头孢哌酮钠舒巴坦钠静脉注射致严重凝血功障碍

1例因静脉注射头孢哌酮钠/舒巴坦钠引起严重凝血功能障碍，病历摘要，女患者，76岁，因持续胸闷、心悸1个月入院1天，加重恶心呕吐。患者持续胸闷、心悸、气短、食欲不振、进食量少、尿量少、呈黄色、大便干燥，过去一个月有冠心病、高血压(血压高达180/100毫微克)和高脂血症病史。有胆囊切除术史；青年肺结核，无肝炎、创伤和数学史。两个月前，在一家外部医院进行了腹部b超检查，显示肝外胆管和主胰管变宽。体检温度：36.7，相对湿度：17次/分钟，血压：130/75毫米汞柱。头脑清醒，精神不振，全身皮肤粘膜无出血点；两肺的呼吸音都很粗，听不到干、湿罗音。心率为99次/分钟，节律相等；腹肌稍紧张，中、小腹及左腹有轻微压痛，无反跳痛；双下肢无水肿，病历总结，辅助检查，白细胞12。血红蛋白96g/L，血小板142109/L，血清肌酐(Scr)478umol/L，尿素氮(BUN)17.07mol/L，丙氨酸氨基转移酶8.4u/L，血浆凝血酶原时间(PT)15.4s，凝血酶原活性(PTA)82%，国际标准化比值(INR)1.23，活化部分凝血活酶时间(APTT)36.4s，凝血酶时间(TT)14.6s，纤维蛋白病案汇总、入院诊断、间质性肺病合并肺部感染、冠心病、心功能不全、慢性肾功能不全(尿毒症期)高危人群心功能级高血压级、病案汇总、诊疗流程。第一天静脉注射头孢哌酮钠/舒巴坦钠(1.5克)，生脉40毫升/天，丹参酮IIA磺酸钠60毫克/天，单硝酸异山梨酯10毫克/天。4日复查血常规和凝血功能。PT延长至58.4秒，PTA13 %，INR3.83，APTT38.5s秒，FIB5.75g克/升，d-二聚体0.58毫克/升。丹参酮IIA磺酸钠于5日停用。其他处理保持7天不变。病人的凝血功能严重异常。血小板123109/升，肌酐340/升，无明显出血倾向。病历总结、诊断和治疗过程，以及12天的血液学会诊，考虑到凝血功能障碍可能与头孢哌酮钠/舒巴坦钠有关，患者立即停药，改为美罗培南(0.75g，tid)静脉滴注。晚上，患者全程出现肉眼血尿。在下巴上发现一块约23厘米的瘀伤。其余的皮肤上没有发现瘀伤。患者的凝血功能障碍在13日恶化。病人每天早上吐血一次。整个过程中仍有肉眼血尿。全身皮肤和粘膜未发现新的出血点。未检测到血小板，血小板计数99.4、TT、FIB、DD与以前基本相同，血小板101109/l。立即输注400毫升新鲜冰冻血浆，肌肉注射维生素K1(10毫克，bid)，静脉滴注卡巴唑铬钠(20毫克，qd)，共14天。病人没有肉眼可见的血尿和轻微的血丝。继续注入200毫升新鲜冰冻血浆，肌肉注射维生素K1。病史总结、诊断和治疗过程。15日，患者血尿和咯血症状消失，下巴上有旧的瘀伤，皮肤上没有瘀伤和出血点。复查：PT11.00s、PTA123.3%、INR1.048、APTT30.10s、FIB4.31g/L、DD0.80mg/L、Scr359umol/L、BUN 21.1mol/L。生脉和单硝酸异山梨酯停用。因为病人仍有恶心和呕吐，不能进食，所以给予肠外营养支持。患者继续使用美罗培南进行抗感染治疗，直至第18天和第25天。患者复查后无凝血功能异常，出院。讨论表明，因肺部感染和冠心病住院期间静脉滴注头孢哌酮钠/舒巴坦钠、生脉、丹参酮IIA磺酸钠和单硝酸异山梨酯，患者凝血功能正常。治疗3天后出现凝血功能障碍，治疗期间尿毒症无进展。可以排除原发疾病对凝血功能的影响。讨论：停用丹参酮IIA磺酸钠等治疗不变后，患者凝血功能逐渐加重。头孢哌酮钠/舒巴坦钠在第12天停用，患者出现血尿和呕血。经新鲜冰冻血浆、维生素K1和促凝剂卡络磺钠治疗后，患者凝血功能迅速改善，血尿和咯血症状在2天后消失。因此，推测其凝血功能的严重异常与头孢哌酮钠/舒巴坦钠的应用有关。讨论表明，头孢哌酮在体内几乎不代谢，40%以上的头孢哌酮通过肠道从胆管排出，可抑制正常肠道菌群，抑制维生素K的肠道合成，导致维生素K依赖性凝血酶原疾病，从而导致凝血功能障碍，表现为头孢哌酮第三侧链的PT、APTT和N-甲硫基四唑基团延长，有出血倾向，可直接抑制肝微粒体羧化酶或维生素K氧化还原酶，导致维生素K依赖性凝血因子缺乏。凝血因子二、七、九和十是维生素K依赖的凝血因子。维生素K需要被激活以发挥凝血功能。在维生素K缺乏的情况下，上述凝血因子不能被羧化，从而失去凝血活性。讨论：该患者入院时患有慢性肾功能不全(尿毒症期)，血肌酐水平为478。肾功能减退延长了药物的半衰期，并加重了维生素K缺乏。建议临床使用头孢