中国医疗保险制度的变革(090121)

2009年2月21日，人力资源和社会保障部医疗保险司副司长李忠介绍了以下问题：“人类的历史就是其疾病的历史。”瑞典病理学家福尔克汉森说：“我们对病人进行物理治疗，但通常会在经济上杀死他们。”南非医生巴纳德，一个病人的医疗过程、服务供应、资金、困难吗？易？贵吗？丽安。需要两种类型的资源：(1)服务供应，(2)科学研究，(3)规划和布局，(4)采购、储存、运输和分配，(5)教育和培训，(4)劳动力市场，(5)资本供应，(5)医疗保险是“世界上最困难的事情”。33，354供求关系难以衡量。科学技术的发展是无穷无尽的。对生命和健康的期望是无限的。老龄化社会使矛盾更加突出。2.医疗保障的目标/实质是合理组织财政资源，满足与经济发展水平相适应的医疗资金需求。虽然医疗保障制度可以指导医疗服务资源的配置，但不能指望它解决所有问题。至于医疗保障的典型模式，英国、美国和德国。医疗保障模式，以英国 贝弗利奇报告 1948 国民医疗服务法为首的国家免费医疗服务，建立了NHS三级医疗机构：社区诊所、社区医院、教学医院医药分离医疗服务与资金管理一体化效益：覆盖面广、国民医疗直接成本低、效率低、手术等待时间长但不贵、医疗保障模式、 美国自由理念下的制度安排政府计划覆盖25%的人口医疗保险：老年医疗：贫困儿童健康计划私人计划覆盖60%的人口福利：政府承担有限的责任和节约不足的公共资源：医疗费用昂贵，4500万人没有任何医疗保险，这样做并不难，医疗保险模式， 德国的社会保险根据团结原则法律医疗保险覆盖88%的人口，雇主和雇员双方都缴费，政府提供适当补贴，453个法律自治组织覆盖雇员的非收入家庭，而购买医疗服务私人计划覆盖10%的人口(融资：法律保险77.4%，私人保险8.4%，税收7.8%，12.2%自付福利：全社会福利加在一起，共享根据国情，各有利弊。共同方向：涵盖所有公民3。基金必须投资供需双方，我国医疗保障制度改革的主要进程，计划经济时期：劳动保险医疗、公共医疗、农村合作医疗1994年：两江试点1996年：扩大试点1998年：城镇职工基本医疗保险制度2002年：新型农村合作医疗试点2003年：农村医疗救助试点2005年：城市医疗救助制度试点2007年：城镇居民基本医疗保险试点2009年：中国的“三纵三横”医疗保障制度，是中国医疗保障制度的目标，通过完善城镇职工基本医疗保险，建立以大病统筹为重点的城镇居民基本医疗保险，加快推进新型农村合作医疗，建立和完善基本医疗保障制度，实现城乡人人享有基本医疗保障制度的目标。不断扩大基本医疗保险覆盖面，加强城乡医疗救助体系建设，充分发挥商业保险在完善医疗保险体系中的作用，逐步形成层次清晰、结构合理、功能互补、管理衔接的多层次医疗保险体系，努力满足人民群众多样化的医疗保险需求。(一)城镇职工基本医疗保险。典型的社会保险模式遵循大数定律，分散被保险人的风险。优点：保护程度较高，整体平均支付率低于70%；覆盖率较低。2)新型农村合作医疗，覆盖范围：全国农村居民有8亿农民参与筹资；政府补贴为主体，少量农民缴费以家庭为单位自愿缴纳。政府补助资金主要用于住院和大病。管理：“农业合作”机构鼓励充分利用乡镇以下医疗机构提供的服务。2.新型农村合作医疗制度的筹资结构，100元，对贫困家庭的医疗救助。2.新型农村合作医疗制度具有政府提供最低保障的性质和优势。它可以解决农民对疾病的轻视问题，并迅速实现全覆盖。保障水平很低，个人负担率很高。3.城镇居民基本医疗保险将于2007年启动，基本覆盖三年。覆盖范围：城市非就业居民学生、儿童、老人和残疾人不在员工健康保险范围内。城市居民由个人/家庭资助。政府对自愿保险支付给予补贴。重点是住院和重病。门诊统筹主要是探索个人和家庭负担不起的风险管理。社保经办机构办理，资金存入专项财务账户，子账户管理。医疗服务机构实行指定协议管理。3.对城镇居民基本医疗保险实行财政补贴。3.城镇居民基本医疗保险的优势，政府组织和资金引导的社会保险模式：弥补决策体系的不足，基本实现全覆盖，最终覆盖2亿多人的风险：同城同户保险水平差异的逆向选择，现行医疗保险制度存在的主要问题， 覆盖面仍然较小系统建设缺乏整体协调四大系统协调机制有待完善政府医疗保险投入不足处理和管理能力薄弱。 医疗保险管理医疗保险“三点政策、七点管理”这一世界性难题的有效管理是医疗保险制度可持续发展的重要保证。医疗保险不同阶段的管理理念管理基金平衡待遇保障综合管理背景经济建设以人为本总体健康水平目标单双全政府责任组织投入机构投入经办责任管理代表管理代表管理代表调控保障人群单多数支付方式项目为主多种支付方式供求控制需求方双方管理内容治疗支付治疗支付治疗支付治疗支付、 成本控制管理环节事后监督事后监督全过程监督管理手段范围控制成本控制，传统管理手段，主要管理手段：“3，2，1”:-三大类：范围管理两个定点：协议管理一种结算方式：指导性意见，局部勘探需求方控制主要是事后控制(按项目支付)，而供应商大多缺乏约束手段：拒付发现不合理费用，违法成本低，面临主要问题，医疗服务市场被供应商主导，医疗费用上涨过快。缺乏管理手段，事后监督，医疗保险只能作为第三方支付者。它没有充分发挥第三方监管的责任，医疗保险作为最大的购买者，却没有参与医疗服务和药品价格的形成过程。医疗保险管理的定位是医疗保险基金的管理者是被保险人利益的代表，是医疗服务的“第三方监管者”，是医疗保险管理的责任人。责任保证被保险人的基本医疗需求保证医疗保险基金的收支平衡规范医疗服务资源，实现管理理念的转变。管理对象：医疗服务提供者为参保人员需求方控制难以遏制医疗费用的快速增长供给方控制是国际管理的趋势是“以人为本”科学发展观的要求管理内容：医疗保险待遇支付医疗服务费用控制供需双方协商确定服务费用是市场经济的一般规律参与药品、诊疗项目、高价值医疗材料价格等医疗服务成本要素决定了流程管理环节：事后监督医疗服务提供的全过程，充分利用相关部门制定的入院标准、诊疗标准、用药指南等质量监督，利用计算机管理系统实现实时监控，全程跟踪管理手段：控制成本控制，以成本结算为管理核心，完善医疗保险管理政策， 完善费用结算方式医疗保险支出在医疗机构收入中的比重不断提高，形成“团购”效应协商确定支付方式和标准探索实行按病种付费、按人头付费、全额预付等。 可以鼓励医疗机构积极参与管理。医疗保险管理的核心是医疗服务管理。医疗服务的管理委托给医生(内部激励)，使医疗机构能够真正获得合理的净收入。完善医疗保险管理政策，加强医疗管理，促进医疗服务有序竞争建立动态定点准入和退出机制完善定点协议管理，开展定点医疗机构信用等级评估，实施定点医疗机构分类管理。信息披露制度，促进竞争-引导被保险人充分利用社区卫生服务资源-改进评估方法，并与行业主管部门一起处罚违规行为。当前医疗保障的主要任务和措施(1)。三年内基本医疗保障覆盖城乡居民，参保率达到90%以上。城镇：2009年3.9亿。2010年，4.5亿人全面推进城镇居民基本医疗保险制度，解决了历史遗留问题，实施了灵活就业和农民工保险政策，落实了当前医疗保险的主要任务和措施(2)。提高基本医疗保险水平提高筹资标准：2010年120元提高住院费用报销比例：职工医疗保险75%,居民医疗保险60%,新型农村合作医疗保险50%提高医疗保险最高支付限额6倍左右逐步将常见病、多发病门诊纳入医疗保险范围。当前医疗保险的主要任务和措施(3)提高统筹基金水平。2011年，城镇职工和城镇居民医疗保险基本实现市(地)级统筹，提出地(州)级统筹标准和办法，开展专项行动，提高统筹水平。现行医疗保险的主要任务和措施(4)将合理控制城镇职工和居民医疗保险的年度和累计结余。建立基金风险调节基金制度设定支出，收支平衡，略有结余确定加强城乡医疗保障统筹衔接职工医疗保险、居民医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助提出跨系统、跨区域的医疗保险关系转移接续方式、当前医疗保障的主要任务和措施(7)，建立异地就医结算机制，探索异地安置退休人员的本地医疗结算方式。研究提出思路开展异地医疗区域合作机制试点逐步实现从“保地管理”向“医疗用地管理”的转变。当前医疗卫生的主要任务和措施(八)，探索建立城乡一体化的基本医疗卫生管理体系，逐步整合基本医疗卫生管理资源鼓励有条件的地区整合基本医疗卫生管理资源，提高管理效率，探索建立城乡一体化的基本医疗卫生管理体系。结合金保工程建设，进一步完善基本医疗保险信息管理系统，实现与医疗机构信息系统的对接，积极推广社会保障卡“一卡通”。目前，医疗保障的主要任务和措施(9)鼓励地方政府积极探索建立医疗保险机构和医疗服务提供者之间的谈判机制和支付方式改革成立一个研究小组，研究并提出在中国建立谈判机制的政策环境、实施主体、谈判规则和谈判能力要求。选择部分地区开展试点项目，明确谈判主体、谈判规则和程序，合理确定支付标准和支付方式。一、当前医疗保险的主要任务和措施(10)，合理确定药品、医疗服务和医疗物资的支付标准完善基本医疗保险药品目录的管理办法，制定并公布药品目录完善基本医疗保险医疗服务项目的管理办法，根据准入法制定全国基本医疗保险医疗服务项目目录，明确医疗服务的基本范围。一、当前医疗保障的主要任务和措施(11)，做好与基本药物制度的衔接参与国家基本药物制度的政策制定和目录选择做好基本药物目录与医疗保险药物目录的衔接部署各地区调整和使用药物目录，当前医疗保障的主要任务和措施(12)、 做好与基层医疗卫生服务