重症患者气道管理ppt课件

神经重症患者气道管理，神经内科2016年11月，1，1 .护理干预策略概述2 .气道评价3 .人工气道类型4 .人工气道管理5 .紧急情况处理，主要内容2 .呼吸系统：气道和肺大部分组成。 呼吸机是输送气体的管道，包括鼻、咽、喉、气管和各级支气管。 临床上将鼻、咽、喉称为上呼吸道、气管、主支气管及肺内各级支气管称为下呼吸道。 自然气道：自然气道为发音、湿润、防误咽、防咳、维持气管功能的人工气道：为确保气道畅通，在生理气道与空气及其他气道之间建立有效连接。 概要、3、护理干预策略、4、护理理疗法、雾化吸入、翻身背、体位引流、吸痰、5、方法：患者侧卧，将五指卷成杯状，自下而上，自外而内，双手交替敲打，单手敲打，或用肺叶敲打3分钟，敲打力为患者胸壁厚度120-180次注意事项：摄痰禁忌症：肺栓塞、急性炎症过程、肺结核、咯血、癌症、手术后、大血管手术后、头部外伤急性期、颅压上升或拔肌时，拍胸部骨折痰应避免在吃饭前1小时进行，吃饭后应进行此活动，翻身-重要、方便、有效的护理措施，6、目的：湿气道注意事项：1.体位：采取坐位、半坐位或侧卧位，尽量避免仰卧位，在需要仰卧位时，应抬起床头30次进行治疗时，患者应慢慢深吸气，屏住末梢，使雾吸得更深。 雾的量必须适度。 如果湿润化过度，痰液增加，严重患者意识不清或咳嗽反射减弱的情况下，痰不能立即流出，病情恶化或死亡的情况较多3 .如果过度使用生理盐水雾化吸入，过量的钠吸收会诱发心力衰竭或恶化。 促进雾化吸入-常用排痰方式为7，支气管扩张剂：抗胆碱药物主要用于消除支气管痉挛，常用药物为异丙基溴，2受体激动子丁醇。 其主要用途为重症支气管哮喘发作和COPD有明显支气管痉挛的患者。 器质性心脏病、高血压、甲状腺功能亢进的患者应慎重使用此类药物。 糖皮质激素：具有局部高效、全身安全的特点，常用药物为布地奈德、地塞米松黏液溶剂-糜蛋白酶。 盐酸氨苄青霉素可以合成呼吸道上皮浆和调节黏液分泌的肺泡型上皮细胞，刺激肺泡表面活性物质的分泌，维持肺泡稳定，增加呼吸道上皮纤毛的摇摆，使痰液易于吐出抗生素：雾化吸入抗生素对呼吸道感染有一定的治疗作用。 硫酸丁胺醇和头孢他啶的pH值适合吸入给药。 联合用药可以提高效果，缩短时间。 比如抗胆碱激动剂和2受体激动剂扩张支气管的作用更强，效果更快，作用持续。 一般可以配合异丙基溴、沙丁胺醇、氨基溴、托溴霉素。 布地奈德可与妥拉明、沙丁胺醇、色氨酸钠、异丙基溴化物配伍使用，但不推荐异丙基溴化物与色氨酸钠配伍使用。 这是因为两者混合后，生成油质、非晶质类似的配合物并沉淀。 柔红霉素不能与布地奈德和色氨酸钠配伍。 雾化吸入-常用药物种类和作用，8、体位引流是对分泌物的重力引流，常配合胸部手术治疗如拍背、震颤等，取得明显临床效果。 治疗者参照x线胸片追踪肺内分泌物的追踪方法，通过血气分析监测肺内分泌物的清除效果，为氧结合提供客观数据：主要促进脓痰排出，提高病肺高位，引流支气管的开口向下，痰液在重力作用下顺位引流气管注意事项：引流应在饭前进行，一般早晚进行，饭后易呕吐。劝说患者配合引流治疗，引流时劝患者适当咳嗽。 引流过程中注意观察患者，出现咯血、紫绀、头晕、发汗、疲劳等情况时，有上述症状应随时停止体位引流。 引流体位不是立体型，应采用患者可接受、易排痰的体位，准确判断体位引流，9，吸痰时机：必要时吸痰注意事项：吸压负压为成人40.053.3kpa(300-400mmHg )的儿童40kpa， 吸痰时间15s，深度插入口腔14-16cm，经鼻22-25cm，通过气管导管观察吸痰前后高浓度吸氧并发症：气道粘膜损伤、低氧血症、感染、肺不张、心律失常、吸痰护理、10、11、人工气道是什么？ 12、预防和解除呼吸器闭塞，确保呼吸器畅通。 神志不清，尤其对昏迷患者，可防止呕吐物和口鼻腔分泌物误吸。 便于呼吸道分泌物的吸除。 为机器的通风提供封闭的通道。 建立人工呼吸道的主要目的是13，1 .上呼吸道阻塞2 .保护呼吸道防止误咽3 .作为除去呼吸道内积蓄的分泌物和痰液的通道4 .消除呼吸功能不全或不全需要机械通气5 .意识障碍和神经功能障碍6 .手术麻醉、人工呼吸道确立的适应症、 14 1.位置不正确2 .气道出血、痰/血块3 .湿润化问题、局部黏膜坏死4 .气管食管痿5 .套囊渗漏、意外拔管6 .口腔溃疡7 .鼻窦炎8 .院内交叉感染、呼吸道相关肺炎9 .其他(语言交流与自尊)，在气道应用过程中存在各种问题，管理人工气道的重要性，15、 1 .概况2 .气道评价3 .人工气道的类型4 .人工气道的管理5 .紧急情况的处理，主要内容16，1 .立即建立人工气道2 .紧急建立人工气道：呼吸功能不全等3 .建立比较紧迫的人工气道：意识障碍和痰液引流不良。 呼吸道评估、呼吸道评估对于重症患者来说是非常必要的！ 什么？ 什么？ 17，1 .疾病诊断(呼吸衰竭的病因很重要)2.呼吸状况(频率、咽头反射等)3.呼吸道保护能力4 .呼吸道阻塞度5 .皮肤粘膜损伤6 .意识状态、呼吸道评价内容18，1 .概要2 .呼吸道评价3 .人工呼吸道的类型4 .人工呼吸道的管理5 .紧急状况的处理、主要内容19、呼吸道类型、呼吸道开放、 人工呼吸道的建立根据患者的不同，适当的类型为20，人工呼吸道分类，人工呼吸道是为确保呼吸道而在生理呼吸道与其他呼吸道之间建立的连接，分为上人工呼吸道和下人工呼吸道。 上人工气道包括口咽道和鼻咽道在内的下人工气道包括气管插管和气管切开。21、人工气道分类，口咽通气道鼻咽通气道喉罩双腔通气管内导管经气管插管鼻气管插管气管切开环甲膜穿刺，22、口咽通气管，易于插入，易于使用，易于迅速引起舌头和咽软组织松弛引起呼吸道阻塞刺激性咽后壁恶心、呕吐，具有吸入性风险， 易引起喉痉挛，舌头和牙齿损伤放置不良可能恶化23、鼻咽通气管有利于口腔护理，无恶心和呕吐的患者耐性好，损伤舌牙鼻粘膜溃疡坏死导管的易滑食道，导致胃膨胀气体和通气不足血凝机制障碍和脑脊液鼻漏者使鼻咽腔感染无效，鼻中隔畸形无效， 24、喉罩通气适应证： 20世纪英国首先应用无反流误吸风险的手术麻醉紧急气道处理和心肺脑复苏， 喉罩为喉罩通禁忌症：反流误吸风险者口太小： 222222222卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡653易移位，易脱出患者受不了，牙垫对患者不适口腔护理困难对吞咽功能口吃气囊充气阻断发声，影响交流27 )，气管插管、气管插管适应证：气道阻塞时确保气道畅通，去除气管内分泌物呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者进行机械通气呼吸心脏突然停止心肺复苏，气管内麻醉和气管内给药条件特殊部位手术确保气道畅通28、气管插管、导管位置判断：直视下进入声门的胸导管口人工换气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺时吸入清晰的肺泡呼吸音时管壁明亮，呼气时自发呼吸“白雾”时，呼吸囊经呼吸运动ETCO2确诊，29、 经鼻气管插管固定容易，比较安全的患者口腔护理容易，患者咬住气管插管的危险操作复杂，难以迅速插入导管，需要使用钳子将导管气管夹到破裂为止更换导管，30，固定容易，安全可靠， 长期适合需要人工呼吸道患者的口腔护理患者易于食用导管，流明大，易吸痰解剖，死腔相对减少，呼吸道阻力小，易于引流鼻咽分泌物，气管切开，31，操作复杂，创伤大的局部伤口经特殊护理治愈后， 颈部残留瘢痕并发症的皮下气肿纵隔气肿气胸切开感染、气管切开、短期无法撤出人工气道的患者应尽早选择或更换气管切开！ 什么？ 32、紧急插管困难喉盖浮肿颈椎损伤致呼吸道残疾人咽部骨折、环甲膜穿刺、33、1 .概要2 .气道评价3 .人工气道类型4 .人工气道管理5 .紧急处理，主要内容34、人工气道管理、管理目的：使患者气道畅通，进行有效引流和机械通气治疗，保证肺氧结合， 为防止肺部感染，建议35气囊压力监测持续声门吸气道湿化雾化吸气管道更换痰排痰方法膨肺吸痰、人工气管管理36、气道管理气囊压力、气囊压力：25-30mmHg应用压力计测量气囊压力，气囊应定期放弃37、以往认为，气囊在正常时刻释放空气，以防止气囊压迫对气管粘膜造成损伤。 目前认为气囊不需要排气，原因主要基于以下几点： 1、气囊排气后1小时内气囊压迫区黏膜毛细血管难以恢复，排气后10分钟内无法恢复局部血流2 .声门与气囊之间的间隙积存大量分泌物， 误咽的可能性增加了3，现在使用的插管，套管是高容量低压气囊，对气管粘膜的损伤小4 .气囊的空气泄漏，肺泡通气不足，引起循环变动。 因此，重症患者无法承受气囊的排气。气道管理气囊压力，38，长期进行机械通气患者持续声门下吸引能减少呼吸机相关肺炎的发生，建立人工气道的患者应继续声门下吸引。 声门下吸引，39、呼吸机管路无需频繁更换，受污染应及时更换。 呼吸道湿化包括主动湿化和被动湿化：主动湿化是指在呼吸道内使用加热加湿器对呼吸气体进行加热加湿；被动湿化：使用人工鼻子(热湿交换器型)吸收患者呼气的热量和水分，对吸入气体进行加热加湿。 近端气道温度要求为37，相对湿度要求为100%。 机械通风应实施气道湿化。 呼吸道湿化、41、呼吸道湿化的重要性、呼吸道湿化不足均可引起：呼吸道纤毛、黏液腺假层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化基膜破坏呼吸道、支气管黏膜膜和细胞质变性、42、有创通气患者应进行呼吸道湿化，提高无创通气患者舒适性的积极湿化建议湿度水平为33-44H2O/L 非侵入性通气患者被动湿润化、气道湿润化、美国呼吸治疗协会临床实践指南(2012 )、43、间歇性气管内点滴法雾化吸入：以气流或超声波为动力，使湿润化与气流碰撞并漂浮在气道中进行清洗的间歇性湿润化法、44、持续性气管内点滴法：输液管法、微泵注射法、 输液泵法、密闭式吸痰管湿化电恒温湿化法：呼吸器上的电恒温蒸汽发生器将吸入温度维持在32-37。 热与温度交换器：由人工鼻、吸水材料和亲水性化合物组成，氯化锂具有化学水与蓄热结合的作用。 持续湿润法，45，室内放入大量热水自然蒸发，使湿气充满整个病房。 采用拖地、洒水等方式经常润湿地面，维持室内温度22、相对湿度60%。 加湿器。 空气湿润，46，无菌注射用水：低渗透，保持呼吸道黏膜纤毛功能，主要用于痰液极度黏稠、严重脱水、高热患者。 NS :等渗透，维持纤毛功能，常用。 但蒸发后出现高盐环境，局部刺激和脱水严重，故未作常规点滴药物。 0.45%氯化钠：低渗透、脱水后接近等渗透、局部刺激性小，现常用。 1.25%碳酸氢钠：具有皂化功能，局部弱碱性，可软化痰痂，痰液变薄，湿润效果可靠。 湿润液选择，47，气道湿润化湿润化标准，湿润化满足：分泌物稀薄，可顺利通过呼吸管，导管内无痰痂患者安静，呼吸通畅湿润不足：分泌物粘稠(有痰痂或粘液)，呼吸困难， 听诊紫绀恶化的气道内干鸣音过湿：分泌物过稀，咳嗽频繁，需要不断吸入的听诊气管内痰鸣音多的患者烦躁，紫绀加重。 48、吸痰压力：吸痰负压400-500mmHg，(小儿200-300mmHg )不要损伤气道黏膜。 吸痰时间：一次吸痰时间15s吸痰顺序：气管鼻咽腔吸痰手法：负压吸痰管负压吸痰轻微外出， 注意吸痰：无菌操作防止缺氧吸痰管选择气道湿化吸痰负压，49、有效吸痰法(背吸痰)振动吸痰器体位引流药：氨溴索、溴自新、 吸痰、吸痰、吸痰、吸痰、吸肺吸痰(肺复张)注意：肺大泡、肺气肿、气胸、颅内压患者应慎重使用，吸痰、吸痰51、1 .概要2 .气道评估3 .人工气道类型4 .人工气道管理5 .紧急情况处理、主要内容52、机械因素呼吸器故障呼吸器参数不符合患者主要疾病和病理状况，呼吸频率增加久未吸痰或每吸痰不够，痰液堵塞气道不