肺动脉高压ppt课件

肺动脉高压(PulmonaryArteryHypertension,PAH),北京协和医院呼吸科王京岚,定义,肺动脉高压(PulmonaryarteryHypertension,PAH)肺血管阻力进行性增高，并导致右心室衰竭及死亡为特征的一组疾病肺循环高压(PulmonaryHypertension,PH)在静息时平均肺动脉压(mPAP)25mmHg,或在运动时mPAP30mmHg轻度PH：mPAP25-45mmHg中度PH：mPAP46-65mmHg重度PH：mPAP65mmHg,肺动脉/循环高压的临床分类(1),PAH可由多种心、肺或肺血管疾病所引起影响肺动脉(PAP)压力的因素有：肺血管阻抗(PVR)心输出量(CO)肺毛细血管崁顿压(PAOP)PAP=(PVRCO)+PAOP,肺动脉/循环高压的临床分类(2),肺动脉高压临床分类Venice2003,1.肺动脉高压(PAH)1.1特发性(IPAH)1.2家族性(FPAH)1.3下列相关因素所致(APAH)1.3.1结缔组织病1.3.2先天性体-肺分流1.3.3门静脉高压1.3.4HIV感染1.3.5药物和毒物1.3.6其他(甲状腺病、糖原过多症、Gauchers病、遗传性毛细血管扩张症、血红蛋白病、骨髓组织增生性疾病、脾切除术）1.4因严重的肺静脉或毛细血管病变所致1.4.1肺静脉闭塞症(PVOD)1.4.2肺毛细血管瘤(PCH)1.5新生儿持续性肺动脉高压(PPHN)2.与左心病变有关的肺动脉高压2.1累及左房或左室的心脏病2.2左侧瓣膜性心脏病,3.与呼吸系统疾病和/或低氧血症有关3.1慢性阻塞性肺病3.2间质性肺病3.3睡眠呼吸紊乱3.4肺泡低通气综合症3.5长期生活于高原环境3.6发育异常4.慢性肺动脉血栓和/或栓塞所致4.1肺动脉近端血栓栓塞4.2肺动脉远端血栓栓塞4.3非血栓性的肺栓塞(肿瘤、寄生虫、异物)5.混合性类肉瘤样病、组织细胞增多症、淋巴管瘤病、肺血管压迫（腺病、肿瘤、纤维性纵隔炎）,诊断（1）,(一)临床怀疑PAH临床上无基础心肺疾病者出现呼吸困难，或出现不能单纯用心肺疾病来解释的呼吸困难，都应考虑到PAH的可能。当患者有发生PAH的高危因素时，如CTD、HIV感染、门脉高压、先心病等，更应考虑到PAH的存在。,诊断（2）,(二)PAH的证实1.ECG：ECG出现右心室肥厚或负荷过重以及右心房扩大的改变，可作为支持PAH的诊断依据。但其敏感性为55%，特异性为70%，故不能仅凭ECG正常就排除PAH2.胸部X线：90%的IPAH患者在初诊时，胸片就可发现诸如：肺门动脉扩张伴远端外周分支纤细、右心房室扩大等异常表现,诊断（3）,(二)PAH的证实3.经胸多普勒超声心动图(TTE)其诊断PAH的敏感性达79-100%，特异性达68-98%可提供大量的诊断信息：先心病、瓣膜病、左心疾病、肺静脉高压所致的肺动脉高压、心脏内分流、血栓性疾病等超声所测定的肺动脉收缩压(PASP)与右心导管所测值具有良好的相关性(0.57-0.93），但与预后关系不大有报道称，UCG估测肺动脉压较右心导管侧得值平均低11mmHg,诊断（4）,(二)PAH的证实3.经胸多普勒超声心动图(TTE)PASP36-50mmHg为轻度肺高压PASP50mmHg为中度肺高压肺动脉压力升高伴中度右心功能不全为重度肺高压肺动脉压力升高伴重度右心功能不全为极重度肺高压对于有症状的患者(NYHA分级为-级者)应行右心导管检查以确诊,诊断（5）,（三）PAH的临床分类1.血液学和免疫学检查血常规、血生化、甲状腺功能、易栓全套ANA、ds-DNA、RNP、anti-SCL70约1/3的IPAH患者会出现阳性，但滴度多1:80HIV2.腹部超声排除肝硬化和/或门脉高压；鉴别门脉高压缘于右心衰或肝硬化,诊断（6）,（三）PAH的临床分类3.肺功能检查和动脉血气分析肺弥散量通常占预计值的40-80%，肺容量常轻中度降低肺功能可鉴别COPD，ILD等PaO2和PaCO2多偏低4.肺V/Q扫描PAH患者的V/Q结果可完全正常排除栓塞性肺动脉高压肺血管炎、肺静脉闭塞症等亦可见V/Q不匹配,诊断（7）,（三）PAH的临床分类5.HRCT发现ILD、COPD、淋巴结疾病、胸腔积液等出现双侧小叶间隔线增厚、小叶中心边界不清的小结节状模糊影，常提示肺毛细血管瘤6.增强CT、肺动脉造影、MRIV/Q示段/亚段Q缺损而V正常者，应行增强CT栓塞性肺动脉高压者应行肺动脉造影，以了解可否行肺动脉内膜剥脱术增强CT仍不能明确者，应行肺动脉造影MRI不作为常规检查手段,IPAH的中位数生存时间为2.8年，1、3、5年的生存率分别为68%，48%，34%,诊断（8）,（四）对PAH的临床评估1.运动耐量（1）6分钟步行试验(6minutewalktest,6MWT)目前多推荐使用6MWT绝对值变化进行比较，而不是每次的结果与正常值比较（2）心肺运动试验(CardiopulmonaryExerciseTest,CEPT)通过心肺循环系统、造血系统及肌肉骨骼系统在运动中的总反应，得出相关血流动力学及氧代动力学的指标，从而对患者的心、肺循环系统的功能及运动耐受能力给以准确的判断。,诊断（9）,（四）对PAH的临床评估2.血流动力学右心导管可证实肺动脉高压的存在，评价血流动力学受损程度，测试肺血管反应性。右心导管检查应包括：血管反应试验HR,BP,RAP,PAP,PCWP,CO,CI,PVR,SVRSaO2,SvO2,急性血管反应试验（1）,指在右心导管检查的同时进行急性药物试验，以观察药物对肺循环和体循环血流动力学的影响。通常，仅10-15%的IPAH患者试验结果为阳性PAH患者在确定使用血管扩张剂前都应作急性血管反应试验，用以明确：是否存在肺血管收缩是否存在固定的肺血管结构改变判定预后以及评估应用血管扩张剂的安全性,急性血管反应试验（2）,急性血管反应试验阳性判断标准ACCP/ESC：mPAP下降值10mmHg，mPAP绝对值下降至40mmHg，伴CO增加或不变。Groves标准：mPAP下降10%，PVR下降30%Riicciardi标准：mPAP下降20%，PVR下降20%我国标准：暂缺,急性血管反应试验（3）,试验药物腺苷：IV50ug/kg/min,按每2min递增50ug/kg剂量持续静脉推注。直至达到500ug/kg/min，或出现低血压、严重心动过缓、头晕、胸闷、四肢麻木等依前列醇(Epoprostenol):2.5ng/kg/min持续静脉泵入，每10min增加2.5ng/kg，直至达到10ng/kg/min依洛前列素(Iloprost,万他维):20ug使用专用雾化吸入装置，吸入约10分钟，观察用药后30分钟内肺动脉压力的变化NO：吸入NO10-20ppm10min,急性血管反应试验（4）,不良反应体动脉扩张，肺动脉固定不变，CO不增加，体动脉压急剧下降体动脉扩张，CO增加，肺动脉扩张不充分，肺动脉压进一步升高,诊断（10）,（五）病情严重程度的评估通常伴CTD的患者预后较IPAH差，而先天性肺循环分流者的病情进展较IPAH慢1.临床指标（肺动脉高压的临床分级）最具预测价值的是NYHA/WHO分级级(轻度PAH):有PAH但无体力活动受限，一般体力活动无过度的呼吸困难、疲乏、胸痛或近晕厥级(中度PAH):有PAH体力活动轻度受限，休息无不适，一般体力活动引起呼吸困难、疲乏、胸痛或近晕厥级(重度PAH):有PAH体力活动明显受限，休息无不适，小于一般活动引起呼吸困难、疲乏、胸痛近晕厥级(极重度PAH):有PAH不能进行任何体力活动，有右心衰征象，休息时有呼吸困难和/或疲乏，稍微活动即可引起明显的上述症状,诊断（11）,（五）病情严重程度的评估2.运动耐量（1）6MWT一项对PAH患者随访26个月的研究显示：在6MWT中若SaO2降低10%则死亡危险增加2.9倍6MWT332米时，IPAH患者的生存率显著降低6MWT每增加50米，患者的死亡风险降低18%NYHA心功能/级的患者在接受前列环素治疗前6MWT250米，或治疗后3个月6MWT380米，其预后不良（2）CEPT研究表明，峰值氧耗与患者的预后相关，若峰值氧耗低于10.4ml/kgmin，提示预后较差,诊断（12）,（五）病情严重程度的评估3.TTE单变量分析中对预后有意义的TTE参数有：肺动脉血流加速时间62ms三尖瓣早期流量减速300cm2/s三尖瓣早期流量/心房血流1.0多变量分析显示，严重的心包渗出示一项独立的危险因素（P=0.006）两项多变量分析均显示，右室指数与预后相关,诊断（13）,（五）病情严重程度的评估4.血流动力学IPAH患者治疗前基线mRAP(12mmHg)和mPAP的升高，CO和SvO2的下降预示预后不良。血管反应试验阳性而长期服用CCB者较阴性者预后好。,诊断（14）,（五）病情严重程度的评估5.生物学指标在IPAH中，血尿酸水平与死亡率呈独立相关脑钠肽(BNP)升高为独立的生存率预测因子BNP和心钠素(ANP)同NYHA心功能分级有关，同时也与mRAP、mPAP、CO及三尖瓣返流相关神经内分泌去甲肾上腺素(NAD)和血浆内皮素-1(ET-1)水平与生存率和相关,治疗(1),（一）一般措施体力活动的强度以不出现症状为宜避免到海拔1500-2000米以上的地区，坐飞机时吸氧推荐使用流感和肺炎球菌疫苗强烈推荐育龄妇女避孕，若怀孕应及时终止妊娠及时纠正哪怕是轻度的贫血有低氧血症者，当Hct65%时，考虑放血治疗非甾体类抗炎药，因会影响抗凝剂疗效和增加出血风险，故应避免ACEI和B-阻滞剂对PAH的疗效尚未得到证实；而对CO降低和肾前性氮质血症者，又因能进一步引起低血压、右心衰、减少肾小球滤过率，而不建议使用,治疗(2),(二)药物治疗1.口服抗凝剂:减轻易发血栓的趋势，针对业已存在的血栓Fuster报道3年生存率从21%生至31%；Rich报道从31%生至47%北美建议INR1.5-2.5，欧洲建议INR2.0-3.02.利尿剂：右心衰竭时会有体液储留，利尿剂可减轻症状、改善病情。但应注意电解质、酸碱平衡和肾功能。3.吸氧：长期吸氧对肺动脉高压的作用并未得到随即对照试验的支持。通常应保持SaO290%,治疗(3),(二)药物治疗4.洋地黄类药物和多巴胺:短期运用洋地黄类药物可中度升高CO，血NE水平显著下降；但远期效果不清。多巴胺在晚期可以改善临床症状。5.钙拮抗剂：长期大剂量CCB可延长血管反应试验阳性者的生存率，但对不敏感者反会增加死亡率。治疗从小剂量开始，数周内增加至最大耐受量；硝苯地平120-240mg/d，地尔硫卓240-720mg/d对出现的低血压和下肢水肿，可予地高辛和/或利尿剂对症,治疗(4),(二)药物治疗6.前列环素类药物:前列环素主要由血管内皮细胞产生，对血管具有强的扩张作用。目前已有的药物包括依前列环素、曲前列环