膝关节解剖最新

.,膝关节,.,一、膝关节解剖,膝关节的构成、解剖膝关节的辅助结构及其作用膝关节周围肌群及其作用,.,膝关节解剖示意图,.,膝关节骨骼组成,膝关节：由三块骨、三个相互关节的面构成。三块骨：股骨、胫骨、髌骨。三个相互关节面：股骨下端关节面（股骨内、外侧髁）；胫骨上端关节面（胫骨内、外侧髁）；髌骨关节面。,.,辅助结构：半月板,半月板：由2个纤维软骨构成，垫在胫骨内、外侧髁关节面上，半月板外缘厚内缘薄。内侧半月板：呈“C”字形，前端窄后部宽，外缘中部与关节囊纤维层和胫侧副韧带相连。外侧半月板：呈“O”字形，外的后部与腘绳肌腱相连。作用：有加深关节窝，缓冲震动和保护膝关节的功能。,.,膝关节韧带解剖示意图,.,膝交叉韧带（十字韧带）：根据其附着的位置又被分为前交叉韧带和后交叉韧带。前交叉韧带：附着在胫骨髁间棘的前内侧，部分纤维和半月板的前角相混合，向上后外横跨后交叉韧带的前外侧面，止于股骨外髁内侧面的后部。后交叉韧带：附着在股骨内髁的外侧面，向下斜行附着于胫骨髁的后方中间部，止于外侧半月板的后部。作用：防止股骨和胫骨前后移位。腓侧副韧带：位于膝关节外侧稍后方。起于股骨外侧髁、止于腓骨小头。作用：从外侧加固和限制膝关节过伸。胫侧副韧带：位于膝关节的内侧偏后方。起于股骨内侧髁、止于胫骨内侧髁。作用：从内侧加固和限制膝关节过伸。髌韧带：位于膝关节的前方，为股四头肌腱延续部分。起于髌骨、止于胫骨粗隆。作用：从前方加固和限制膝关节过度屈。膝横韧带：连接内、外侧半月板前角的结构。,.,膝关节周围肌群,膝关节屈肌群股二头肌长头：起于坐骨结节，以股二头肌肌腱止于腓骨小头。功能：膝关节屈曲和外旋、由坐骨神经支配。二头肌短头：起于股骨嵴外侧唇，以股二头肌肌腱止于腓骨小头。功能：膝关节屈曲、外旋。由坐骨神经支配。半腱肌：起于坐骨结节，止于胫骨粗隆内侧部。功能：使膝关节屈曲、内旋。由坐骨神经支配。半膜肌：起于坐骨结节，止于胫骨内侧髁并延续为腘斜韧带附着于关节囊。功能：使膝关节屈曲、内旋，并能紧张膝关节囊。由坐骨神经支配。,.,膝关节伸肌群,股四头肌：股四头肌是人体最有力的肌肉之一，它有4个头，分为四部分。分别称为股直肌、股外侧肌、股中间肌及股内侧肌。由股神经支配。股直肌：起自髂前下棘和髋臼上缘，止于股骨粗隆。功能：伸膝关节，屈髋。股外侧肌：起自大转子和股骨嵴外侧唇，止于股四头肌肌腱。功能：伸膝关节。股中间肌：起自股骨前面，止于股四头肌肌腱。功能：伸膝关节。股内侧肌：起于股骨嵴内侧唇，止于股四头肌肌腱。功能：伸膝关节。,.,常用的临床检查方法膝关节影像检查意义膝关节常见疾病原因,二、膝关节的检查方法及诊断,.,二、常用的临床检查方法,膝关节力线：膝关节的解剖轴线5-7的外翻;膝关节的机械轴线：0方法：脱鞋平地站立，尽可能使踝关节和膝关节并拢，了解膝关节轴线。正常情况下膝关节能够并拢，双踝之间应当有4-6cm间距。膝关节不能并拢：膝内翻踝关节间距过大：膝外翻。,膝外翻膝内翻,.,膝关节常用的查体,关节积液：膝关节积液三度（+）：即通常所说的浮髌征；一手于髌上囊加压，另一手向后点击髌骨，有髌骨和股骨撞击感即为阳性，此时关节内约有60ml-80ml积液。膝关节积液二度（+）：浮髌征阴性时，一手拇食指分别置于髌韧带两侧“膝眼”处，另一手于髌上囊加压，如果拇食指由于关节内压力作用而张开，则为阳性。此时关节积液30ml-40ml，尚不足以浮起髌骨。膝关节积液一度（+）：膝关节二度检查阴性时，用一横指沿髌骨外侧支持带处施压，另一手食指于髌骨内侧支持带处检查液压传递感或波动感，如果有此感觉则为阳性。,.,髌股关节炎：病人仰卧位，让病人慢慢地过度屈膝几次，检查者手放在髌骨上，当病人伸屈时触及髌骨，疼痛伴有捻发感为阳性提示：髌股关节炎髌骨活动度：完全伸膝位，以两拇指置于髌骨外侧缘，向内推移髌骨。一般将髌骨的四分之一宽度定为一度。正常情况下髌骨的内移程度在1-2度之间，超过二度说明髌骨活动度太大，小于一度说明髌骨外侧支持带紧张，即髌骨内移受限检查阳性。,.,内侧滑膜皱襞嵌夹症型发育不全型，靠近内侧滑膜壁处仅有一条滑膜皱襞的残迹。型正常发育型，内侧滑膜皱襞如一层货架由上到下纵行置于前内侧关节囊壁，但是在膝关节伸屈活动中与股骨内髁无接触。型异常增生型，指滑膜皱襞增生肥厚呈条索样，在膝关节伸屈活动中与股骨内髁摩擦。滑膜皱襞综合症型滑膜皱襞所产生的膝关节前内侧疼痛症状。当内侧滑膜皱襞呈型时，在伸膝位向内推移髌骨即将该皱襞挤压于髌骨与股骨内髁之间，随着屈膝程度的增加，髌骨与股骨内髁之间的压力增加，因而疼痛症状加重，而当进一步屈膝，滑膜皱襞从髌股间隙脱出滑向股骨髁内侧时，则症状缓解。,.,仰卧、伸膝位。自髂前上棘向髌骨中心点做连线并向远侧延伸，自髌骨中心点向胫骨结节做连线，这两条线之间的锐性夹角就是股四头肌角（Q角）。正常Q角男性为10-15，女性是10-19。如果Q角女性大于25，男性大于15，则属于不正常角度，易发生髌骨软化、髌骨脱位。,股四头肌角（Q角）,.,恐惧症完全伸膝位，向外侧持续推移髌骨，而后逐渐屈曲膝关节。在屈膝接近45时患者产生髌骨脱位的恐惧感而拒绝该检查继续进行，此为恐惧症阳性。恐惧症检查是检查习惯性髌骨脱位的一个最敏感的检查方法。,.,半月板检查,回旋挤压试验：患者仰卧位，检查者一手按住患膝，一手握住踝部，将膝关节完全屈曲足跟抵住臀部，然后将小腿极度外展外旋或内收内旋，在保持这种应力下，逐渐伸直，再伸直过程中如感到或听到弹响声，或伴有疼痛即为阳性。提示半月板损伤，外旋时有弹响合并疼痛说明内侧半月板有病变；内旋时有弹响合并疼痛提示外侧半月板有损伤。应注意假阳性，先天性盘状半月板或半月板增厚，也同样可有弹响，但一般无疼痛。,.,研磨试验,一手握住患侧足，另一手置于关节间线，如果要检查内侧半月板，则先极度屈曲膝关节，外旋患侧足并同时施以内翻应力，如果此时出现内侧关节间隙的疼痛及弹响，则说明内侧半月板后1/3的损伤，然后逐渐伸直膝关节，如果在屈膝90时出现膝关节内侧的疼痛和弹响，则说明内侧半月板中1/3的损伤。如果要检查外侧半月板，则先极度屈曲膝关节，内旋患侧足并同时施以外翻应力，如果此时出现外侧关节间隙的疼痛及弹响，则说明外侧半月板后1/3的损伤，然后逐渐伸直膝关节，如果在屈膝90时出现膝关节外侧的疼痛和弹响，则说明外侧半月板中1/3的损伤。,.,交叉韧带检查,前抽屉试验：屈膝90，检查者坐于患侧足上以使其固定，双手抱小腿近段向前牵拉，观察胫骨向前移位程度。分别于小腿内旋位、中立位、外旋位进行检查。内旋位：主要检查前交叉韧带和和外侧韧带结构；中立位：主要检查前交叉韧带；外旋位：主要检查内侧韧带结构和前交叉韧带。胫骨内旋时，交叉韧带呈螺旋扭紧状态，胫骨外旋时，交叉韧带呈螺旋松解状态。因此在正常情况下，胫骨内旋幅度较外旋幅度小。前抽屉试验时在内旋位胫骨前移幅度较在外旋位时小。在不同胫骨旋转位置的前抽屉试验除可以检查。交叉韧带外，可以间接检查内外侧韧带复合结构的完整性。,.,后抽屉试验,检查方法基本上同前抽屉试验，只是双手将小腿近段向后推移。内旋位，主要检查后交叉韧带和内侧韧带结构；中立位，主要检查后交叉韧带；外旋位，主要检查外侧韧带结构和后交叉韧带。后抽屉试验是检查后交叉韧带损伤的最可靠方法。,.,拉克曼（Lachman）试验,Lachman试验就是屈膝30的前抽屉试验。三种检查方法对于瘦小的患者，检查者一手握持大腿远段，一手握持小腿近段，在患者仰卧位即可进行检查对于大腿较粗的患者，不能够用一只手握持，让患者仰卧，检查者可屈曲自己的膝关节垫于大腿远段之下，再用一手自上固定大腿进行检查如果患者非常肥胖，一只手不能握持小腿者，可使患者坐于检查台边，屈膝约30，检查者用双膝部固定患侧足，双手抱小腿近段进行检查。,.,检查时不但要检查胫骨的前移程度更重要的是检查韧带的终止点。该试验不但在陈旧性损伤时可以检查，在急性损伤时也可以进行检查；由于无半月板的干扰，检查的阳性率明显提高；可以准确检查到韧带的终止点。Lachman试验阳性并伴有软性终止点，说明前交叉韧带完全断裂；Lachman试验阳性并伴有硬性终止点，说明前交叉韧带部分损伤，或者单纯关节囊韧带松弛；Lachman试验阴性肯定伴有硬性终止点，说明前交叉韧带正常。,.,膝周压痛点检查:膝周压痛点是确定疼痛具体病因最可靠的依据，根据压痛点可以初步鉴别关节内和关节外因素。,膝关节外侧压痛点：腓骨头处股二头肌止点炎，长期股二头肌紧张性活动引起，疼痛可以向小腿中上段前外侧放射，结合屈膝抗阻试验可进一步确诊。外侧副韧带走行部外侧副韧带损伤股骨外上髁髂胫束炎，由于髂胫束挛缩或髂胫束于股骨外上髁部位反复刺激引起，行髂胫束牵伸试验可以进一步确诊。股骨外上髁腘肌腱止点炎，压痛点在外侧副韧带止点前缘，屈膝位内旋抗阻试验阳性，外伤、劳损或者髂胫束刺激均可引起，有人将其与髂胫束炎一起称为膝外侧疼痛综合症。,.,膝关节前侧压痛点：髌骨上缘股四头肌止点病，长期股四头肌高强度紧张活动引起，90伸膝抗阻试验阳性。髌骨尖及髌韧带髌尖炎和髌腱周围炎，伸膝抗阻试验阳性。胫骨结节胫骨结节骨软骨炎。髌骨内侧缘髌骨半脱位或者习惯性髌骨脱位。髌骨内侧内侧滑膜皱襞综合症。髌骨两侧至胫骨内外髁伸膝筋膜炎，伸膝抗阻试验阳性。髌韧带两侧髌下脂肪垫炎。,.,膝关节内侧压痛点胫骨结节内侧部鹅足止点炎，鹅足滑囊炎，长期腘绳肌紧张性活动引起，疼痛可向小腿前内侧放射，屈膝抗阻试验阳性。内侧副韧带走行部内侧副韧带损伤。胫骨平台后内侧部半膜肌止点炎。关节线平面半月板损伤，关节囊韧带损伤，局限性滑膜炎。,.,膝关节活动度：膝关节活动度受限不是膝关节疾病诊断的特异性体征，但是可以作为病情发展和治疗结果的检测指标。膝关节活动度受限的三种特殊形式真性交锁：指关节间隙内物质嵌夹所引起的关节伸屈不能。断裂的交叉韧带残端，破裂的半月板，关节内游离体，异常增生的滑膜，破裂的滑膜皱襞都可以引起关节真性交锁假性交锁：指关节内大量积液而引起的伸屈功能障碍。因为在膝关节屈曲30时关节腔容量最大而痛感最轻，因而患膝总是保持在屈膝30位，类似交锁活动终末受限：指伸屈中间过程正常，但是至完全伸膝或者完全屈膝时因为疼痛而不能最终完成。常见于膝关节慢性滑膜炎膝关节活动度的记录按中立位0标记例如：正常膝关节过伸10，屈膝130记录为10-0-130膝关节有10伸膝受限，屈膝为90记录为0-10-90,.,膝关节影像检查意义,膝关节X线的临床意义膝关节正位：用于观察膝关节的关节间隙、股骨下端、胫骨和腓骨上端、髌骨的骨质及周围软组织的情况。膝关节侧位：用于观察膝关节、股骨下端、胫骨和腓骨上端、髌骨的骨质及周围软组织的情况。髌骨轴位：用于观察髌骨骨折后左右分离的情况。,.,膝关节MRI临床意义,T1加权与T2加权的临床意义：T1加权像中：组织T1越短，信号越强；组织T1越长，信号越弱。如脂肪为强信号。T2加权像中：组织T2越短，信号越弱（黑）；组织T2越长，信号越强（白）。如液体及水肿为强信号，而肌肉为灰黑色。,.,正常半月板MRI表现,外侧：前、后角形态，大小相近。内侧：后角较前角宽大，至少在2-3个层面可以看到前后角是分开的。,.,正常前交叉韧带MRI表现正常前交叉韧带在各个序列中均表现为低信号（老年人由于纤维退变，可在韧带中出现中等信号）。正常情况下前交叉韧带是平直的（因为检查时膝关节呈伸直位，膝屈曲时韧带呈松弛状）。,.,在各个序列冠状面、横断面和矢状面中，后交叉韧带均为低信号；横断面：截面逐渐变细；矢状面韧带为凸面向后的弓形，边缘光滑；冠状面：在膝后部，垂直走向，由于切面正位于弓形向下部；在膝前、中部，后交叉韧带横断面呈类圆形。,正常后交叉韧带MRI表现,.,三、膝关节常见疾病病因病机,膝关节是全身发病率最高的关节，膝关节疼痛也许是所有关节中最难诊断的病症之一。它不仅涉及到关节内的各种病损，也常因各种关节外因素引起。膝关节产生的症状往往不具有特异性。如疼痛、打软腿、关节交锁等症状，既可以因为交叉韧带、半月板损伤引起，也可以因为髌股关节异常、关节软骨病变引起，甚至可能仅因为异常增生滑膜的嵌顿而引起。另外，因为膝关节外的病因也可表现为膝关节疼痛，如可能引起膝后痛感的腰部疾病，以及可能引起膝内侧症状的髋部疾病等。,.,引起膝关节疾病的原因可以分为三类：,外伤性原因：往往意味着关节内外稳定结构及其它关节内结构的损伤。劳损性原因：常常提示肌肉肌腱止点末端病。退变性原因：表现为关节软骨的退变、关节间隙狭窄及骨质增生。,.,外伤性原因（运动损伤）,急性膝关节韧带损伤韧带是膝关节的稳定因素，膝关节韧带有前、后交叉韧带，内、外侧副韧带等，这些韧带和关节囊一起维持膝关节的稳定性。外伤尤其是运动损伤中，侧副韧带、关节囊韧带和交叉韧带损伤颇为常见。韧带断裂若失去早期修复的机会，常遗留下不同程度的膝关节不稳。不稳定的关节容易反复受伤，导致肌肉萎缩或创伤性关节炎。晚期韧带重建方法很多，但远期效果不理想，不能完全恢复原韧带的功能。前、后交叉韧带损伤后，主要表现为关节的松动不稳感，不能完成急转急停等动作，如打篮球时的急停跳投，踢足球时的急停急转过人或急停射门。可以慢跑，但是不能突然启动加速跑。内、外侧副韧带损伤后，主要表现为关节的内外翻不稳感，站立时就可以感觉到这种不稳。侧副韧带完全损伤时常常合并关节其它结构的损伤，如关节囊、半月板、交叉韧带、软骨等。韧带损伤后膝关节不稳定，股骨与胫骨之间出现异常活动，容易挫伤关节软骨和半月板，加速关节的退变。需要早期处理，予以修复重建，恢复膝关节的稳定。,.,半月板损伤：,半月板呈楔形充填关节边缘的间隙，起减震缓冲作用，保护关节软骨。损伤后可以出现关节的疼痛，多伴有关节积液。膝关节活动时在损伤侧可听到清脆的响声，当走路或做某个动作时突然膝不能伸屈，常伴有酸痛，即是绞锁。经再伸屈或扭曲可自行“解锁”，往往伴有突然痛响。损伤的半月板不仅不能起到保护软骨的作用，而且可以加重关节软骨的损伤。需要及时处理，予以修整缝合或者切除。,.,髌骨脱位（急性或复发性）,髌骨脱位一般都有膝的顶撞史或膝的外翻扭伤史，受伤时大部分人感到髌骨有向侧方错动或下方错动的弹响。伤后关节积血，痛肿都较为严重。查体时髌骨向侧方推移时较松，恐惧试验阳性。髌骨脱位时，常合并切线骨软骨骨折，确诊后必须早期手术。复发性的髌骨脱位，保守治疗不能奏效者，则需要根据是否合并高位髌骨等异常情况而采取不同的术式。,.,劳损性原因,股四头肌肌腱止点末端病：长期慢性劳损可引起本病，轻者仅跳跃时疼痛，重者上下楼及走路时均疼痛。髌骨上缘压痛，局部轻微肿胀增厚，抗阻力伸膝疼痛，但无髌骨压痛，此点可与髌骨软骨