母乳强化剂病例分享

病 例 分 享,吉林市中心医院新生儿科,病情简介,现病史：母孕30周，因“重度子痫前期、急性左心功能不全、心功能级、肺炎、高乳酸血症、双眼高血压视网膜病变、双眼黄斑水肿”为保母亲生命于ICU病房引产出生，出生体重1.25kg，脐带短，绕颈1周，羊水深绿色，生后无自主呼吸,心跳微弱，气管插管、复苏气囊正压通气下入科。临床诊断：新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖症、早产儿（适于胎龄儿）、心肌损害、新生儿感染、早产儿贫血、动脉导管未闭、低出生体重儿。住院33天，矫正胎龄34+5周，出院体重2.12kg。,TPN+配方乳喂养阶段（日龄1-11）,呼吸支持：RDS，第1天机械通气，第2天改为NIPPV ，第4天改为CPAP，第6天停止呼吸支持；喂养：生后早期无母乳，第2天予早产儿配方奶喂养（0.5ml/q4h），11天经口进乳量8ml/q3h，热卡为47kcal/kg.d；液体120ml/kg，总热量115kcal/kg.d，平均体重增长为-8g/kg.d，尚未恢复出生体重（1.09kg）。第12天呼吸幅度加深、双肺湿罗音、经皮血氧饱和度下降，限液（总液量100ml/kg.d，奶量6ml/q3h）、利尿、口服美林关闭动脉导管。,TPN+母乳喂养阶段（日龄12-22）,喂养：生后第13天改为母乳喂养，经口进母乳量开始6ml/q3h，液量100ml/kg.d，热卡为80kcal/kg.d；第14天母乳5ml/q3h，液量80ml/kg.d，热卡61.4kcal/kg.d；22天奶量10ml/q3h，液量95ml/kg.d，热卡65.5kcal/kg.d。平均体重增长为7g/kg.d。吸氧：PDA，第13天单鼻道鼻导管（0.5L/min），口服利尿剂、美林关闭动脉导管，第16天改为箱式吸氧，第18天停止吸氧。,TPN+母乳+母乳强化剂阶段（日龄23-27）,生后23天进母乳10ml/q3h，开始添加母乳强化剂，但因患儿自行吸吮力弱，耐力不足，每次奶量不能全部经口完成，剩余部分需鼻饲补充，且排便次数偏多，添加缓慢。生后27天奶量增加至15ml/q3h，停TPN，实现全进口喂养，母乳强化剂添加至全量；经口进乳量维持在85ml/kg.d，热卡约为72kcal/kg.d，平均体重增长为18g/kg.d。生后24天，早产儿贫血，输红细胞悬液。,母乳+母乳强化剂阶段（日龄28-33）,生后28天母乳强化剂添加至全量，经口进乳量最高维持在100ml/kg.d，热卡约为85kcal/kg.d，平均体重增长为25g/kg.d。补充微量元素：维生素AD、铁剂、钙剂。,各喂养阶段体重变化比较（日龄1-33天）,出院后6周母乳+母乳强化剂,早产儿母乳喂养共识,美国儿科营养学会委员会推荐: 早产儿的营养供给量应能维持其生长速度达到正常胎儿在宫内的生长速度; 同时也必须维持组织及血液中各营养成分的正常浓度.在宫外, 母乳作为母婴间的联系就象宫内胎盘作用的延续。纯母乳不能满足低体重早产儿生长所需的蛋白质和矿物质需要,早产儿在生后早期理想的体重增长速度应该接近孕晚期时胎儿的体重增长速度17 g / kg. d , 平均 15 20 g/kg.d .胎龄29 39周的正常胎儿在宫内身长的增长速度约为 1cm /周。A damkin DH, Nutrition management of the very low-birthweight infant . Neo Reviews December , 2006, 7: e602 -614.,母乳强化剂的必要性,生长指标在出院时小于第 10百分位被定义为宫外生长迟缓。将 166例极低出生体重儿随机分为加母乳强化剂的强化母乳喂养组和单纯母乳喂养组 (也补充维生素和矿物质 ), 研究结果表明, 强化母乳能达到更快的体质量增长 ( 15.1比 12.9 g / kg.d , P 0.001)、身长增长 ( 1.04比 0.86 cm /周, P = 0.017)和头围增长 ( 0.83比 0.75 cm /周, P 0.001); 单纯母乳喂养的极低出生体重儿生长不满意; 强化母乳对小于胎龄儿比对适于胎龄儿的促生长作用更突出。 M ukhopadhyay K, Narnag A, M ahajan R. Effect of human m ilk fortification in appropriate for gestation and sma ll for gestation preter m babies : a randomized controlled tria. l Indian Pediatr ,2007, 44 : 286-290. 混和成分的母乳强化剂能够增加正氮平衡, 促进生长以及骨骼钙化。目前国际上已公认经强化的母乳是早产儿营养的最佳选择。王晨、王丹华，中国新生儿杂志,2009，24（3）:184-186,母乳强化剂安全性,与早产配方奶相比, 强化的母乳能显著保护早产儿, 减少感染和坏死性小肠结肠炎 ( NEC) 的发生 。Schanler RJ . The role of human m ilk fortification for premature infants . Clin Perinato, l 1998, 25 : 645 -657 .最近的研究显示, 完全充足的强化母乳比部分强化母乳、 部分配方奶喂养能减少超低出生体重儿晚发败血症和 NEC的发生率。SchanlerR J , L auC, HurstNM, et a. l Random ized trial of donor hu man m ilk versus preter m for mula as substitutes for mothercs own m ilk in the feeding of extremely premature infants . Pedia- trics , 2005, 116 : 400-406.,每 100m l母乳中加入足量母乳强化剂后增加的营养物质,营养成分 单位 /4 g Enfam il （美赞臣） /5 g FM85 （雀巢） /4 g Si m ilac（雅培）热卡 kcal 14 17。35 14蛋白质 g 1。1 1。0 1。0脂肪 g 1 0。019 0。36碳水化合物 g 0。40 3。3 1。8 维生素 A I U 950 500 620维生素 D I U 150 100 120维生素 E I U 4。6 3 3。2维生素 K mcg 4。4 4 8。3维生素 B1 mcg 150 50 233维生素 B2 mcg 220 100 417维生素 B6 mcg 115 50 211维生素 B12 mcg 0。18 0。1 0。64烟酸 mcg 3000 800 3570叶酸 mcg 25 50 23泛酸 mcg 730 400 1500生物素 mcg 2。7 3 26维生素 C mg 12 10 25钙 mg 90 75 117磷 mg 50 45 67镁 mg 110 214 710铁 mg 1。44 1。3 0。35锌 mg 0。72 0。8 1。0锰 mcg 10 6 7。2铜 mcg 44 40 170钠 mg 16 20 15钾 mg 29 42 63氯 mg 13 17 38,FM85提供蛋白质的成分为深度度水解100%乳清蛋白, 更易消化, 并预防早产儿对蛋白质过敏。,母乳强化剂应用中常见问题（一）,何时添加母乳强化剂: 因为强化母乳的渗透压比纯母乳高, 所以大部分新生儿专家建议在早产儿奶量达到 100m l /kg. d 时开始添加。有些则认为可以更早添加, 尤其对那些需要限制液体入量(心肾功能不良、 慢性肺疾病等 ) 的早产儿, 当奶量达到 100 m l /kg.d时已达到足量强化。力求个体化的强化原则: 由于不同母亲或同一母亲不同时间吸出的乳汁脂肪含量不同, 后乳的脂肪含量明显高于前乳, 频繁吸吮母乳的脂肪含量高。冰箱储存造成的脂肪凝固贴壁会使母乳中的脂肪含量及能量流失。因此当早产儿出现体重增长缓慢时, 可应用奶油压积法 (类似于红细胞压积的毛细管离心简便测量法 ) 测量母乳的脂肪含量, 然后计算出能量, 根据不同的早产儿和不同的母乳批次个体化的强化。,母乳强化剂应用中常见问题（二）,何时结束母乳强化: OcConnor等对 39例出生体质量 750 1800 g的早产儿进行随机对照研究, 试验组在出院后继续隔顿强化, 对照组不再强化, 结果在出生体质量 1250 g的早产儿中, 试验组的头围、 体质量比对照组增长更快。欧洲儿科胃肠、肝病营养协会 ( ESPGHAN) 建议出院时有生长迟缓的早产儿, 如果是母乳喂养, 则应添加强化剂, 至少持续到相应胎龄 40周, 或根据生长情况持续到相应胎龄 52周。定期持续的监测生长指标可以做出个体化的营养选择, 避免营养不足或营养过剩。,总结,患儿为30周早产儿、极低出生体重儿，病初存在新生儿呼吸窘迫综合征、心肌损害、新生儿感染,且进乳耐力不足、胃肠功能不完善，乳量增加缓慢；后期存在PDA，仍需限液，