抗心律失常药-2014况改

抗心律失常药 （Antiarrhythmic drugs）,概述定义：心动节律和/或频率异常。分类：缓慢型、快速型。正常心肌电生理,心肌细胞膜电位：静息电位(RP)：极化，膜内较膜外负90mv动作电位(AP)：先除极后复极 0相：除极，Na+快速内流（或钙离子内流） 1相：快速复极初期，K+短暂外流 2相：平台期，缓慢复极，Ca2+及Na+（少量）内流、 K+外流 3相：快速复极末期，K+外流 4相：非自律细胞中膜电位维持在静息水平，自律细 胞则为自发性舒张期除极，是特殊Ca+ (Na+) 内流所致，其通道在-50mV开始开放，它除极 达到阈电位就重新激发动作电位。,0相至3相的时程合称动作电位时程（ action potential duration, APD)主要受K+外流速度的影响有效不应期（effective refractory period,ERP）从开始除极至膜电位恢复到 60至-50mv的时间，细胞对刺激不产生可扩布的动作电位EPR，心肌不起反应的时间，产生快速型心律失常的机会,APD,ERP,阈电位,传导性与膜反应性： 膜反应性是指膜电位水平与其所激发的0相上升最大速率之间的关系。一般膜电位大，0相上升快，振幅大，传导速度就快；反之，则传导减慢。 快反应自律细胞0相除极为Na+内流，而慢反应自律细胞Ca+内流。自律性: 自律细胞在4期自动除极。 快反应自律细胞由起搏电流（If）决定；慢反应自律细胞（如窦房结） 由钾外流进行性、If进行性、 Ca+内流。兴奋性 心肌细胞受刺激后产生动作电位的能力包括静息电位去极化到阈电位水平有关离子通道激活,心律失常发生机制冲动形成障碍和/或冲动传导障碍（一）冲动形成障碍1.自律性增高：自律细胞4相自发除极速率加快或最大舒张电位减小都会使冲动形成增多，引起快速型心律失常。 2. 异常自律性：非自律细胞膜电位减小到-60mV或更小时，引起4相自发除极而发放冲动，即异常自律性。,（三）冲动传导障碍单纯性传导障碍：传导减慢、传导阻滞、单向传导阻滞（与ERP长短不一或传导递减有关）折返激动（reentry)：指冲动经传导通道折回原处而反复运行的现象。一个冲动就会反复多次激活心肌，引起快速型心律失常,抗心律失常药的基本作用机制和分类【抗心律失常药基本机制】 直接或间接影响离子通道而发挥作用。降低自律性：降低4相斜率，增加阈电位和膜电位的差值，提高动作电位发生阈值（钠或钙通道阻滞），延长APD(钾通道阻滞)等。减少后除极：钠或钙通道阻滞（迟），缩短APD(早)。消除折返：减慢or改善传导性（钙、钠通道阻滞剂，-blocker；苯妥英钠）；延长ERP（钠、钾、钙通道阻滞）。,【抗心律失常药分类】1. I类 Na+通道阻滞剂Ia：适度阻滞Na+通道，奎尼丁、普鲁卡因胺等Ib：轻度阻滞Na+通道，利多卡因、苯妥英钠Ic：重度阻滞Na+通道，普鲁帕酮、氟尼卡2. II类 (受体拮抗剂):抑制交感神经过度兴奋所致的心律失常。3. III类（延长动作电位的药物):多为钾通道阻滞。4. IV类（主要抑制钙通道):L-型钙通道抑制剂。5. 其他类：腺苷,第二节 常用药物,奎尼丁（quinidine） 奎宁的右旋体【药理作用】 Ia适度阻Na内流：降低自律性，传导性和延长ERP。阻K外流：延长APD。阻Ca内流：负性肌力作用。M-R和-R阻断作用：阿托品样作用（AV传导加速）和BP下降。,【临床应用】 广谱。用于房颤、房扑、室性、室上性快速性心律失常以及早搏。但主要用于房颤和房扑电转律后的预防复发。【不良反应】多，严重。胃肠反应（30-50%）：致心律失常作用。心脏毒性（Q-T间期延长，QRS加宽，尖端扭转型室速、传导阻滞，奎尼丁晕厥，等）。金鸡纳反应：胃肠道反应+CNS症状(头痛、头晕、耳鸣、视听力障碍、晕厥、谵妄等)。阿托品样作用和BP下降。,普鲁卡因胺（procainamide） Ia【特点】作用机制同奎尼丁，但无明显M-R和-R阻断作用广谱，房性弱于奎尼丁，室性强于奎尼丁。主要用于室速的危重病例，室上性不首选。不良反应：口服-胃肠反应，iv-Bp。过敏反应、粒细胞；红斑狼疮样综合征（长期用药易发生，发热、蝶形红斑，关节痛、血沉快、抗核抗体阳性）。,利多卡因（lidocaine）Ib为局部麻醉药。作用 轻度阻Na内流（0相、4相），促K+外流降低自律性；减慢缺血区传导，防止折返发生；胞外低K+或部分除极时加快传导，改善单向阻滞中止折返；促K+外流，增大最大舒张电位，心室致颤阈值缩短APD和ERP，相对延长ERP；对除极化型心律失常作用强（缺血，强心苷中毒）用途：窄普。静脉给药用于各种原因室性心律失常。不良反应：主要有神经系统症状（嗜睡、眩晕 等），多在静注时发生。大剂量可致心率减慢、房室传导阻滞。,苯妥英（钠）（phenytoin） Ib1.作用与利多卡因类似。2.但还能与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，主要用于强心苷中毒所致的室性心律失常普罗帕酮（propafenone）Ic类 .1.明显阻Na+内流；化学结构似普萘洛尔，具弱的-R阻断作用、阻Ca内流。2.抗心律失常谱与奎尼丁相似。主要用于室上性和室性早博或心动过速、预激综合征。3.主要不良反应为促心律失常(Q-T间期延长、传导阻滞）。,-R阻断剂：普萘洛尔，atenolol，esmolol。阻断1受体、阻滞Na+通道降低窦房结、心房传导纤维及浦肯野纤维自律性； 高浓度明显减慢传导速度；延长浦肯野纤维和房室结ERP。 用于控制房颤、房扑和阵发性室上速的心室率对儿茶酚胺所致的室上性心律失常效好。运动或情绪激动引起的室性心律失常减少心肌梗死后和肥厚性心脏病所致心律失常,延长APD药物：胺碘酮（amiodarone）1.为钾通道、弱的钠、钙通道阻滞剂，和非竞争性 -和-R阻断剂。主要延长APD。2.广谱。主要用于各种严重的反复发作的室上性心 律失常，尤预激综合征，也可用于室性心律失常。3.不良反应多。包括 心脏：QRS波加宽，Q-T间期延长，窦缓，A-V传导阻滞 肺：间质性肺炎和肺纤维化；0.5-1.5%, 预后严重 甲状腺功能紊乱； 肝损害；皮肤光过敏； 神经系统：麻痹，震颤和头痛; 角膜褐色微粒沉着。索他洛尔（sotolol）,钙通道阻滞剂：维拉帕米（verapamil）钙通道阻滞作用。降低自律性、减少后除极、减慢A-V传导、延长ERP-窦房结、房室结主要用于室上性和房室结折返性心律失常。 阵发性室上性心动过速首选。对急性心肌梗死、心肌缺血、洋地黄中毒等所致的室性早搏有效。病窦、严重心功能不全、-度房室阻滞禁用,腺苷（adenosine）,与腺苷受体结合，激活心房、窦房结和房室结的乙酰胆碱敏感性钾通道，钾外流增多，钙内流减少。结果：自律性降低，缩短APD，延长房室结ERP。用于急性折返性室上性心律失常。极易被组织细胞代谢，半衰期极短（10秒），宜快速静脉注射给药。可致胸闷、呼吸困难和短暂心脏停搏；抑制钙内流，产生快速短暂控制性低血压。,抗心律失常药物应用,注意问题：致与治心律失常。用药原则：先单独用药，然后联合用药。以最小剂量取得满意的治疗效果。先考虑降低危险性，再考虑缓解症状。充分注意药物的不良反应、致心律失常的作用。选药问题：,thanks！,利多卡因对心室肌动作电位、ECG及ERP、APD影响的模式图为正常情况 为给利多卡因后情,快反应和慢反应电活动