骨质疏松椎体压缩性骨折 诊疗指南及技术操作规范

骨质疏松性椎体压缩骨折的诊断和治疗指南骨质疏松症是指以骨量减少、骨组织微结构破坏、骨脆性增加、骨强度降低和骨折风险增加为特征的全身性和代谢性骨系统疾病。当骨质疏松导致骨密度、骨质量和骨强度下降时，轻微外力即可导致骨折。当骨折积聚在脊柱时，称为骨质疏松性椎体压缩骨折(OVF)。脊柱是骨质疏松性骨折的常见部位。(附件：诊断和治疗程序和指南，PVP技术规范)一、OVF在床上休息钙补充剂处理诊断：骨质疏松症脊椎骨折的诊断影像检查(x光、CT、核磁共振)诊断和治疗过程接收患者：病史询问、体格检查(疼痛、脊柱畸形、骨折)实验室检查骨密度测试鉴别诊断：肿瘤、结核病和其他疾病脊柱骨折的治疗骨质疏松的治疗微创疗法(PKP)减压和椎弓根内固定生活方式的改变骨质疏松症的药物治疗二。OVF诊断和治疗指南(a)临床特征疼痛、脊柱畸形和脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现。然而，许多骨质疏松症患者在早期往往没有明显的自觉症状，而骨质疏松症的改变往往是在骨折发生和进行x光或骨密度检查后才发现的。1.疼痛：患者可能会出现腰酸背痛或全身酸痛。当负荷增加时，疼痛可能加剧，或者活动可能受到限制。在严重的情况下，翻身、坐起和行走可能会很困难。2.脊柱畸形：严重的骨质疏松症可能导致身高缩短和驼背。椎体压缩性骨折会导致胸部畸形、腹部受压，影响心肺功能。3.骨折：轻微外伤或日常活动后的骨折是脆性骨折。脆性骨折的常见部位是胸椎和腰椎。脆性断裂发生后，再次断裂的风险显著增加。(2)实验室检查1.血液、尿常规、肝肾功能、血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、性激素、25(羟基)D和甲状旁腺激素可根据鉴别诊断的需要选择性检测。2.根据病情、药物选择、疗效观察和鉴别诊断的需要，有条件的单位可分别选择以下骨代谢和骨转化指标(包括骨形成和骨吸收指标)。这些指标有助于骨转换分类、骨丢失率、老年妇女骨折风险评估、疾病进展以及干预措施的选择和评估。临床常用检测指标：血清钙、磷、25-羟基维生素D和1，25-二羟基维生素D。骨形成指标：血清碱性磷酸酶(ALP)、骨钙素(OC)、骨源性碱性磷酸酶(BALP)、L型前胶原C末端肽(PICP)、N末端肽(PIMP)；骨吸收指数：空腹尿钙/肌酐比值2小时，或血浆抗酒石酸酸性磷酸酶(TPACP)和L型胶原蛋白C端肽(S-CTX)，尿吡啶(Pyr)和脱氧吡啶(d-Pyr)，尿I型胶原蛋白C端肽(U-CTX)和N端肽(U-NTX)等。(3)体检1.骨质疏松症体检骨密度检测：x光、单光子吸收法、双光子吸收法、双能吸收法、定量CT和正电子断层扫描。2.脊柱骨折的体格检查(1)X光：可确定骨折的位置、类型、移位方向和程度，同时可显示骨质疏松。(2)CT:能准确显示椎管内骨折挤压的程度。(3)磁共振成像：对隐匿性骨折的发现、新旧骨折的鉴别以及椎体骨折对椎管受压的明确诊断价值具有重要意义。(4)诊断标准1.骨质疏松症临床诊断的常见指标是脆性骨折和/或低骨密度。目前，还没有直接测量骨强度的临床方法。(1)脆性骨折：是骨强度下降的最终表现。骨质疏松症可以在临床上诊断，如果有脆性骨折。(2)骨密度测量：骨密度简称为骨密度，是目前最佳的定量指标(3)骨质疏松症的其他评估(筛查)方法：(1)定量超声测量(QUS):对骨质疏松症的诊断也有参考价值，目前尚无统一的诊断标准。2.脊柱骨折(1)创伤史和患者年龄，包括轻微创伤史；(二)临床症状和体征；(3)X光、CT均可确诊，MRI是必要的检查手段；(4)诊断时进行AO分类和Frankel分类(有神经症状的患者)。(5)鉴别诊断根据症状、体征和影像学表现，典型病例的诊断并不难，但必须与以下疾病相鉴别。1.脊椎肿瘤：原发性或转移性肿瘤，通常有多个发病阶段，可明确诊断有病史；肿瘤通常累及椎弓根，椎体破坏明显，磁共振成像及辅助检查可作出明确诊断，必要时应进行ECT和PET检查。2.强直性脊柱炎：主要发生在年轻人，是一种慢性炎症性疾病。主要侵犯骶髂关节、脊柱突、脊柱旁软组织和周围关节，并可伴有关节外表现。临床表现主要为腰、背、颈、臀、臀疼痛和关节肿痛。严重的病例可能导致脊柱畸形和关节僵硬。3.脊柱结核：大多发生在年轻人中。受影响的脊柱以骨破坏和坏死、干酪样改变和脓肿形成为特征。椎体因病变和承重而塌陷，导致脊柱弯曲、棘突隆起、背部驼背畸形，尤其是胸椎结核。4.老年驼背：这种现象在身体活跃的老年人中更为常见，因为他们的身体各部分的数量是累积的；5.氟骨症：它主要发生在年轻人中。氟骨症的主要临床表现是腰腿关节疼痛、关节僵硬、骨变形以及神经根和脊髓受压的症状和体征。6.甲状旁腺功能亢进：相关的甲状旁腺功能(降钙素、甲状旁腺激素)检查和甲状旁腺功能亢进的临床表现。(6)处置过程1、病史采集：(1)在24小时内及时完成病史采集。(2)内容应包括伤害的原因、性质、时间、地点和伤后处理。2.检查(1)接收时应及时完成体检，特别注意有无脊髓神经损伤、内脏损伤和稳定的生命体征。(2)必要时，应在脊柱的前后和侧方进行X线、CT、三维重建和MRI检查。(3)改进三项常规检查。还应检查待手术患者的凝血时间、心电图、电解质、血液生化和免疫功能。3.诊断(1)清除损伤历史(2)临床症状和体征。(3)X线和CT能证实诊断。(4)诊断时进行AO分类和Frankel分类。4、鉴别诊断创伤史、临床体征、症状及x光、CT能明确诊断。(7)治疗包括骨质疏松症的药物治疗和脊柱骨折的治疗。1.骨质疏松症的药物治疗一旦骨质疏松性骨折发生，生活质量下降，各种并发症发生，这可能导致残疾或死亡。因此，预防骨质疏松症比治疗更现实和重要。此外，骨质疏松症是可以预防的。骨质疏松症的主要预防目标是没有骨折或骨质减少的骨质疏松症危险因素。(1)骨质疏松症的基本治疗：通过调整生活方式补充钙的物理疗法。(2)骨质疏松症药物：【适应症】发生骨质疏松(T2.5)或脆性骨折；或者现有的骨量减少(1)抗骨吸收药物：双膦酸盐类：有效抑制破骨细胞活性，减少骨转换。降钙素：能抑制破骨细胞的生物活性，减少破骨细胞的数量。选择性雌激素受体调节剂：有效抑制破骨细胞活性，降低女性绝经前骨转换。雌激素：这些药物只能用于女性患者。雌激素可以抑制骨转换，防止骨质流失。(2)促进骨形成的药物：甲状旁腺素(PTH):随机双盲对照试验证明，低剂量的重组人甲状旁腺素(1-34)具有促进骨形成的作用，可有效治疗严重绝经后骨质疏松症，增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折的风险，适用于严重骨质疏松症患者。它必须在专业医生的指导下应用。治疗时间不应超过2年。一般剂量为20微克/日，肌肉注射，用药期间应监测血钙水平，以防止高钙血症的发生。(3)其他药物：活性维生素D:适量的活性维生素D能促进骨形成和矿化，抑制骨吸收。(2)中药：临床证明有效的中成药，如壮骨胶囊，也可根据患者病情选择。植物雌激素：目前尚无强有力的临床证据表明植物雌激素制剂能有效治疗骨质疏松症。骨折疗法(1)轻度压缩或稳定压缩骨折可躺在硬床上，固定在腰部外，外用中药。硬卧者应该在6-8周后起床。在卧床休息期间，可以指导渐进的功能锻炼。(2)不稳定骨折或脊髓神经损伤应考虑手术治疗。手术治疗包括：对于单纯骨折且无神经系统并发症的患者，可采用椎弓根骨水泥植入；神经系统并发症患者采用减压、植骨和内固定。(3)椎体压缩骨折的微创治疗包括经皮椎体成形术(PVP)和球囊后凸成形术(PKP)。经皮椎体成形术是在局部麻醉下，通过椎弓根从患病椎体到椎体的经皮穿刺，以注射骨水泥。c型臂x射线机穿刺过程中的监控然而，在成功穿刺后，PKP根据引导针在椎体中的深度选择合适尺寸的球囊扩张器，抬起终板以恢复椎体的高度，并注射骨水泥。三。聚乙烯吡咯烷酮技术规范(一)患者的选择指示1.保守治疗无效，长期剧烈疼痛或慢性疼痛；2.脊椎受压程度，无神经受压；3.椎体内真空和积液；禁忌症1.椎体感染，如结核和化脓，或手术通道感染和病变；2.病人不能忍受手术。(2)术前准备1.基本条件：设备要求包括x光设备、操作环境、配套设施和设备要求；医生和护士必须进行相关专业培训；放射科医生擅长操作；麻醉师和手术医师之间的良好沟通，以及不良情况的及时治疗2.骨水泥、显影剂和聚乙烯吡咯烷酮设备的制备3.病人准备。(3)操作流程：定位自己注射远景回到病房苏醒观察室拔出针头并包扎好混合骨水泥脊椎穿刺骨静脉造影局部麻醉消毒毛巾配置(4)术后治疗1.运送病人时，保持脊柱水平，回到病房仰卧4-6小时，确保水泥凝固。2.术后生命体征的检测3.感染、血肿的预防及穿刺伤口的护理4.功能锻炼包括早期适应性锻炼。附录：重要步骤的详细描述体位病人处于俯卧位(手术前需要俯卧位训练)。软垫分别用来垫上胸部和骨盆。身体的中线与手术床的中线一致，左右两边高度相等。术前透视时，要求两侧椎弓根对称，棘突位于椎体中心。位置对于椎弓根穿刺方法消毒与麻醉以穿刺点为中心，对无菌毛巾进行常规消毒和涂抹。操作员位于患者的左侧。用2%利多卡因在穿刺部位的皮肤和朝向椎弓根的穿刺通道上进行全层浸润麻醉。深度麻醉必须在透视下进行。要点是：在透视下，将18G厘米长的穿刺针穿入椎弓根的外缘和中央凸起处，与骨接触后，背部抽吸正确。注射麻醉剂，并且在抽出时进行注射以穿透麻醉穿刺通道。椎弓根后缘骨的麻醉非常重要。穿刺穿刺针与身体的矢状面成15-20度角。在正面透视下，穿刺针首先从穿刺点穿刺到椎弓根侧边缘的中点，稍微向脚侧。到达骨头后，用手术槌将穿刺针穿过皮质骨。该位置在正面透视下被确认，并继续进入椎弓根的后部1/3-1/2。当穿刺针到达椎体后缘时，正位置表示穿刺针刚好到达椎弓根内缘或稍微向内侧。这是一个相对理想的穿刺状态。继续推，使穿刺针位于椎体前1/3-1/4的交界处，穿刺针位于椎体中心的正位置。椎体骨静脉血管造影用10毫升注射器抽取造影剂，拔出穿刺针的针芯，用延长管连接到穿刺针的尾部，手动进行前后椎体静脉血管造影，观察骨静脉回流的情况和速度。聚甲基丙烯酸甲酯共混首先将聚甲基丙烯酸甲酯粉末和显影剂装入无菌碗中，然后加入单体，用小勺将混合物快速均匀地共混成稀状；将混合物泵入10毫升注射器，将骨水泥和显影剂均匀混合。注射将装有聚甲基丙烯酸甲酯的注射器连接到骨穿刺针的末端，并在聚甲基丙烯酸甲酯混合后约2分钟，在横向荧光透视监测下将其慢慢注射到体内(此时，应观察碗中剩余