非计划再次手术管理制度及流程

计划外再次手术的管理体系和流程1.计划外再次手术是指患者在同一住院期间由于各种原因需要进行的计划外再次手术。病因分为医源性因素，即因手术或特殊诊断和治疗引起的严重并发症必须再次手术。以及非医源性因素，即由于患者病情的发展或严重的术后并发症，需要再次手术。2.非计划再次手术是手术部质量管理的重点。手术部必须加强医疗安全制度的实施，重点是术前讨论、手术指征、风险评估、术前检查、手术规范、术后观察、并发症的预防和治疗，落实医患沟通制度，强化医生的责任，防止计划外再次手术风险的发生。三、医务部负责全过程的监控和管理，手术部、手术室和病案室共同参与我院质量管理体系的报告、监督、反馈和改进的建设。1、各临床外科必须严格执行围手术期管理制度和手术分级管理规定，加强各环节的围手术期管理。(1)在术前环节：进行术前讨论，诊断和手术指征是否明确，手术方式选择是否合理，风险评估，填写手术风险评估表(手术切口清洁度、麻醉分级评估、手术持续时间等)。)、手术计划、患者的术前准备，以及根据患者情况处理手术中意外情况的计划；与患者沟通并签署手术知情同意书、输血知情同意书、委托书等。手术前麻醉师与病人沟通并签署麻醉知情同意书。手术安全核对表(麻醉手术前，切开皮肤并离开手术室)完成。为患者制定术后治疗计划和护理计划，并记录在病历中。(2)手术过程中，检查患者身份、手术部位等。根据手术安全核对表并签名；操作规范、输血规范、果断合理的事故处理措施、事故处理和操作过程中操作方式变更的通知等。仪器敷料检查正确。(3) :术后观察应及时严格，早期预防，早期发现，及时妥善处理并发症；麻醉师查房等。实施并记录术后医疗保健计划。手术和麻醉记录应以标准方式书写。操作记录应在24小时内完成，记录人必须是操作者或第一助手(操作者应在批准书上签字)。2.所有因各种原因导致的计划外再次手术都应进行登记和报告。床位医师按要求填写非计划再次手术申报表(见附件2)一式两份，经科室主任签字确认后，于再次手术前24小时向医务科报告，由一个科室存档。急诊再次手术可先通过电话报告，然后在手术后填写申请表，并在手术后24小时内报告医务部。所有项目都需要完成。对于计划外再次手术的病例，保证由部门主管(如有必要，可邀请专家)执行手术，并且外科医生将首次提供协助。3.再次手术后，科室应在5个工作日内，对疾病评估、手术方式选择、围手术期管理、并发症处理、感染控制等进行客观细致的分析和讨论，总结经验，吸取教训，提出纠正措施，认真整改，提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。总住院医师填写非计划再次手术总结报告表(见附件3)一式两份。科室主任签字确认后，一份报告给医务科，另一份由科室存档。住院总医师应在科室记录计划外再次手术特殊管理登记表(附件4)。4、手术室负责配合临床科室开展双通道报告。在操作前一天发送操作通知后，搜索常规操作以确定是否四、医务部负责监督整个实施过程，确保制度的实施；收集整理临床科室和手术室上报的再次手术病例；必要时，组织相关专家进行调查评估，将存在的问题以意见的形式反馈给部门，督促部门认真查找原因，并不断改进。每季度根据病案室的总结报告，检查各手术科室和手术室的报告。发现部门未按规定报告的，要认真调查原因和责任人，记录部门未按规定报告的情况。如果发现手术室未按要求报告，也应做好记录。根据有关规定，对质量控制指标和监管内容进行全面总结评价。五、科室至少每季度开展一次“计划外再次手术”的讨论和分析，讨论结果向医务科报告；医务部将每季度对“计划外再次手术”进行讨论和分析，找出原因，总结经验，吸取教训，提出整改措施，并将整改要求反馈给相关部门负责人进行认真整改。六、加强三项基础和三项严格培训，按照医院操作管理制度做好术前准备和术后观察，增强责任心，尽可能减少计划外再次手术。七、外科应及时做好患者及其家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而产生的纠纷。八、医院将“计划外再次手术”的管理和控制作为外科质量评价的重要指标，医务部将每季度组织监督检查，监督检查结果将直接从临床科室专业建设评价总分中扣除。具体评分标准如下：1.术前科室未讨论“计划外再次手术”，每例扣2分。2、“计划外再次手术”未在手术前报医务部审批，每例扣2分。3、计划外再次手术后一周内讨论、分析、整改，每缺一项，扣1分。4.医源性非计划再次手术每例扣5分。九、“计划外再次手术”作为外科医生资格评定和再授权的重要依据。一年内发生医源性“非计划性再手术”2例以上，手术权限降低1级。十、计划外再次手术报告属于无责任报告，不得漏报。部门未按规定上报的，每发生一起失踪案件，扣部门奖金200元，扣部门奖金100元。相应科室、病房工作人员再次因手术失误或失误造成的，责令科室限期整改，并提交整改报告，医务科负责监督；再次手术引起的医疗纠纷和医疗事故将按照有关规定严肃处理。11.附件：1。报告计划外再次手术的管理流程2.计划外再次手术申请表3、计划外再次手术总结报告表4、计划外再次手术专项管理登记表“计划外再次手术”报告管理流程完善术前讨论、手术计划和治疗计划与家庭成员详细沟通并签署知情同意书。操作手术后5个工作日内科室讨论分析。填写非计划再次手术总结报告表，将意见归档并反馈给医务部。医疗质量安全管理委员会每季度进行评估和总结，并提出持续改进的建议。手术前24小时向医务部报告术前口头报告手术后24小时内向医务部提交书面报告计划外再次手术填写非计划再次手术申报表选择性手术急诊手术附件2:计划外再次手术