方面的改变，伴有痛苦体验和（或）功能损害认知、情感、行为改变使病人感到痛苦，功能受损或增加病人残疾、死亡等的危险性,基本概念,精神健康(mental health)为成功履行精神功能的一种状态，这种状态能产生建设性活动、维持良好的人际关系、能调整自己以适应不良环境精神健康是个人安康、事业成功、家庭幸福、良好的人际交往、健康的社会关系所不可缺少的一部分,基本概念,WHO宪章序言中提出了健康的新概念健康不仅是没有疾病和不感到虚弱，而且还应该是精神、躯体方面和社会生活都感觉良好感觉良好是精神方面动力状态，其特征是个体的能力、需要、期望与环境需求机会之间的合理和谐状态,基本概念,WHO四十周年（1988）纪念提出“人人要健康，健康为人人”的号召，就是要求达到心身全面的健康WHO总干事布伦特兰博士提出的精神卫生受到卫生界和科学界更大的关注(1999-11),精神医学相关学科,神经科学神经解剖、神经生理、神经生化、神经药理和神经心理等以研究大脑为主的神经系统的各门基础科学的总称医学心理学医学社会学和医学人类学行为医学心身疾病与心身医学,精神医学的主要分支,医院精神病学社区精神病学联络精神医学,儿童精神医学老年精神医学司法精神医学社会精神医学,精神医学发展中的主要模式,生物医学模式心理动力学模式生物-心理-社会医学模式,精神疾病的分类,精神疾病的分类(1),现在通行国际、中国及美国三个分类中国分类主要依据国际分类，将精神障碍分为十大类，包括近百种疾病,世界卫生组织出版的国际疾病分类手册(International Classification of Disease, ICD) 1992年出版的国际疾病分类手册第10版，疾病种类已达百多种，也有了诊断指南(guideline)。目前这些分类系统已普遍为世界各国精神医学界所接受和采纳美国疾病诊断统计手册(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM)1994年出版的第4版中，对每种精神疾病制定了诊断标准，同时对每一诊断标准的可行性、信度与效度，作了现场测试,精神疾病的分类(2),中国精神疾病分类方案与诊断标准第三版（CCMD-3 , 2001）主要原则是历经多年来的临床实践，在保留具有我国特色、特点的精神疾病分类方法的同时，结合国际发展潮流，将分类系统向国际疾病分类法逐渐接轨,精神疾病的分类(3),国际疾病分类第10版ICD-10，1992,第5章（F00-F99）为“精神与行为障碍”。其分类如下： F00- F09 器质性（包括症状性）精神障碍 F10- F19 使用精神活性物质所致的精神及行为障碍 F20- F29 精神分裂症、分裂型及妄想性障碍 F30- F39 心境（情感性）障碍 F40- F49 神经症性、应激性及躯体形式障碍 F50- F59 伴有生理障碍及躯体因素的行为综合症 F60- F69 成人的人格与行为障碍 F70- F79 精神发育迟滞 F80- F89 心理发育障碍 F90- F98 通常发生于儿童及少年期的行为及精神障碍 F99 待分类的精神障碍,美国疾病诊断与统计手册第4版 DSM-IV，1994,对每一诊断都定出了明确的诊断标准还提出了以临床轴为主的多轴诊断概念是目前具有国际影响的诊断分类系统将精神障碍分为十几大类，然后在每大类下又分若干小类,美国疾病诊断与统计手册第4版 DSM-IV，1994,主要的大类包括： 1. 通常在儿童和少年期首次诊断的障碍 2. 谵妄、痴呆、遗忘及其他认知障碍 3. 由躯体情况引起；并未在他处提及的精神障碍 4. 与物质有关的障碍 5. 精神分裂症及其他精神病性障碍 6. 心境障碍 7. 焦虑障碍（包括应激障碍） 8. 躯体形式障碍 9. 扮演障碍 10. 解离障碍 11. 性及性身份障碍 12. 进食障碍,美国疾病诊断与统计手册第4版 DSM-IV，1994,13. 睡眠障碍 14. 未在他处分类的冲动控制障碍 15. 适应障碍 16. 人格障碍 17. 可能成为临床注意焦点的其他情况 影响医学情况的心理因素 药物引起的运动障碍 药物引起的其他障碍 亲友关系问题 与虐待或忽视有关的问题 可能成为临床注意焦点的补充情况 18. 补充编码 19. 多轴系统,DSM的多轴诊断系统,轴 1 临床障碍（精神发育迟滞除外）、可能成为临床 注意焦点的其他情况轴 2 人格障碍、精神发育迟缓轴 3 一般医学情况（指精神科以外的各科疾病）轴 4 心理社会问题及环境问题 基本支持系统问题；与社会环境有关的问题； 教育问题；职业问题；住房问题；经济问题； 求医问题；与司法单位有关的问题；其他问题轴 5 功能的全面评定,中国精神疾病分类与诊断标准CCMD-3，2001,0 脑器质性精神障碍1 精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍2 精神分裂症及其他精神病性障碍3 心境障碍（情感性精神障碍）4 癔症、应激相关障碍、神经症5 心理因素相关生理障碍6 人格障碍、习惯与冲动控制障碍、性行为障碍7 精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍8 儿童少年期的多动障碍、品行障碍、情绪障碍9 其他精神障碍和心理卫生情况,病因学,脑与精神活动,脑结构与精神活动脑神经化学与精神活动脑可塑性与精神活动,脑与精神活动,脑结构与精神活动大脑结构的复杂性：神经细胞数目繁多、种类繁多神经细胞间、细胞内信号传导的复杂性,脑与精神活动,脑神经化学与精神活动脑神经递质与受体与精神活动有关的神经递质及受体： 谷氨酸、GABA、甘氨酸、NE、DA、 5-HT、H1、Ach、腺苷、内源性阿片肽、 P物质、下丘脑释放因子、CRH,脑与精神活动,脑可塑性与精神活动神经系统的可塑性变化 学习记忆功能、行为表现及精神活动 神经元突触、神经环路的微细结构与 功能的变化，包括神经化学物质(递质、 受体等)、神经电生理活动以及突触形 态亚微结构等方面的变化,精神疾病病因,、病因概念正从单因向综合病因转变、病因可大致分为遗传素质因素和外界环境 因素两大类、大部分疾病都由这两类因素共同作用引起,生物学因素,遗传因素 许多精神疾病存在遗传倾向理化、生物因素 感染、中毒、外伤、癌瘤、缺氧、代谢障碍、内分泌疾病、营养缺乏、血管与变性疾病、高温中暑、射线损伤,心理、社会因素,应激性生活事件、情绪状态、人格特征、性别、父母的养育方式、社会阶层、社会经济状况、种族、文化宗教背景、人际关系等均构成影响疾病的心理、社会因素。心理、社会因素既可以作为原因因素在精神障碍的发病中起重要作用，如反应性精神障碍、创伤后应激障碍、适应障碍等；也可以作为相关因素影响精神障碍的发生、发展，如神经症、心理生理障碍，甚至是精神分裂症等；还可以在躯体疾病的发生、发展中起重要作用，如心身疾病。,应激与精神障碍,应激(stress) 任何个体都不可避免地会遇到各种各样的生活事件(life events)，这些生活事件常常是导致个体产生应激反应的应激源。恋爱婚姻与家庭内部问题，学校与工作场所中的人际关系问题常是应激源的主要来源；社会生活中的一些共同问题，如战争、洪水、地震、交通事故、种族歧视等个人的某种特殊遭遇，如身体的先天或后天缺陷，某些遗传病、精神病、难治性疾病，被虐待、遗弃、强暴等则是应激源的另一重要来源。,与急性应激有关的精神障碍(1),急性应激反应前者是在强烈精神刺激后数分钟至数小时起病，持续时间相对较短(少于1个月)，表现为精神运动性兴奋或抑制；,与急性应激有关的精神障碍(2),创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorders，延迟性应激反应障碍)主要表现为焦虑、恐惧、事后反复回忆与梦中重新体验到精神创伤的情景等,与应激有关的精神障碍(3),慢性应激反应可能与人格特征关系更大，临床上可见适应障碍等社会、心理刺激也常常作为许多精神障碍的诱因出现内部需要得不到满足，动机行为在实行过程中受挫，也会产生应激反应；长时间的应激则会导致神经症、心身疾病等的产生,人格特征与精神障碍,人格可以定义为个体在日常生活中所表现出的总的情绪和行为特征，此特征相对稳定并可预测性格是在气质(一个人出生时固有的、独特的、稳定的心理特性)的基础上，在个体活动与社会环境相互作用下形成的,一个具有开朗、乐观性格的人外向，追求刺激与挑战，在心理应激过程中对挫折表现出较强的耐受性+与此相反，一个比较拘谨、抑郁性格的人内向、懦弱、回避刺激，在困难面前显得无能为力，容易悲观丧气，对心理应激的耐受能力较差，易患神经症、心身疾病、酒精与药物滥用等。,人格特征与精神障碍,人格特征与精神障碍,人格障碍 : 有些人的性格自幼就明显偏离正常、适应不良，达到了害人害己的程度有些人格障碍与精神障碍关系十分密切如具有表演型性格的人容易罹患癌症具有强迫性格的人容易罹患强迫症分裂样人格障碍者则患精神分裂症的可能性较大,流行病学,精神分裂症,发病率世界卫生组织的估计，精神分裂症的年发病率为0.22中国上海的10年调查平均为0.16，范围为0.100.24 综合资料示，男女发病率无明显区别但男性1524岁为发病高峰年龄，显著高于女性而女性2529岁为发病高峰，明显高于男性；在40岁以后女性还有发病小高峰,患病率,世界卫生组织估计的终身患病机率为0.38 % 0.84%美国的ECA研究，包括分裂样精神病的精神分裂症月患病率为0.7%，终身患病机率为1.3%1980年以后，各国报道的患病率研究结果，也颇为接近我国7地区的调查结果，1985年报告患病率为0.57%，1993年报告为0.66%，反映了在这13年中，精神分裂症的存活年限延长了16%,抑郁症,国外动态 所报道的患病率和发病率数字相差甚远。美国NIMH-ECA调查（1984）发现抑郁症终生患病率4.9%；心境恶劣3.3%（Regier,1988）。至1994年，终生患病率为17.1%，心境恶劣为6%，其中男性为12.7%，女性为21.3%（Kessle, 1998）患病率较十年前有显著提高。WHO/15城市合作研究（1993），调查综合医院就诊者中的心理障碍，发现患抑郁症和恶劣心境者达12.5%。10国家/地区（包括美国、加拿大、黎巴嫩、南朝鲜、中国台湾等）对38,000例社区人群调查，发现各国终生患病率相差悬殊，中国台湾仅为1.5%，而黎巴嫩高达19.0%；年发病率在中国台湾为0.8%，美国新泽西则为5.8%（Myra,1996）。,2国内动态,1980年以前我国抑郁症诊断概念偏严，诊断率过低。WHO（1993）的多中心合作研究中，上海的调查表明，在综合医院内科门诊的抑郁症患病率为4.0%，心境恶劣为0.6%。上海的另一项调查发现内科住院患者中伴发抑郁占17.4%，心肌梗死后患者伴发抑郁为33%88%。台湾、香港等地华人的抑郁症患病率也较低，台湾人群中抑郁症终生患病率为1.5%（Myra, 1996），远低于亚洲其它地区（南朝鲜2倍于台湾地区）。中国台湾老年抑郁症患病率为3.86%，农村的抑郁症发病危险率为5.07%，高于城市的2.61%（Chen, 1999）。,双相情感性障碍,国外动态 发达国家的双相情感性障碍终生患病率在1980年以前为3.0%3.4%，至上世纪末上升为5.7%7.8%(Regier,1998；Angst,1999)。其中，双相I型1%，I型II型为3%，I型II型环型4%（Goodwin等，1990）。男女患病率相仿，发病高峰年龄1519岁。国内动态 12地区流调患病率0.042% (1982), 7地区流调整个心境障碍终身患病率0.083%(1993)； 中国台湾0.7%1.6%（19821987）； 香港特区1.5%1.6%。,疾病负担（burden of disease）,精神障碍占整个疾病负担的15以上，超过各种癌症的疾病负担根据 WHO的统计，非传染性疾病占全球疾病负担的比重日益增加精神障碍占全球疾病总负担的10.5(中低收入国家)和23.5(高收入国家),主要精神障碍所致全球疾病负担的排位 全球 高收入 中低收入 单相重症抑郁症 4 2 4 酒依赖 17 4 20 双相心境障碍 18 14 19 精神分裂症及相关障碍 22 12 24 强迫症 28 18 27 痴呆症 33 9 41 药物依赖 41 17 45 惊恐障碍 44 29 48引自The Health Report 1999;Making a Difference, WHO,Geneva,疾病负担（burden of disease）,疾病负担（burden of disease）,根据WHO和世界银行、哈佛大学对全球疾病负担的调查，采用残疾调整生存年(Disability Adjusted Life Year，DALY)这一新指标，来衡量某种疾病造成的负担指出神经精神疾病在DALY中所占的比例近20年来有明显上升。1990年为10.5，1998年为11.5，推算2020年上升为14.5在精神疾病中，主要是抑郁症、酒药瘾和精神分裂症等,今后的任务,目前存在的主要问题,精神卫生工作领导管理和协调机制不健全精神疾病的“三级预防”观念尚未确立，精神卫生知识尚未普及保障措施不足地区间不平衡，总体精神卫生服务水平较低精神卫生相关法律缺乏，支持性政策不完善缺乏全国精神卫生服务体系，专业队伍薄弱基础信息收集和科学研究薄弱,中国精神卫生工作2001-2010年规划起草背景,1999年中国/世界卫生组织精神卫生高层研讨会宣言“精神障碍已经成为全球性的重大公共卫生问题和较为突出的社会问题。” “动员全社会，努力为精神障碍患者重返社会创造适宜的环境。”江泽民总书记致WHO总干事布伦特兰博士的信2001年3月8日精神卫生年2002年4月7日世界卫生日主题：消除偏见，勇于关爱第三次全国精神卫生工作会议2001年讨论关于加强精神卫生工作的若干意见中国精神卫生工作2001-2010年规划,工作原则,五十年代：积极防治就地管理重点收容开放治疗,预防为主防治结合重点干预广泛覆盖依法管理,规划总目标,（一）基本建立工作体制和协调机制政府领导、多部门合作和社会团体参与（二）加快法律进程，建立保障体系精神卫生相关法律、法规和政策与国民经济和发展水平相适应（三）加强宣传教育，提高认识,规划总目标,（四）加强干预，遏制负担上升重点人群，重点精神疾病（五）服务体系和服务能力，专业队伍建设建立健全精神卫生服务体系完善现有精神卫生工作机构功能提高专业人员素质和服务能力,具体目标（1）提高知晓率,加强宣传和健康教育，提高群众精神卫生知识水平到2005年，普通人群心理健康知识和精神疾病预防知识知晓率达到30；到2010年，达到50,具体目标（2）提高治疗率,重点人群儿童、青少年老年孕产妇受灾人群,重点疾病精神分裂症抑郁症老年性痴呆社区康复覆盖面到2005年，4亿到2010年，8亿,具体指标,到2005年，在校学生心理保健知识知晓率达到40；到2010年，达到60。到2005年，妇幼保健机构医护人员的孕产妇常见心理行为问题识别率达到30；到2010年，达到50。2005年，老年人及其家庭成员和看护者的老年性痴呆、抑郁等精神疾病的常见症状和预防知识知晓率达到30；到2010年，达到50。,具体指标,到2005年，重大灾害后干预试点地区受灾人群获得心理救助服务的比例达20%；到2010年，重大灾害后受灾人群中50%获得心理救助服务。精神分裂症治疗率，到2005年，达50%；到2010年，达6