09第三章 循环系统疾病-第6~7节.ppt

内科疾病防治,第三章循环系统疾病,第六节原发性高血压,李志英山西省太原市卫生学校,1.掌握高血压的病因、发病机制、临床表现、并发症、实验室和其他检查、诊断与鉴别诊断、治疗和预防2.了解高血压的病理,学习目标,概述病因发病机制病理临床表现,主要内容,并发症实验室和其他检查诊断与鉴别诊断治疗预防,主要内容,概念：原发性高血压是以体循环动脉血压升高为主要临床表现的心血管综合征，通常简称为高血压,概述,高血压水平分类和定义（单位：mmHg）,概述,遗传,环境,饮食,睡眠呼吸暂停综合征,服用避孕药,超重和肥胖,其他因素,精神因素,相互作用,病因,神经机制,激素机制,血管机制,肾脏机制,胰岛素抵抗,发病机制,高血压的血流动力学特征总外周血管阻力相对或绝对增高,心脏：左心室肥厚与扩张,脑：动脉粥样硬化,肾脏：小动脉硬化,视网膜：小动脉痉挛硬化,病理,心脏和血管是高血压病理生理作用的主要靶器官,协助主编,推荐编者,临床表现,症状：缺乏特殊的临床表现体征血压增高主动脉瓣区第二心音亢进等有些体征提示继发性高血压,推荐编者,并发症,心脏：心力衰竭和冠心病高血压脑病：包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作肾脏：肾小管、肾小球功能损害表现，包括夜尿、多尿、蛋白尿、肾衰竭等血管：主动脉夹层、动脉粥样硬化等,实验室和其他检查,1.常规检查目的：有助于发现相关的危险因素和高血压对靶器官的损害情况，包括以下项目尿常规、血糖、血脂、血清电解质、肾功能等胸部X线片心电图超声心动图眼底检查,2.特殊检查目的：进一步了解高血压患者病理生理状况和靶器官结构与功能变化可选择项目动态血压监测颈动脉内膜中层厚度检查等,实验室和其他检查,诊断：测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压一般需非同日测量三次血压值收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg鉴别诊断肾性高血压内分泌疾病嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症主动脉狭窄,诊断与鉴别诊断,诊断-心血管危险分层,分层目的指导治疗和判断预后分层依据血压升高水平（1、2、3级）其他心血管危险因素靶器官损害以及并发症情况,具体分层,诊断-心血管危险分层,目的减少高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率原则治疗性生活方式干预明确降压药治疗对象确定血压控制目标值多重心血管危险因素协同控制,治疗,原则治疗性生活方式干预减轻体重减少钠盐摄入、补充钙和钾盐、减少脂肪摄入戒烟限酒增加运动减轻精神压力必要时补充叶酸制剂,治疗,原则明确降压药治疗对象高血压2级或以上患者高血压合并糖尿病、靶器官损害和并发症患者改善生活行为后血压仍未获得有效控制患者高危和很高危患者必须使用降压药物强化治疗,治疗,合并高血压患者，血压控制目标值130/80mmHg,原则确定血压控制目标值血压控制目标值至少140/90mmHg糖尿病慢性肾脏病心力衰竭或病情稳定的冠心病老年收缩期高血压患者，收缩压控制于150mmHg以下，如果能够耐受可降至140mmHg以下,治疗,原则多重心血管危险因素协同控制各种心血管危险因素相互之间有关联，大部分高血压患者合并其他心血管危险因素。降压治疗方案除了必须有效控制血压，还应兼顾对糖代谢、脂代谢、尿酸代谢等多重危险因素的控制,治疗,降压药物治疗降压药物应用基本原则小剂量开始、优先选择长效制剂、联合用药及个体化降压药物种类利尿剂受体拮抗剂钙通道阻滞剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,治疗,降压药物治疗各种降压药物的作用机制利尿剂：通过排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力发挥降压作用受体拮抗剂：通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用,治疗,降压药物治疗各种降压药物的作用机制CCB：通过阻滞细胞外钙离子经钙通道进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋-收缩耦联，降低阻力血管的收缩反应性，发挥扩张血管降低血压的作用ACEI：通过抑制血管紧张素转换酶阻断肾素血管紧张素系统发挥作用ARB：通过阻滞组织的血管紧张素受体发挥降压作用,治疗,特殊类型高血压的处理,老年高血压特点：并发症多；收缩压增高，舒张压下降，脉压增大；血压波动性大，容易出现体位性低血压及餐后低血压治疗目标值：降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下降压治疗注意事项：应强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压药物选择：五种降压药物都可以选用,儿童青少年高血压特点：以原发性高血压为主，表现轻，与肥胖密切相关。血压明显升高者多为继发性高血压，肾性高血压是首位病因治疗非药物治疗：绝大多数通过非药物治疗可达到血压控制目标药物治疗：用于生活方式治疗无效、出现高血压临床症状、合并并发症、继发性高血压等情况药物选择：首选ACEI、ARB、CCB,特殊类型高血压的处理,高血压急症和亚急症高血压急症：是指血压突然和明显升高，伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现高血压亚急症：是指血压明显升高但不伴严重临床症状及进行性靶器官损害治疗原则：持续监测血压；尽快应用适宜的降压药物进行控制性降压常用降压药物：首选硝普钠,特殊类型高血压的处理,导致顽固性高血压的原因假性难治性高血压生活方式未获得有效改善降压治疗方案不合理药物干扰降压作用容量超负荷胰岛素抵抗继发性高血压,顽固性高血压治疗,顽固性高血压的处理评估上述可能原因进行有效生活方式干预合理制定降压方案除外继发性高血压增加患者依从性,顽固性高血压治疗,预防,针对危险因素进行预防预防靶器官损害开展高血压相关健康教育，提高对高血压的知晓率、治疗率、控制率积极开展大规模人群普查，对高血压患者群长期监测、随访，掌握流行病学的动态变化,第七节冠状动脉粥样硬化性心脏病,李志英山西省太原市卫生学校,1.掌握冠心病的病因和发病机制、临床表现、并发症、实验室和其他检查、诊断与鉴别诊断、治疗和预防2.了解冠心病的病理,学习目标,概述病因发病机制病理临床表现,主要内容,并发症实验室和其他检查诊断与鉴别诊断治疗预防,主要内容,1,冠状动脉解剖示意图,冠状动脉解剖示意图,概念冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病。也称缺血性心脏病,概述,冠状动脉粥样硬化,冠心病危险因素1.年龄、性别2.高血压3.血脂异常4.吸烟5.糖尿病和糖耐量异常6.其他有关因素高体重，尤其体重迅速增加者；遗传因素；A型性格者等,概述,冠心病危险因素近年来发现的危险因素还有1.血中同型半胱氨酸增高2.胰岛素抵抗,概述,冠心病分类1979年世界卫生组织曾将之分为5型1.隐匿型或无症状型冠心病2.心绞痛3.心肌梗死4.缺血性心肌病5.猝死,概述,冠心病分类近年趋向于根据发病特点和治疗原则不同分为两大类慢性冠脉病急性冠状动脉综合征,不稳定型心绞痛（UA）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）,稳定型心绞痛缺血性心肌病隐匿型冠心病,概述,冠心病分类,概述,2,心绞痛稳定型心绞痛,病因基本病因：冠状动脉粥样硬化诱因：心脏负荷增加体力劳动情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）饱食寒冷休克,2,一,发病机制,在缺血缺氧的情况下，心肌内积聚过多的代谢产物刺激心脏内自主神经传至大脑，产生疼痛感觉,冠状动脉粥样硬化心脏负荷增加冠脉管腔狭窄供血减少心肌需氧增加,不能满足心肌代谢需求,暂时性心肌缺血缺氧,心绞痛稳定型心绞痛,临床表现1.症状以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点包括以下方面部位性质诱因持续时间缓解方式2.体征,心绞痛稳定型心绞痛,实验室和其他检查1.心电图检查是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法,心电图检查,心绞痛稳定型心绞痛,实验室和其他检查2.冠脉造影可发现狭窄性病变的部位并估计程度,冠脉造影,心绞痛稳定型心绞痛,2,一,典型心绞痛的发作特点和体征结合年龄和存在冠心病危险因素除外其他原因所致的心绞痛心绞痛严重度的分级：根据加拿大心血管病学会（CCS）分级分为四级,诊断,鉴别诊断,鉴别诊断要考虑下列各种情况急性冠状动脉综合征其他疾病引起的心绞痛肋间神经痛和肋软骨炎心脏神经症不典型疼痛还需与反流性食管炎等食管疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病等相鉴别,原则：预防动脉粥样硬化、改善冠状动脉的血供和降低心肌的耗氧1.发作时的治疗立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油扩张冠状动脉心肌供血扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗,治疗,2,一,2.缓解期的治疗（1）生活方式的调整（2）药物治疗：通过药物治疗可以改善缺血、减轻症状；预防心肌梗死，改善预后（3）血管重建治疗,治疗,2,一,血管重建治疗,严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命,血管重建,药物治疗防止心绞痛再次发作阻止或逆转粥样硬化病情进展、预防心肌梗死，改善预后,预防,心绞痛不稳定型心绞痛,概述目前，临床上已趋向于将除上述典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA）,2,一,斑块内出血,斑块纤维帽出现裂隙,表面有血小板聚集,刺激冠状动脉痉挛,发病机制核心：不稳定斑块,管腔明显狭窄，但未完全闭塞,病因和发病机制,不稳定斑块,2,一,临床表现,不稳定型心绞痛胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一1.原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物缓解作用减弱2.1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发3.休息状态下或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛也属此列,综合临床表现、心电图特点及心肌坏死标志物测定，排除稳定型心绞痛，可建立诊断UA与NSTEMI的区别主要是根据血中心肌坏死标记物的测定，因此对非ST段抬高性ACS必须检测心肌坏死标记物并确定未超过正常范围时方能诊断UA,诊断与鉴别诊断,疼痛发作频繁或持续不缓解的患者应立即住院1.一般处理卧床休息，心电监测，检测心肌坏死标记物2.缓解疼痛吗啡510mg，皮下注射3.抗凝（抗栓）4.对于病情极严重者，考虑PCI治疗UA病情稳定期继续强调抗凝和调脂治疗,治疗,UA经治疗病情稳定，出院后应继续强调抗凝和调脂治疗，特别是他汀类药物的应用以促使斑块稳定缓解期的进一步检查及长期治疗方案与稳定型劳力性心绞痛相同,预防,心肌梗死,病因和发病机制基本病因是冠状动脉粥样硬化在一些诱发因素下不稳定的粥样斑块溃破，继而出血和管腔内血栓形成，而使管腔闭塞一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达2030分钟以上，即可发生急性心肌梗死（AMI）,管腔完全闭塞,心肌梗死,病理心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿，伴多量炎症细胞浸润继发性病理变化有：心脏破裂（心室游离壁破裂、心室间隔穿孔或乳头肌断裂）或逐渐形成心室壁瘤坏死组织12周后开始吸收，并逐渐纤维化，在68周形成瘢痕愈合，称为陈旧性心肌梗死,心肌梗死,2,一,与梗死面积大小、部位、侧支循环情况密切有关1.先兆2.症状疼痛、全身症状、胃肠道症状、心律失常、低血压和休克、心力衰竭3.体征,临床表现,1.乳头肌功能失调或断裂2.心脏破裂3.栓塞4.心室壁瘤5.心肌梗死后综合征,并发症,2,一,1.心电图（1）面向损伤区的导联ST段抬高呈弓背向上型（2）面向透壁心肌坏死区的导联上出现宽而深的Q波（3）面向缺血区的导联上出现T波倒置,实验室和其他检查,心电图,心电图演变过程呈动态改变,1.心电图,实验室和其他检查,1.心电图定位诊断I、aVL高侧壁II、III、aVF下壁V1V3前间壁V3V5局限前壁,实验室和其他检查,1.心电图定位诊断V1V6广泛前壁V5V6前侧壁V7V9正后壁,实验室和其他检查,2.超声心动图3.实验室检查血液检查血清心肌坏死标记物肌红蛋白肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）肌酸激酶同工酶CK-MB,实验室和其他检查,典型临床表现：缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化,诊断,鉴别诊断要考虑下列各种情况心绞痛主动脉夹层急性肺动脉栓塞急腹症急性心包炎,鉴别诊断,保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌，防止梗死扩大及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症,治疗原则,监护和一般治疗：休息、吸氧、监测、护理解除疼痛杜冷丁/吗啡硝酸制剂心肌再灌注再灌注疗法：是一种积极的治疗措施36小时内，疗效最佳,治疗,再灌注治疗1.溶栓治疗严格掌握适应证、禁忌证溶栓药物的应用：尿激酶、链激酶、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂溶栓再通的判断标准2.PCI3.紧急冠状动脉旁路搭桥术,治疗,利多卡因，胺碘酮，镁剂，阿托品；电除颤，同步流电复律，临时心脏起搏器,升压药、血管扩张剂、补充血容量和纠正酸中毒