高血压诊治的新进展第二部分（治疗篇）

1,高血压诊治新进展,2007年欧洲高血压指南解读自贡市第一人民医院颜红主任医师,2,第二部分高血压的治疗新策略,3,高血压的治疗新观点,新指南提出，治疗目的仍是最大程度地降低长期心血管发病和死亡的总危险。治疗高血压的同时，干预检查出来的所有可能性危险因素（如吸烟、血脂异常或糖尿病），并适当处理患者同时存在的各种临床情况。,4,高血压的治疗血压靶目标,一般普通的高血压患者应严格控制在140/90mmHg以下，如能耐受，还可以进一步降低。糖尿病和高危/极高危以及伴有其他临床情况（脑卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿）患者的血压则应降至130/80mmHg以下。中国达标率全世界倒数第二.治疗应:早一点(达标),低一点(尽可能血压低),5,高血压的治疗血压靶目标,所采用的措施应在出现明显的心血管损害之前予以降压治疗，此时降压达标更容易。指南也明确提出，老年、糖尿病以及存在心血管损害的患者尽管采用联合药物治疗，将血压控制在140/90mmHg甚至130mmHg以下通常很困难，因此对这些患者进行强化降压治疗很重要。,6,高血压的治疗血压靶目标,所有患者，DBP不60mmHg+冠心病者，BP不115/70mmHg+2型糖尿病+肾功能不全者，SBP不120mmHg+颈内A狭窄70%者，SBP不140mmHg（单侧），SBP不150mmHg（双侧）。,7,高血压的治疗新观点,干预治疗仍包括生活方式及药物治疗两部分，生活方式的干预是永恒的主题。提倡强制性生活改善:饮食,体重,锻炼及心理平衡.,8,生活方式的干预,公认有效的改善生活方式的措施:非药物治疗（改变生活方式）戒烟体育锻炼减轻/稳定体重减少盐摄入量减少酒精摄入量增加水果蔬菜摄入量,减少饱和脂肪酸和总脂肪摄入作息要定时，睡眠要充分讲究心理卫生。非药物治疗（改变生活方式）,9,健康生活“四大基石”,合理膳食,戒烟限酒,适量运动,心理平衡,10,现代营养新观念:一.二.三.四.五,“一”每天一杯牛奶“二”250克碳水化合物“三”三份高蛋白质“四”四句话；有粗有细，不甜不咸，三四五顿，七八分饱。“五”500克蔬菜及水果,11,戒烟,12,坚持适量及持之以恒的体力活动,13,14,15,16,增加及保持适当体力活动,运动后我感觉良好且保持理想体重,17,保持理想体重,18,理想体重,体重减少10公斤空腹血糖下降50%收缩压下降10mmHg舒张压下降20mmHgTG减少30%LDL-C减少15%HDL增加8%BMI控制在24以下可使危险性减少45%50%,19,作息要定时睡眠要充分,20,适量运动,强身健体“四个八”三个“半分钟”三个“半小时”一天八杯水醒后躺半分钟早晨活动半小时夜眠八小时床上坐半分钟中午睡上半小时三餐八分饱床沿边坐半分钟晚上步行半小时日行八千步,21,讲究心理卫生,22,讲究心理卫生心理平衡,正确对待自己正确对待他人正确对待社会,23,要经常保持微笑,24,25,要学会尊重弱者,26,要学会尊重弱者,27,高血压的治疗,药物治疗,28,高血压的治疗新观点,药物治疗的选择在新指南中进行了部分的强调。强调一：降压治疗的收益主要来自降压本身，因此高血压患者首先是降压达标。,29,高血压的治疗新观点,强调二：首选某种药物进行降压的观念(序贯性治疗)已经过时，因为大多数患者都是应用两种或更多的药物来使血压达到目标水平。,30,高血压的治疗新观点,强调三：5类降压药物利尿剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）均可作为降压治疗的初始用药和维持用药。尽管如此，仍有证据支持在许多情况下，某些药物优于另一些药物。值得注意的是，受体阻滞剂与利尿剂联用不应用于代谢综合征或有发展为糖尿病的高危患者。,31,高血压的治疗新观点,强调四：药物选择既要考虑患者治疗的依从性，也要考虑降压效果应能持续24小时。而为了增加依从性，最好使用一天一次给药且有持续24小时作用的药物。作为固定剂量的复方制剂由于使用方便，也有利于提高治疗依从性。,32,高血压的治疗新观点,长效制剂硝苯地平缓释片圣通平硝苯地平缓释片倪富达硝苯地平控释片拜新同非洛地平缓释片波依定氨氯地平片压氏达,33,高血压的治疗新观点,强调五：心血管总危险为轻、中危的1级高血压患者起始可予以单药冶疗。高血压2、3级或心血管总危险为高危或极高危的患者应首选两种药物的低剂量联合治疗。,34,高血压的治疗新观点,强调六：无论选用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者达标。大部分患者需要服用1种以上的降压药才能使血压达标。联合治疗有效且可耐受。,35,高血压的治疗新观点,强调七：对无并发症及老年的高血压患者，应逐步降低血压。对较高危的患者，应较迅速的控制血压，最好起始就应该联合治疗并迅速调整剂量以使血压快速达标。,36,高血压的治疗新观点,总之，2007年欧洲指南的更新，体现了当今高血压的治疗更重视早期靶器官损害的评估及干预，治疗防线前移至预防心血管疾病的发生；在高血压治疗过程中，更强调安全和依从性；倡导在高血压治疗中要全面评估心血管风险，以进行针对性治疗。,37,不同种类降压药物在某些方面可能相对优势,(1)预防脑卒中:ARB优于阻滞剂CCB优于利尿剂CCB优于(?)/相当于(?)ARB；(2)预防心力衰竭:利尿剂优于其他类；(3)降低心肌梗死:ACEI优于其他类；,38,不同种类降压药物在某些方面可能相对优势,(4)延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全:ACEI或ARB优于其他类；(5)防止新发糖尿病:ACEI或ARB优于其他类；(6)改善左心室肥厚:ARB优于阻滞剂；(7)延缓颈动脉粥样硬化:CCB优于利尿剂或阻滞剂。,39,实线连接为有效且耐受性好虚线连接按需使用和3-4药联,2003年欧洲高血压指南,2007年欧洲高血压指南,40,b-blockers对糖,脂代谢有不利影响,由一线药物降为四线药物.只能与Calciumantagonists连用.Calciumantagonists拥有最多推荐联合,无绝对禁忌症,是联合治疗的基础.,41,脑梗死急性期启动降压治疗的血压标准,启动降压：欧洲：220/120mmHg德国：200/110mmHg中国：220/120mmHg美国：220mmHg（SBP）或120mmHg（MAP）目标血压：160180/100105mmHg（既往有高血压）160180/100mmHg（既往无高血压）,42,脑出血急性期启动降压治疗的血压标准,AHA指南推荐：1.SBP200mmHg或MAP150mmHg，静脉给药降血压，监测1次/5分钟。2.SBP180mmHg或MAP130mmHg：(1)有疑似颅内压升高的证据，监测颅内压，静脉给药降压，保证脑灌注压60-80mmHg；(2)无疑似颅内压升高的证据，静脉给药降压，（目标血压160/90mmHg或MAP110mmHg)，监测1次/15分钟。,43,脑出血急性期启动降压治疗的血压标准,EUSI指南推荐：1.以下情况立即降压：脑出血、心衰、主动脉剥离、急性心梗、急性肾衰。2.不推荐常规降压治疗，当反复测定血压高于以下水平时给予降压：a.有高血压病史或慢性高血压的体征：SBP180mmHg和/或DBP105mmHg，目标血压170/100mmHg或MAP125mmHg。b.无高血压病史：SBP160mmHg和/或DBP95mmHg，目标血压150/90mmHg或MAP110mmHg。c.有颅内压升高者，其血压上限和目标血压应适当提高，保证脑灌注压70mmHg。,44,2007欧洲高血压防治指南ARB被推荐为某些特殊人群的首选降压药物,1.老年患者应该结合危险因素、靶器官损害以及老年人常见的心血管和非心血管疾病等情况合理选择降压药物。临床证据显示，老年ISH患者可从ARB治疗中获益。2.糖尿病患者有证据证实，ARB可抑制糖尿病肾病进展。ARB和ACEI具有明显减少尿蛋白的作用，应为联合治疗的常规组分，若此类药物单药治疗即可达标，则作为首选。有微量白蛋白尿但最初血压在正常高值范围内者，也应使用降压药物，ARB有明显的降蛋白尿作用，应为首选。,45,2007欧洲高血压防治指南ARB被推荐为某些特殊人群的首选降压药物,3.肾功能不全患者肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件风险密切相关。为了达到目标血压，常须联用多种降压药物。为减少尿蛋白排泄，指南推荐单独ARB或联用ACEI。4.卒中患者在有卒中或短暂性脑缺血发作病史的患者中，ARB或ACEI降压治疗可显著降低卒中复发率及相关心脏事件风险。,46,2007欧洲高血压防治指南ARB被推荐为某些特殊人群的首选降压药物,5.冠心病和心衰患者有慢性冠心病的高血压患者可使用噻嗪类和袢利尿剂，也可在利尿剂基础上使用受体阻滞剂、ACEI、ARB及醛固酮拮抗剂。6.房颤患者高血压是房颤危险因素，房颤可使心血管事件发病率和死亡率增加25倍。ARB在指南中被推荐用于高血压伴房颤患者。荟萃分析表明，ARB和ACEI治疗心衰伴突发房颤患者疗效相当。,47,2007欧洲高血压防治指南ARB被推荐为某些特殊人群的首选降压药物,7.代谢综合征患者MS患者均首选生活方式干预，起始降压治疗推荐首选ARB或ACEI，如血压未达标则考虑加用CCB或少量利尿剂。,48,不同ARB的作用类效应vs分子特异性,ARB阻断AT1受体的作用(所有ARB):逆转心脏和血管重塑；抑制炎症和抗动脉粥样硬化作用。ARB激动PPAR的作用(替米沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦较强):增强胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗。ARB抗血栓形成，促尿酸排泄(氯沙坦独特作用)抑制TXA2受体介导的促血栓形成作用；促进尿酸排泄。,49,高血压时间治疗学,据血压昼夜节律类型分时段服用降压药降压兼顾改善血压的昼夜节律更好控制血压晨峰更能体现个体化治疗,50,高血压降压药物绝对和相对禁忌症,绝对禁忌症相对禁忌症噻嗪类利尿剂痛风代谢综合征糖耐量异常妊娠受体阻滞剂哮踹外周动脉疾病房室传导阻滞代谢综合征糖耐量异常运动员或体力劳动者慢性阻塞性肺病钙桔抗剂（二氢吡啶）心动过速心衰钙桔抗剂（非二氢吡啶）房室传导阻滞(2-3度)心衰妊娠血管神经性水肿双侧肾动脉狭窄妊娠高