心衰的心脏康复PPT课件

.1、心力衰竭的心脏恢复、2、心脏恢复的概要、3、心脏恢复的概要、4、恢复这个词来自英语的rehabilitation，意味着恢复能力或者适应正常的生活。 康复医学作为一门独立的医学学科出生于20世纪40年代。 心脏康复是一门发展中的学科，最早起源于冠心病患者的早期活动。5，1700 s，英国医生dr.williamherberdensr (1710-1801 )，首次报道心绞痛症状，首次提出CVD患者的运动疗法(锯)的whosethimselfataskofsawingwoodforhalfanhourlyday andwasnearlycd-1771，6，欧美心脏恢复的历史，30年代，临床医生担心AMI患者早期活动会出现心力衰竭、心脏破裂、心律失常。 主张严格卧床6-8瓦，一般卧床34月，长时间卧床容易发生忧郁、血栓栓塞。 提出“坐在椅子上”的治疗方法。 认为AMI患者的早期分级运动安全有效，建议AMI患者在4周内进行早期运动。 50年代，Wenger发表了住院期心脏恢复方案，得到美国心脏学会的肯定，70年代出版了以运动为中心的心脏恢复计划指南，90年代、7、2007年美国心肺恢复协会/美国心脏协会(AACVPR/AHA )综合了心脏恢复， 定义了协调的长期规划，内容包括医疗评价、运动处方、纠正心血管疾病危险因素、教育、咨询和行为干预等。8，心脏康复的死亡率降低和长期预后改善对肥胖的影响心脏康复的社会心理作用，WHY，9，适应症患者：主要是急性心肌梗塞，不稳定心绞痛无症状发作期，稳定心绞痛，慢性心力衰竭，CABG术后，PCI术后，心脏瓣膜术后，大血管和外周血管术后，心脏移植扩大到先天性心脏病、心血管疾病的危险因素(糖尿病、肥胖、过重等)等。 适应症包括心脏病预防、前期功能训练和心脏病后期功能恢复，贯穿了心脏病的整个过程。 心脏康复项目组应由心血管内科医生、理疗师、营养师、护士、心理咨询师组成。 世卫组织，10，I期康复：以住院期间康复阶段发病47天后恢复生命安全正常生活为目标。 期康复治疗：出院后36个月持续监督某运动训练阶段发病7天6个月，以复职和重返社会为目标。 期康复治疗：从持续终身维持阶段发病到6个月全生命过程，以培养健康生活习惯、控制危险因素和建立健康管理方式为目标。 WHEN，11，不同阶段，地区：监护病房，普通病房，设施完善康复中心，健身房。 病情不稳定时，选择卧床自发的身体活动、握拳等运动方式。 病情比较稳定的情况下，可以在普通病房和设施完备的康复中心进行康复治疗，病情稳定后选择健身房和公共场所的运动等。 WHERE .12、运动、营养、心理、戒烟、药物五大处方睡眠管理、中医治疗、WHAT .13、现代心脏康复概念不仅包括康复的意义，还包括二次预防。 它通过多层次的干预手段，达到全面的恢复目标。心力衰竭心脏恢复14、心力衰竭15、中国心力衰竭：高患病率、高再住院率、高死亡率、16、心力衰竭的治疗、药物、CRT、CCM、LVAD、心脏移植、17、20世纪70年代末，运动成为心力衰竭患者的禁忌，骨骼肌萎缩运动耐量进一步降低的静脉血栓导致肺栓塞褥疮和症状加重18、 运动作用于慢性心力衰竭，提高运动耐力改善内皮功能，提高交感神经张力改善骨骼肌力和耐力也可能改善骨骼肌相关氧化酶活性运动：提高排心量，改善左室重构，改善左室出血点数，改善左室舒张末期容量，降低血浆中神经激素，改变骨骼肌组织学特征，抗炎作用运动是心脏恢复的“主要原因”。 19、1979年，Lee等首次报道运动康复治疗对CHF患者是安全的。 2005年ESC和AHA，运动训练作为心脏康复的一部分应用于所有稳定心力衰竭患者，作为二级预防措施，在2009年ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南中，慢性心力衰竭患者倾向于选择改善心肺功能的有氧运动(Ib推荐证据)，2013年AHA AHA心力衰竭管理指南运动训练是心力衰竭稳定期安全有效改善新功能的方式(IA )，心力衰竭患者对运动恢复的认识进步，20、慢性心力衰竭恢复的适应证：是纽约心脏病协会(NYHA )心功能等级级稳定性心力衰竭患者， 2014慢性稳定性心力衰竭运动恢复的中国专家共识，21心力衰竭患者运动死亡风险约为1/60000h，运动试验和训练禁忌证：急性冠状动脉综合征早期(2d内)。 致命心律失常急性心力衰竭(血液动力学不稳定)不受控制的高血压高度房室阻滞急性心肌炎和有心包炎症状的主动脉狭窄重度闭塞性肥厚型心肌病； 急性系统性疾病心内血栓。 2014慢性稳定性心力衰竭运动恢复中国专家共识，22、运动训练禁忌证：近35天安静状态进行性呼吸困难加重、运动耐力减退等低功率运动负荷严重心肌缺血2代谢当量(MET )，或1.8kg； 在接受间断或持续的多巴胺丁胺治疗的运动时收缩压降低的NYHA心功能等级iv级休息和劳动时出现复杂的室性心律失常的仰卧位时的安静心率100次/min； 以前有并发症，运动耐力受到限制。 2014慢性稳定性心力衰竭恢复中国专家共识，24，25，心肺运动试验(CPET )评价慢性心力衰竭心肺功能，制定运动处方的“金标准”。 是评价心脏储备功能和运动耐力的无创性测量方法，综合应用呼吸气体监测技术、计算机技术和活动平板或自行车技术，在不同负荷条件下实时测量生物耗氧量和二氧化碳排放量的动态变化，客观定量评价心脏储备功能和运动功能，制定患者运动处方的依据。 26、最大氧量(VO2max )运动增加到某个负荷，在维持时间30s、VO2变化值1ml*min-1*kg-1时，为VO2max。 Fick表达式表明，VO2=心脏输出量动静脉氧差，研究表明，由于心脏病患者组织氧摄取功能无明显障碍，VO2max与运动中最大心脏输出量呈正相关，反映了人体心血管的最大储备能力，VO2max降低反映了心脏功能障碍。 随着无氧阈值(AT )运动负荷的增加，组织的需氧量超过了循环供氧量，组织必须通过无氧代谢提供更多的氧，直到有氧代谢达到无氧代谢临界点，一般50%60%的VO2max反映了线粒体的氧利用能力。28、代谢当量(MET)1993年美国医学会认为心血管疾病心功能损伤状况与运动能力有一定关系，运动能力以代谢当量(METs，即梅茨)表示。 代谢当量是在运动试验中根据运动心、肺功能直接测定耗氧量来计算的。其绝对值是ml/kgmin，29，代谢当量是基于安静座位时的能量消耗，表现各种活动时的相对能量代谢水平的常用指标。 可用于评估心肺功能。 在安静条件下，健康者每分钟耗氧量为3.5ml/kg，为1MET。 30、心肺运动试验禁忌证：急性心肌梗死(2天内)高危不稳定心绞痛血流动力学引起不稳定心律失常的感染性心内膜炎活动期严重主动脉瓣失去狭窄代价，心力衰竭急性肺动脉血栓形成； 最近可能发生心脏以外的原因影响运动能力的栓塞症，通过运动使病情恶化(如感染、肾衰竭、甲状腺毒症)。 没有得到急性心肌炎或心包炎残疾人或无法合作者的知情同意。31、6分钟步行试验(6-MinuteWalkTest，6MWT )是使患者采用步行运动方式，以6分钟内能承受的最快步行距离，评价心力衰竭患者的运动功能状态和心力衰竭严重程度的测试方法。 该方法简单，无特殊设备，易被患者接受，适用于高龄、虚弱、功能严重限制的慢性心力衰竭、肺动脉高压患者，32.33，制定运动处方，运动训练主要包括耐力训练和抵抗训练。 有氧运动是耐力训练的重要方法，CHF患者往往选择能改善心肺功能的有氧运动。 有氧运动模式包括连续有氧运动和间歇有氧运动，连续有氧运动步骤：热身运动、运动、整理运动、运动阶段平稳的间歇有氧运动阶段呈运动、间歇、运动、间歇交替。 阻力训练作为有氧运动的有效补充，可以不加重左室的重建，改善肌肉收缩力。 大量研究证明，有氧运动与抵抗运动的结合可以提高运动恢复的效果。34、有氧运动强度：的传统运动目标心率是最大预测心率(HRmax)HRmax=220-年龄(岁)的65%75%，即65%75%HRmax。 用心率判断运动强度的另一种方法是积累心率(心率=HRmax-安静心率)的百分比，建议我国慢性心力衰竭患者从心率的40%逐渐增加。 35)cpet结果表明，在VO2峰确定运动强度，慢性心力衰竭的开始运动强度为25%60%VO2峰，以1MET=3.5ml/kg*min换算得到该运动强度的METs值，给出了该运动强度的有氧运动。 36、运动的种类：选择步行、踩自行车等有氧运动：模式分为连续有氧运动和间歇有氧运动两种，间歇运动可以提高最大无氧能力。 间歇有氧运动更安全，可在运动训练早期采用。 运动时间： 3060分钟，包括热身运动、整理运动时间，针对体力衰退的慢性心力衰竭患者，建议延长热身运动时间，通常1015分钟的真正运动时间为2030分钟的运动频率：每周35次为最佳，37， 阻力训练b级和c级慢性心力衰竭患者经过34周有氧运动建议阻力运动，在数周至数月内逐渐增加运动训练强度，建议分3个阶段阻力训练慢性心力衰竭患者。 第一阶段是为指导阶段，主要把握正确的方法，提高肌肉之间的协调性。 第二阶段为抵抗/耐力训练阶段，提高局部有氧耐力与肌肉之间的协调性。 第三阶段，为了提高肌肉体积和肌肉问题的协调性，38、运动恢复是慢性心力衰竭患者恢复过程中最大的问题是依从性差，运动恢复停止后作用效果也会在6个月内消失，需要长期继续运动恢复。.39，循证HF-action (heart failure : acontrolledtrialinvestigatingout-comesofexercentraining )是世界上首例病例数量最多的随机、对比研究， 2331例LVEF 35 % nyha-的CHF患者(其中40%患者移植ICD，18%患者移植起搏器)，随访时间中值30个月，结果运动恢复死亡和住院风险联合终点达到7%(P=0.13 )，基线相关因素(心肺运动继发) 修正左室出血点数、Beck抑郁得分、心房颤动)后运动康复降低死亡和住院风险联合终点达11%(P=0.03 )，降低心血管原因死亡和心力衰竭原因住院风险联合终点达15%(P=0.03 )，运动康复过程对稳定性HF患者安全， 运动组仅3%患者在运动训练中心血管事件住院，对照组2%患者在日常活动中心血管事件住院，两组类似。 HF-ACTION研究表明，心力衰竭患者的等量运动量(周3-7代谢当量时间)可将风险降低到30%，在这一范围内随着运动量的增加，可以得到最大的利益。40、ExTraMATCHMETA分析：本研究共包括9个数据库，共有801名患者，395人接受了培训，并与406进行了比较。 平均随访705，88例患者死亡(22% )，对照组105例死亡(26% )，运动组死亡率明显低于对照组(HR=0. 65，95 % confidence interval，0.46to0.92 )。 logrankchi(2)=5.9； P=0.015 ) .第二终点死亡和住院率也明显减少。 (0.72，0.56 to 0.93； logrankchi(2)=6.4； P=0.011 )。41、ExTraMATCHMETAII研究从临床问题出发，尝试通过meta分析解决以下3个问题： (1)运动训练以心力衰竭患者的临床结果，尤其是死亡、心力衰竭入院。 (2)运动训练对心力衰竭不同人群(年龄、性别、心力衰竭病因、NYHA心功能分级、LVEF和心理抑郁评分)有益影响是否完全一致。 (3)什么样的运动训练强度和方式能给心力衰竭患者带来好处，改善上述临床结果？ 因此，本研究采用20项随机对照研究，4043例心力衰竭患者的数据。