医学科普·临床症状知识文库：指端及指(趾)甲周红斑

医学科普临床症状知识文库： 指端及指(趾)甲周红指端及指(趾)甲周红 斑斑 随着医学的进步发展，当今医疗面对的 症状越来越多，为便于大家了解 掌握，本文收集整理了临床症状 指端及指(趾)甲周红斑的相关资料 以供大家参阅。 由于部分内容人类尚未掌握 或其他原因暂缺，敬请谅解。 指端及指(趾)甲周红斑指端及指(趾)甲周红斑 简介：简介：指端及指(趾)甲周红斑是红斑狼疮的身体临床症状。红 斑狼疮为自身免疫性疾病之一，属结缔组织病范围，红斑狼疮 分为盘状红斑狼疮(DLE)，系统性红斑狼疮(SLE)、亚急性皮肤 型红斑狼疮、深部红斑狼疮等类型。红斑狼疮的发病缓慢，隐 袭发生，临床表现多样、变化多端。 部位：部位：上肢 科室：科室：皮肤科 检查：检查： 临床表现：约40%患者有面部典型红斑称为蝶形红斑。急性期 有水肿、色鲜红，略有毛细血管扩张及鳞片状脱屑，严重者出 现水疱、溃疡、皮肤萎缩和色素沉着。手掌大小鱼际、指端及 指(趾)甲周红斑，身体皮肤暴露部位有斑丘疹、紫斑等。出现 各种皮肤损害者约占总患病数的80%，毛发易断裂，可有斑 秃。 病因：病因： (一)发病原因 本病病因不明，近研究证实本现是以各种免疫反应异常为 特征的疾病，至于其造成免疫障碍的因素可能是多方面的。 (一)遗传背景 本病的患病率在不同种族中有差异，不同株 的小鼠(NEB/NEWF、MRL1/1pr)在出生数月后自发出现SLE的 症状，家系调查显示SLE患者的一、二级亲属中约10%20% 可有同类疾病的发生，有的出现高球蛋白血症，多种自身抗体 和T抑制细胞功能异常等。单卵双生发病一致率达24% 57%，而双卵双胎为3%9%。HLA分型显示SLE患者与HLA- B8，-DR2、-DR3相关，有些患者可合并补体C2、C4的缺损， 甚至TNFa的多态性明显相关;近发现纯合子C2基因的缺乏，以 及-DQ频率高与DSLE密切相关;T细胞受体(TCR)同SLE的易感 性亦有关联，TNFa的低水平可能是狼疮性肾炎的遗传基础。 以上种种提示SL有遗传倾向性，然根据华山医院对100例SLE 家属调查，属多基因遗传外，同时环境因素亦起重作用。 (二)药物 有报告在1193例SLE中，发病与药物有关者占3% 12%。药物致病可分成两类，第一类是诱发SLE症状的药物 如青霉素、磺胺类、保太松、金制剂等。这些药物进入体内， 先引起变态反应，然后激发狼疮素质或潜在SLE患者发生特发 性SLE，或使已患有的SLE的病情加剧，通常停药不能阻止病 情发展。第二类是引起狼疮样综合征的药物，如盐酸肼酞嗪 (肼苯哒嗪)、普鲁卡因酰胺、氯丙嗪、苯妥因钠、异烟肼等， 这类药物在应用较长时间和较大剂量后，患者可出现SLE的临 床症状和实验室改变。它们的致病机理不太清楚：如氯丙嗪有 人认为与双链NDA缓慢结合，而UVA照射下与变性DNA迅速 结合，临床上皮肤曝晒日光后能使双链DNA变性，容易与氯丙 嗪结合产生抗原性物质;又如肼苯哒嗪与可溶性核蛋白结合， 在体内能增强自身组织成份的免疫原性。这类药物性狼疮样综 合征在停药症状能自生消退或残留少数症状不退。HLA分型示 DR4阳性率显著增高，被认作为药源性SLE遗传素质。药物引 起的狼竕样综合征与特发性红斑性狼疮的区别为：临床青海 ，累及肾、皮肤和神经系统少;发病年龄较大;病程较短和 轻;血中补体不减少;血清单链DNA抗体阳性。 (三)感染 有人认为SLE的发病与某些病毒(特别慢病毒)感 染有关。从患者肾小球内皮细胞浆、血管内皮细胞，皮损中都 可发现类似包涵体的物质。同时患者血清对病毒滴度增高，尤 其对麻疹病毒、副流感病毒型、EB病毒、风疹病毒和粘 病毒等，另外，患者血清内有dsRNA、ds-DNA和RNA-DNA抗 体存在，前者通常只有在具有病毒感染的组织中才能找到，电 镜下观察这些包涵体样物质呈小管网状结构，直径20 25m，成簇分布，但在皮肌炎、硬皮病、急性硬化全脑炎中 可亦可见到。曾企图从有包涵体样物质的组织分离病毒未获成 功，故这些物质与病毒关节有待证实。近有人提出SLE的发病 与C型RNA病毒有密切关系。作者对47例SLE测定血清干扰素 结果72.3%增高，属型，含酸稳定和酸不稳定两种，干扰素的 浓度与病情活动相平行。已知型干扰素是白细胞受病毒，多 核苷酸或细菌脂多醣等刺激后产生的，此是否间接提示有病毒 感染的可能。亦有人认为LE的发病与结核或链球菌感染有 关。 (四)物理因素 紫外线能诱发皮损或使原有皮损加剧，少数 病例且可诱发或加重系统性病变，约1/3SLE患者对日光过敏， Epstein紫外线照射皮肤型LE患者，约半数病例临床和组织学上 的典型皮损。两个月后皮肤荧光带试验阳性，如预先服阿的平 能预防皮损。正常人皮肤的双链DNA不具有免疫原性，经紫外 线照射发生二聚化后，即DNA解聚的胸腺嘧啶二聚体转变成较 强的免疫原性分子，LE患者证实有修复二聚化DNA的缺陷。 亦有人认为紫外线先使皮肤细胞受伤害，抗核因子得以进入细 胞内，与胞核发生作用，产生皮肤损害。寒冷，强烈电光照射 亦可诱发或加重本病。有些局限性盘状红斑狼疮曝晒后可演变 为系统型，由慢性型演变成急性型。 (五)内分泌因素 鉴于本病女性显著多于男性，且多在生育 期发病，故认为雌激素与本病发生有关，通过给动物做阉割， 雌NZB小鼠的病情缓解，雄鼠则加剧，支持雌激素的作用。于 无性腺活动期间即15岁以下及50岁以后发生本病的显著减少， 此外口服避孕药可诱发狼疮样综合征。有作者对20例男性SLE 测定性激素水平发现50%患者血清雌二醇水平增高(对照组5% 增高)，65%患者睾酮降低(对照组10%降低)，雌二醇/睾酮比值 较健康对照组高。上述各种象都支持雌激素的论点。妊娠时 SLE病情的变化亦与性激素水平增高有关。此后由于孕酮水平 迅速增高，孕酮/雌二醇比值相应增高，从而病情相对平稳， 产后孕激素水平降低，故病毒可能再度加重。近发现SLE患者 血清中有较高的泌乳素值，导致性激素的继发性变化，有待进 一步研究。 (六)免疫异常 一个具有LE遗传素质的人，在上述各种诱因 的作用下，使机体的免疫稳定机能紊乱。当遗传因素强时，弱 的外界刺激即可引起发病。反之，在遗传因素弱时，其发病需 要强烈的外界刺激。机体的免疫稳定紊乱导致免疫系统的调节 缺陷，发生抑制性T细胞丧失，不仅在数量上，且功能亦减 低，使其不能调节有潜能产生自身抗体的B淋巴细胞，从而使 大量自身抗体形成而致病。有人在狼疮鼠中发现早期有B细胞 的过度活跃，但没有见到调节T细胞的缺陷，提出产生自身抗 体的B淋巴细胞株，逃脱了T细胞的控制调节，即在T淋巴细胞 调节功能正常时，亦能产生自身抗体，亦即所谓SLE的B细胞 逃脱理论。有人认为是由于辅助性T细胞的功能过强，引起免 疫调节障碍产生大量自身抗体。亦有人提出可能是单核细胞或 巨噬细胞的活力过度，通常产生某种因子，刺激辅助性T细 胞，或直接刺激B细胞，引起自身免疫。提出“禁株学说”的人 认为机体免疫稳定的紊乱，导致T、B细胞比例失调或B辅助/ 诱导细胞与T抑制/细胞毒性细胞比例失调，结果禁株淋厂细胞 失去控制，过度增殖引起自身免疫病变。 近研究发现SLE患者有细胞因子分泌异常，IL-1乃由单核 巨噬细胞合成，它可使SLE的B细胞增殖、介导B细胞自发的产 生IgG，形成免疫复合物，引起组织损伤。MRL/1pr小鼠肾巨 噬细胞中含有较多IL-1mRNA，体外培养可产生大量IL-1，IL-1 可诱导IL-6、IL-8、TNF等炎症因子产生，与狼疮肾炎发生有 关，IL-1活性与光敏感有关。约50%患者血清中IL-2含量增 高，几乎所有SLE患者血清中高水平的IL-2R，且活动期比缓解 期高。IL-2主要由CD+4T细胞产生;为T细胞的生长因子。此外 SLE患者血清IL-6水平升高，在活动期更明显，在SLE患者出 现中枢神经SEL活动期，IL-10水平升高，IgG生成增多，较多 证据提示IL-10在B细胞异常活化中起重要作用。这些细胞因子 网络动态平衡失调引起异常的免疫应答，同时亦参与局部的致 病性作用。 关于自身抗原形成的机理可由于组织经药物、病毒或细 菌、紫外线等作用后，其成分经修饰发生改变，获得抗原 性;隐蔽抗原的释放，如甲状腺球蛋白、晶体、精子等在与 血流和淋巴系统相隔离、经外伤或感染后使这隔离屏障破坏， 这些组织成份进入血流，与免疫活动细胞接触成为具有抗原性 物质;交叉过敏的结果。 。 (二)发病机制 发病机制同样尚未明了，在SLE中主要是型变态反应， CLE中主要是型变态反应。但无论SLE还是CLE，其他类型 的变态反应也都有参与。下面将简单介绍。 1.CLE LE特异性皮肤损害的发病机制还不清楚。皮肤表现 与全身损害之间的关系相当复杂，例如在活动性SLE和稳定性 SLE的LE性皮损中没有根本差异，亦即无法在临床、组织病理 及直接免疫荧光检查中观察CLE皮损是否伴有全身疾病和判断 SLE是否活动。 (1)免疫细胞：LE特异性皮肤损害是一种苔藓样反应，与 移植物抗宿主病(GVHD)有相同的机制，是T细胞介导的自身免 疫应答所致的损伤。当T细胞功能低下或丧失时就不会有LE的 皮损，这可从全身性CCLE患者受到人类免疫缺陷病毒(HIV)感 染后病情得以缓解的现象中得到证实。在LE表皮损害中出现 的细胞免疫异常的现象还有朗格汉斯细胞减少;角质形成细胞 表达类组织相容性抗原和与T细胞反应的黏附分子如ICAM- 1;表达于抗原递呈细胞上的“B7-3”共同刺激配体在SCLE的角质 形成细胞上也高表达。 LE皮损在真皮内炎性浸润的特征为血管和附属器周围的 单个核细胞浸润，这些细胞以辅助-诱导T细胞(CD4 )占优势， 尤其是在发病早期，而B细胞相当少见，在DLE和SCLE损害中 无明显差别。但HLA-DR抗原表达要比正常皮肤低。 (2)自身抗体：基底膜在LE特异性皮损中增厚(经典DLE比 SCLE更明显)。在真-表皮交界处可见不同类型的免疫球蛋白 (Ig)与补体的沉积。在大部分情况下，沉积局限于致密层的组 织内，与型胶原有关。SLE狼疮带的洗脱研究证明了它们包 含抗核和抗基底膜带活性。这些Ig在CLE中的沉积似乎是皮肤 炎症的结果而不是原因，因为在紫外线诱导的CLE损害中它们 出现于细胞炎症之后。然而，它们可能促进了疾病过程，如诱 导表皮基底层细胞的增生。 又如新生儿红斑狼疮综合征(NLE)患儿的母亲有抗La(SS- B)和(或)抗-Ro(SS-A)抗体;个别抗-U1RNP抗体阳性的产妇所娩 婴儿也有狼疮皮损。通过多种免疫技术证明在表皮细胞内有Ro 抗原和La抗原及其抗体的存在。NLE的皮损一般在出生后6个 月内消失，与婴儿血清内来自母体的抗Ro、抗La和抗UIRNP 抗体的消失时间吻合。在成人SCLE和NLE皮损内的炎性浸润 中T细胞占优势，可能是从母体来的抗体经过胎盘进入胎儿， 以婴儿皮肤的T细胞为效应细胞，导致炎症，出现SCLE的特征 性皮损。 (3)紫外线：对CLE患者的正常皮肤反复予以大剂量紫外线 照射会诱导出LE损害，尤其是在SCLE中。如Wolska等在24例 SCLE中的15例(63%)通过简单暴露于紫外线(UV)诱导出 SCLE 损害;Lehmann等在22例SCLE中的14例(64%)通过长波紫外线 (UVA)和(或)中波紫外线(UVB)照射诱导出SCLE损害，其中UV 占6例，UVA占2例，UVA加UVB 6例;Nived等提出即使在UVA- 1的区域内也能诱导出LE的皮损。紫外线诱导的皮肤损害最早 出现的病理变化是单核细胞聚集于血管周围，尔后是免疫球蛋 白在血管周围沉积，吸引补体引起炎性表现。UV诱导LE特异 损害的机制可能是：UV可能直接损害角质形成细胞，正 常“隐蔽”抗原暴露，或诱导“新抗原”表达。例如，UVB能诱导 Ro(SS-A)和UIRNP抗原从角质形成细胞内移至细胞表面。 UV可能在有遗传倾向的个体诱导免疫介质的过度释放，如 白介素-1、-肿瘤坏死因子、前列腺素-E、蛋白酶、氧自由基 和组胺等。 (4)遗传倾向：在大多数研究中观察到至少50%的SCLE病 人是HLA-DR3表型，HLA-DR3表型与环形SCLE有强相 关;HLA-DR2亦和SCLE有关。合并有干燥综合征(SS)的SCLE往 往有HLA-B8、DR3、DRw6、DQ2和DRw52表型。有以上这 些表型的患者产生很高水平的抗Ro抗体，最高的抗Ro抗体滴 度是在那些被证明是HLA-DRw1/DRw2杂合子的人中发现。基 因缺陷(如C2，C3，C4，C5的纯合子缺失)和C1酯酶抑制物也 与SCLE和DLE有关，大部分C2或C4补体缺陷纯合子有抗RO抗 体，C2和C4的位点都在第6号染色体上和HLA位点内。有研究 显示C4缺陷可有染色体缺失，包括21-羟化酶基因缺陷，导致 免疫复合物的清除障碍。 (5)药物和激素：一些药物与CLE尤其是SCLE皮损的恶化 和发展有关。药物诱导的SCLE与抗RO抗体有关。如Reed等报 道了5例氢氯噻嗪诱发的SCLE，具有银屑病样和环形皮损，5 人中都有抗Ro抗体和HLA-DR2和(或)HLA-DR3阳性，SCLE皮 损在停用氢氯噻嗪后迅速缓解。但在16位长期予氢氯噻嗪而无 SCLE的人中无一例有抗Ro抗体。经常服用避孕药的妇女也可 出现CLE。 2.SLE (1)遗传因素：SLE的发病有家族聚集倾向，同卵双生儿中 发病率可达70%，第一级亲属中的发病率可达5%12%，显示 了遗传易感性是SLE发病的一个重要因素。经典的遗传学研 究，如MHC(人类主要组织相容性复体)、补体缺陷与SLE发病 存在密切相关性，也支持这一观点。已知与SLE密切相关的主 要是MHC-、类基因，尤其是MHC-类D区基因。与SLE 联系密切的HLA(人类白细胞相关抗原)位点有：HLA-B8、 DR2、DR3、DQA1、DQB1;补体为C2、C4(特别是C4A)和CR1 缺乏。在D区DR和DQ基因位点之间有特别强的“连锁不平衡现 象”。MHC-类分子的C4AQO等位基因位点与SLE有较肯定的 联系，主要表现在C2、C4等多种补体成分缺乏。此外，T细胞 受体(TCR)基因和某些Gm标记也与SLE有密切联系，如TCRB 链基因多态性、免疫球蛋白重链(Gm)、轻链(Km)的同种异型 和Gm基因中一个片段的缺失。在SLE的MHC分子、抗原性多 肽、TCR三分子复合物的相互作用中，机体不能够区分“自 己”与“非己”多肽成分，导致自身免疫反应发生。 MHC类基因位点与SLE中某些类型自身抗体的产生密切 相关，如与抗DNA抗体相伴的基因风险因子有DR2、DR3、 DR7和DQB1;与抗Sm抗体相伴的有DR4、DR7、DQw6;抗RNP 抗体伴有DQw5和DQw8;抗磷脂抗体伴有DR4、DR7、DR53和 DQw7。存在于患者血清中的以上某一自身抗体在临床上常有 相应的特殊表现，因此可以说以上基因在“塑造”自身抗体谱的 同时也“塑造”了疾病的临床亚型。 近年来人类基因组计划使寻找SLE这一多基因病疾病易感 位点成为可能。尽管SLE的定位研究受到遗传异质性、临床表 现异质性、外显率低和民族背景多样性的影响，但自从1997年 根据狼疮鼠模型连锁研究定位的小鼠易感位点以及人鼠同源性 确定的人类1号染色体一段区域进行人类SLE连锁分析以来， 截止到2000年12月底止，定位人类SLE易感位点的文献报道已 有6篇。虽然各个独立研究所发现的Lod分数最高的易感位点几 乎各不相同，但以Lod分数2为感兴趣的阳性下限多数研究都 在1号染色体上发现了1个或几个易感位点，尤其是由人鼠同源 性确定的一段区域。与经典研究不同的是MHC基因位点并 不总是呈现为阳性位点，只有Gaffney PM小组通过增补82个多 发家系，在总数为187个家系的样本群里再次证实6p11-21是 Lod分数最高的。就目前的研究结果来看，普遍得到认可的观 点是SLE遗传易感性非常复杂，不同民族背景的SLE相关疾病 易感位点应该不同，而且呈现不同的组合。 (2)环境因素：同卵双生儿中SLE发病的一致性小于 100%，表明种系基因的相同尚不足以发病，环境等其他因素 也与之有关。但迄今为止没有发现一个特异的环境致病因子， 但是不同的致病因子有可能在不同的患者中诱发SLE。 感染：SLE与某些病毒感染有关。据报道患者体内至少 有针对12种不同病毒和4种反转录病毒的高滴度IgG和IgM抗 体，还从患者内皮细胞、皮损中发现类似包涵体的物质。其诱 发SLE的可能机制是“分子模拟”，如EB病毒与Sm抗原有相同 的抗原表位，二种抗原与抗体间有交叉反应。类似的例子还有 抗Sm抗体能与HIVP24gag抗原起交叉反应;一些抗核糖核酸蛋 白抗体可以和几种C型反转录病毒：P30gag蛋白起交叉反应。 病毒诱导或改变了宿主抗原：如单纯疱疹病毒可以诱导出较高 水平的Sm抗原。多克隆激活和旁路免疫刺激：感染可导致大 量淋巴细胞活化，如肺炎克雷白杆菌与正常人单个核细胞培养 后可产生多种抗DNA抗体及抗心磷脂抗体，还可诱导出鼠LE 模型。其机制主要与多克隆激活和旁路免疫刺激有关，由于淋 巴细胞活化，产生大量细胞因子，从而引发SLE。 还有些病毒感染会出现与 SLE相同的症状。如感染细小病 毒19的患者，表现为高热，面部蝶形红斑等多发性、多形性皮 疹，关节痛，蛋白尿，浆膜炎和高滴度的抗核抗体，激素治疗 有效，预后良好。 紫外线：紫外线能诱发LE或使病情加重，约1/3的患者 有光敏。其机制可能是经照射后皮肤的DNA转变成较强免疫原 性分子;皮肤细胞受损害后抗核抗体得以进入细胞内;角质形成 细胞产生多种白细胞介素(IL-1、IL-3、IL-6)以及粒细胞-巨噬细 胞克隆刺激因子(GM-CSF)和肿瘤坏死因子(TNF)等细胞因子; 影响巨噬细胞处理抗原的能力和T细胞的活化。某些药物诱发 的LE也与紫外线的作用有关。 药物：某些药物能诱发LE或使病情加重，更多见的是 出现LE样综合征。能够诱发LE的药物的结构特点是含有一个 反应性芳胺基团或联胺基团。 食物：一些食物如芹菜、无花果、灰菜、紫云英、油 菜、黄泥螺及食海藻的鱼类等具有增强患者光敏感的潜在作 用。蘑菇等蕈类、某些食物染料及烟草因含有联胺也具有诱发 LE的潜在作用。 (3)性激素代谢异常：SLE主要累及女性，育龄期妇女患病 率高于同龄男性813倍，但青春期前和停经后的女性患病率 仅略高于男性，显示性激素与SLE的发生有关。SLE患者的雌 激素水平高于正常人，而雄激素低下，雌/雄激素比值升高;口 服雌激素类避孕药后使SLE出现或加重，并出现LE细胞;泌乳 素(PRL)水平升高;有的男性SLE患者可见先天性睾丸发育不全; 对SLE鼠行卵巢切除或用雄激素治疗有效。雌激素与SLE有关 的机制是它能调节免疫反应，抑制天然杀伤细胞(NK)和抑制性 T细胞(Ts)功能，增强B细胞活性而刺激Ig和自身抗体产生。 SLE患者性激素的代谢异常与体内微粒体同工酶的遗传缺陷有 关。因此，性激素代谢异常可能也与遗传有关。 (4)免疫失衡：由于遗传、环境因素之间复杂的相互作用， 造成易感者细胞与体液免疫反应的严重失衡，正常的免疫耐受 机制受破坏，导致SLE的发生和发展。SLE的免疫学改变是多 方面的，涉及几乎所有的具有免疫功