肌松药规范PPT课件

.,肌松药的规范应用与拮抗及监测,.,人们都这么说!,现在的麻醉好上多了！,.,在运动神经终板制造的矛盾神经-肌肉“传导-阻滞-传导”,.,残余肌松作用是麻醉恢复期的杀手!,Tiret(法国）20万例全麻病人中，麻醉死亡65例。半数的麻醉死亡是因残余肌松呼吸抑制。Lunn(英国）11例全麻后呼吸抑制6例与残余肌松作用有关。Australia近20年麻醉死亡的主要原因之是残余肌松作用拮抗不全,.,Canada5%-10%Denmark5%-10%France33%-42%VecuroniumAtracuriumNoreversal,Nomonitor,.,肌松药残余作用,最近Nagui等分析1979年至2005年共24组资料、3375例病人。术中应用肌松监测823例，24.4%；应用神经刺激器543例。其它分析结果如下参考文献：NaguibM,KopmanAF,EnsorJE.NeuromuscularmonitoringAndpostperativeresidualcurarization:ameta-analysis.BrJAnaesthesia,2007,98(3):302-316.,.,在肌松监测下新斯的明拮抗后残余肌松作用长效肌松药TOF比值0.74%60%0.953%93%中效肌松药TOF比值70肌力正常,.,强直刺激(TetanicStimulation)基本方法：刺激频率为30、50、100或200Hz。50Hz所产生的收缩力相当于自主收缩时的最大程度，超则属非生理性，超强刺激电流为5060mA，持续时间为5s临床意义：运动神经末梢释放可超过正常需要量的45倍，不发生衰减。处于非去极化或琥珀胆碱的相阻滞可释放的Ach减少，甚至耗竭，强直刺激反应不能保持而发生衰减。停止强直刺激后，Ach的合成、动员加快，肌肉颤搐反应幅度超过强直前一倍，谓之强直后易化现象，一般60s消失。去极化阻滞时，接头前膜Ach释放的正反馈效应不被常用量的去极化肌松药阻断。强直刺激反应可维持而不出现衰减。临床上即根据有无衰减及强直后易化现象，判断去极化阻滞或非去极化阻滞,.,强直刺激(TetanicStimulation),优点：强直刺激除可区别两类不同性质的神经肌肉阻滞外，监测的敏感性高。缺点：强直刺激可致较难忍受的疼痛，清醒或麻醉后苏醒的病人不愿接受；在神经肌肉阻滞后恢复的中晚期，强直刺激可拮抗药物所致的神经肌肉阻滞，混淆掩盖恢复速度；强直刺激后NMT需一段时间恢复正常，每次强直刺激间至少间隔610分钟，不宜做连续动态监测,.,.,四次成串刺激(Train-of-FourStimulation,TOF),基本方法：频率2Hz(每0.5s一次)的连续四次超强刺激组合成一组，每个刺激脉冲宽度0.20.3ms，每组刺激时间为2s，两组刺激间间隔时间12s，以免影响四次颤搐刺激反应高度。超强刺激电流4060mA，每10s30s重复一次。不出现衰减，即TR1.0,.,四次成串刺激(Train-of-FourStimulation,TOF),.,四次成串刺激(Train-of-FourStimulation,TOF),临床意义：当非去极化与琥珀胆碱引起的相阻滞时，T4首先发生衰减，根据TR值判断神经肌肉阻滞性质与深度。阻滞程度进一步加深，四次刺激反应可按4、3、2、1的顺序消失，如T4消失，TR值即等于零。较此更深的阻滞，TOF法不能用数字来表示确切的阻滞程度。当T1低于参照值的10%20%，无论T4是否消失(实际上多数T4已消失)，TR值均计算为零。因此，用该方法进行非去极化阻滞的定量监测时，无需与术前的参照值对比，深度阻滞时尚可免去计算的麻烦。当应用去极化神经肌肉阻滞药物后，四次刺激反应高度同等降低，不出现衰减现象,.,四次成串刺激(Train-of-FourStimulation,TOF),阻滞后恢复四次刺激反应则按1、2、3、4的顺序出现。TR值恢复至0.7时，潮气量、肺活量、最大通气容量、最大吸气负压可接近或达到正常值，能满足机体的基本需要。但咳嗽、吞咽等气道保护功能仍有不同程度的减弱。当TR值达到0.9时，部分病人仍主诉眼睑下垂、视力模糊、吞咽困难。而临床以TR值0.7作为恢复的指标或全麻后拔除气管导管的指征，主要是指此时通气功能可维持机体在静息条件下的生理需要，而并非NMT的完全恢复，TR值达到0.9以上方拔除气管导管，其理由为肌张力恢复不但满足机体通气功能的基本需要，且应确保气道保护功能的充分恢复。NMJ只需25%30%的Ach受体即可维持正常的传递功能，而NMT阻滞药物只有占据70%以上的受体方表现出肌肉松弛作用，即使TR恢复至1.0，仍存在药物残余作用,.,四次成串刺激(Train-of-FourStimulation,TOF),TOF反应消失与阻滞深度的关系消失顺序阻滞程度(%)波形T4消失7580T3消失8090T2消失90以上T1消失100,.,四次成串刺激(Train-of-FourStimulation,TOF),优点：TOF法可对神经肌肉阻滞进行准确、动态性的定性定量监测，且能持续反复进行。清醒病人虽因超强刺激有不适感，但多数病人仍可耐受缺点：不能监测深度肌松，当T4消失或T1低于参照值的10%20%时，TR为零，更深的非去极化阻滞则不能进一步用数字监测表示；去极化阻滞的程度深于T1为零的水平亦不能定量表示监测神经肌肉阻滞后的恢复过程的敏感性不够TOF超强刺激可引起清醒病人不适与恐惧感,.,强直刺激后计数(PostTetanicCountStimulatim；PTC),基本方法：在外周神经肌肉深度非去极化阻滞时，经TOF与单次颤搐刺激监测为零，在此无反应期，先给频率1Hz的单次颤搐刺激60秒，继之用50Hz强直刺激5秒，停顿3秒，再改用频率1Hz的单次颤搐刺激16次，记录强直刺激后单一颤搐反应次数。PTC数目越小，表示阻滞程度越深，一PTC少于10次时TOF消失，PTC需每隔6分钟检测一次，以利于神经肌肉接头充分恢复及避免两次PTC间相互影响,.,强直刺激后计数(PostTetanicCountStimulatim；PTC),.,强直刺激后计数(PostTetanicCountStimulatim；PTC),临床意义：用于深度非去极化阻滞下对单次颤搐与TOF刺激无反应时，监测阻滞深度。当进行神经外科、显微外科、眼科等精细手术时，为消除强烈刺激时的隔肌活动，防止病人突然出现随意运动，阻滞深度需达PTC0。PTC510，可视为深度神经肌肉阻滞。优缺点：由于每次PTC间至少需间隔6分钟，不能连续动态观测深度神经肌肉阻滞的动态过程，尤其是单次静注中短效非去极化肌松药应用PTC监测的时间较短，往往仅一次,.,强直后单爆发刺激PostTetanicBurst；PTB,临床意义：全麻诱导时为便于气管插管，常需一次静注大剂量中短效非去极化肌松药，达很深的阻滞程度，即使PTC检测等于零，仍有部分病人声门开放不完全。深部手术刺激仍出现体动反应方法：50Hz持续5秒，超强刺激电流为50mA，间隔3秒，给予单短爆发刺激，频率为50Hz，超强刺激电流为50mA，由三个刺激脉冲组成，每个刺激脉冲宽度0.2ms，脉冲间隔20ms。在深度非去极化阻滞期，PTC检测无反应，即可行PTB监测。监测PTC测不出的深度非去极化阻滞,.,强直后单爆发刺激PostTetanicBurst；PTB,.,双重爆发刺激(DoubleBurstStimulation；DBS),背景：TOF神经刺激器刺激与目测或触感法TOF中第一与第四个颤搐刺激间的第二与第三个刺激干扰目测触感法判断衰减程度强直刺激目测触感法增加病人痛苦DBS目测触感法，50Hz强直刺激能使肌肉对刺激发生融合反应，每组24个脉冲能使肌肉收缩反应像一个短暂单一的持续收缩，两组短暂的强直刺激间的间隔时间比TOF的脉冲所间隔的500ms更长，能将两组肌肉反应清晰分开，便于主观感觉辨别,.,双重爆发刺激(DoubleBurstStimulation；DBS),基本方法：由两组短暂的强直刺激组成，组间间隔为750ms，各组中脉冲间隔20ms，刺激脉冲宽度0.2ms，超强刺激电流50mA，亚强刺激电流2030mA。正常情况下，肌肉对DBS中两组短强直刺激反应强度相等，神经肌肉存在非去极化阻滞时，第二组短强直刺激反应出现衰减，依据衰减程度判断残余阻滞。根据两组短暂强直刺激所含刺激脉冲数不同，分为不同的DBS。如两组各含四个刺激脉冲称为DBS4,4；各含三个刺激脉冲称为DBS3,3；如此类推DBS3,2，DBS4,3。经临床证明：DBS3,3与TR的相关性最好，DBS3,2检测残余神经肌肉阻滞的能力最强，临床多用前者，其次为后者,.,双重爆发刺激(DoubleBurstStimulation；DBS),.,双重爆发刺激(DoubleBurstStimulation；DBS),临床意义：用于神经肌肉非去极化阻滞后，经TOF已不能检测出衰减的恢复期，监测残余非去极化阻滞。当TR恢复至0.40.7时，TOF目测触感法已大部分判断不出衰减，若此时采用DBS目测触感法，则有7283的比例能判断出存在衰减；TR恢复至0.95以上，DBS自动检测法仍有约95%能检测出衰减。DBS显著提高了残余肌松的检出率，经DBS3,3、DBS3,2检测无衰减，余下残余阻滞无临床意义,.,双重爆发刺激(DoubleBurstStimulation；DBS),优缺点：DBS数倍缩短了强直刺激时间，肌肉疼痛较强直刺激大为减轻，清醒病人虽仍有不适感，且重于TOF，但仍可耐受；同时，DBS后NMT恢复正常时间亦较强直刺激大为缩短，两次DBS之间只需间隔1520s即可。因而与TOF一样能进行连续动态观测非去极化阻滞恢复过程。其缺点主要为对清醒病人所致的不适感重于TOF,.,十、影响NMT监测的因素,人-机连接介面的影响参照值校准时机的影响中心体温与受检部位温度的影响恢复过程中T1、TR值过高或不能恢复至参照值的常见因素,.,人-机连接介面的影响,电极连接时常见的影响因素1.粘贴电极处的皮肤未处理干净，阻抗增加，参照值自动校准时需很大增益与超强刺激电流，甚至校准困难，得不到参照值2.刺激电极未放置在神经干走向的皮肤上，或两个刺激电极间的距离超过2cm，超强刺激电流超过70mA亦未获得参照值3.应用EMG型肌松自动监测仪时，参考电极与测拾电极间的距离2cm，所检测的数据易出现伪差,.,人-机连接介面的影响,导电膏应用不当的影响1.电极表面导电膏涂抹过多，电极间易形成短路，参照值校准失真或无法校准2.长时间连续监测，导电膏导电性能下降，刺激电流与肌电信号或收缩力衰减增加，检测结果失真及术毕不能恢复至参照值。,.,人-机连接介面的影响,受检部位固定不当的影响受检部位均需良好的固定，既不易移位，且应松紧合适，若固定不当，所检测的数据波动过大，使检测者难以置信。例如，加速度传感器或力传感器所需的指环连接在大拇指上，其余四指应固定并与大拇指分开一定距离，以免影响大拇指的运动速度或收缩力，但其余四指又不能拉扯过紧，过紧亦影响拇指运动,.,参照值校准时机的影响,中枢神经系统的状态与静脉、吸入全麻药影响NMT。全麻诱导时不用肌松药，诱导后TOF中T1下降至80%，最低可降至60%。校准时机选在全麻诱导前，病人处于清醒状态下，所需刺激电流、增益小，术中维持既定肌松程度所需肌松药因此而减少，术毕并无肌松药的残余作用，但因全麻药或意识状态的影响，常使颤搐反应高度不能恢复至麻醉前参照值,.,参照值校准时机的影响,如在全麻诱导及意识消失后，静注肌松药前校准参照值，要将已下降的颤搐高度提高至100%，所需刺激电流与增益较诱导前、清醒状态下大，术中维持既定肌松程度所需肌松药增多，术毕颤搐反应不能恢复至麻醉前参照值的发生率下降。因此，参照值校准时机宜选在全麻诱导后、静注肌松药前,.,中心体温与受检部位温度的影响,中心或局部温度下降引起T1高度降低，降低的幅度与两者下降的程度呈线性相关。中心体温引起T1下降的温度阈值为36，拇内收肌为35.2，受检部位皮肤的温度应维持在32以上，可排除低温对T1高度的影响。中心体温低于其温度阈值1，T1降低14%；拇内收肌温度低于其阈值1，T1高度下降18%,.,中心体温与受检部位温度的影响,室温条件下，全麻时中心体温常自主下降，局部温度随之降低，不同程度地影响NMT,致使神经肌肉阻滞程度与真实药效不符，阻滞后恢复水平不能达麻醉前参考值而误认为肌松药的残余作用或全麻药的影响，尤其是由此所得的监测数据的可靠性下降,.,中心体温与受检部位温度的影响,中心温度、被检测部位温度对T1的影响，以肌肉最大，皮肤最小，中心体温居中。肌肉皮肤温度维持正常有赖于中心体温，但只维持中心体温正常，被检测部位长时间暴露在室温下，肌肉皮肤温度亦下降而影响NMT。需要维持中心体温于阈值以上，且应注意受检部位保温与监控,.,神经肌肉阻滞后恢复过程中T1、TR值过高或不能恢复至参照值的常见因素,应用神经肌肉阻滞药物后的恢复晚期，临床遇到T1、TR值超过参照值，尤以加速度肌松自动监测仪多见；或不能恢复到参照值，常见于EMG型肌松自动监测仪,.,神经肌肉阻滞后恢复过程中T1