药理学第十章2-心绞痛的药物治疗ppt课件

ppt、心绞痛药物治疗、ppt、一、心绞痛病理生理机制心绞痛(anginapectoris )是冠状动脉粥样硬化性心脏病的常见症状，是心肌急剧、暂时缺血、缺氧引起的心前区剧痛综合征。 基本矛盾：心肌需氧急剧增加-冠状动脉供血不足，精选ppt，1 .供氧减少：冠状动脉粥样硬化引起狭窄、痉挛。 2 .耗氧增加： (1)室壁张力(walltension ) :与心室压力(收缩期动脉血压)和心室容积成正比。 (2)心肌收缩力(myocardialcontractility)(3)心率(heartrate )心脏基础代谢水平、动作电位生成。 3、心肌缺血的自我保护机制冠脉重建心肌缺血预适应精选心肌顿抑制和心肌冬眠、PPT；(1)疲劳性心绞痛主要是由疲劳、情绪兴奋或增加心肌耗氧量的因素所诱发。 休息或舌头下含硝酸甘油后很快消失。 1 .稳定型心绞痛2 .初发型心绞痛3 .恶化型心绞痛2 .心绞痛的临床分类，临床上常将初发型、恶化型和自发性心绞痛称为不稳定型心绞痛。 (二)自发性心绞痛心绞痛的发生与心肌氧需求无明显关系，与冠状动脉血流储量的减少有关。 疼痛程度重，时间长，用硝酸甘油难以缓解。 1 .卧位型心绞痛2 .变异型心绞痛3 .急性冠状动脉功能不全4 .梗塞后心绞痛，(3)混合性心绞痛，精选ppt，3，常用抗心绞痛药物(1)硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯、五硝基等。 精选ppt，1 .平滑肌松弛： NO鸟苷酸环化酶(GC) cGMP含量、cGMP依赖性蛋白激酶细胞内Ca2 肌红蛋白轻链脱磷酸化血管平滑肌松弛。 2 .抑制血小板聚集、附着； 选取硝酸甘油的基本作用和机制(nitroglycerin )、ppt，1 .降低心肌耗氧量：扩张静脉血管(最小有效量)和动脉血管(稍大量)，降低心脏前后负荷，降低心肌耗氧量。 2 .增加缺血区血液灌注：选择性扩张较大的心外膜血管、输送血管及侧支血管，阻滞血管扩张作用较弱。 心内膜下区、缺血区血液灌流增加最为明显。 3 .保护缺血的心肌细胞： NO内源性PGI2、降钙素基因相关肽(CGRP)保护心肌细胞缺血心肌的电稳定性提高心室颤动阈值消除折返，改善房室传导心肌缺血并发症，改善硝酸甘油的抗心绞痛作用原理，精选ppt，选择ppt 舌下含衣服，l2分钟有效，2030分钟，t1/2为24分钟。 皮肤吸收，使用2%硝酸甘油软膏或涂层剂。 精选ppt，临床应用：防治各类心绞痛。 静脉给药被用于急性心肌梗死者。 心衰。 急性呼吸衰竭与肺动脉高压。 精选ppt，不良反应： (1)血管扩张作用：颊部皮肤潮红，搏动性头痛，眼内压上升，血压下降，心率上升。 大量剂量出现直立性低血压和晕厥。 给药量过多会导致血压过度降低，冠状动脉灌注压过低，还会反射性兴奋交感神经，增加心率，增强心肌的收缩性，反而会增加耗氧量，使心绞痛的发作恶化。 精选ppt，(2)大量引起高速血红蛋白血症。 (3)耐药性：长期大量投用硝酸甘油常引起耐药现象，不同硝酸酯类药物之间具有交叉耐药性，停药12周后无耐药性。 -SH消耗，硝酸甘油变为NO，发生障碍，被称为“血管的耐受性”。 非血管机制，血管扩张导致交感神经活性增强，肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化，钠水积存。 应避免大量用药和连续用药。选择ppt (二)-肾上腺素受体阻断剂普洛尔、普洛尔、吲哚洛尔、索他洛尔、米特洛尔、天然洛尔、醋酸丁醇、纳洛尔、噻洛尔(timolol )、艾司洛尔(esmolol )、白藜洛尔(LPT ) 精选ppt，机制：1.降低心肌耗氧量：阻断受体可减弱心肌收缩力，减慢心肌纤维缩短速度，减慢心率，降低血压明显减少心肌耗氧量。 但是，抑制心肌收缩力能增加心室容积，同时由于收缩力降低心室出血时间变长，心肌耗氧增加，但总效应是减少心肌耗氧。 精选ppt，2 .改善心肌缺血区供血：心率减慢，心扩张期相对延长，有利于血液从心外膜血管流向易缺血心内膜区，增加缺血区的血液灌注流量。 3、改善心肌代谢：抑制脂肪分解，减少心肌游离脂肪酸含量改善心肌缺血区葡萄糖的摄取和利用，改善糖代谢，促进氧气消耗减少的氧化血红蛋白结合氧的解离，增加组织供氧。 精选ppt，临床应用：稳定型心绞痛疗效肯定，不稳定型心绞痛在无禁忌症时效果好，变异型心绞痛不能应用。 受体被切断后，受体的作用变得优势，容易引起冠脉痉挛，使心肌缺血症状加重。 精选ppt，不良反应及注意事项如下：1.心脏不良反应：主要有心脏功能抑制、心动过速、房室传导阻滞、心力衰竭者、低血压等。 具有内在交感神经活性的药物的影响很小。 2 .可诱发并加重哮喘：选择性1受体阻滞剂和具有内在交感神经活性的药物相对安全。 哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者无效。 3 .停药反应：反跳现象加重心动过速、心绞痛，出现室性心律失常、心肌梗死、猝死。 必须逐渐减重停药。 精选ppt，(三)钙通道阻滞药硝苯地平(nifedipine )、维拉帕米尔(verapamil )、二硫化物(diltiazem )、肾上腺素(prenylamine )和哌啶(perhexiline )等。 精选ppt，对抗心绞痛的作用机制：1.降低心肌耗氧量：钙通道阻滞剂减弱心肌收缩力，降低心率，缓解血管平滑肌，降低血压，减轻心脏负荷，减少心肌耗氧。 2 .扩张冠状血管：对血管、侧支血管、阻滞血管有扩张作用，特别是处于痉挛状态的血管有明显的痉挛解除作用，增加缺血区血液灌流。 精选ppt，3 .保护缺血心肌细胞：抑制外Ca2内流，减轻缺血心肌细胞的Ca2超载，保护心肌细胞，对急性心肌梗死者缩小梗死范围。 精选ppt，4 .抑制血小板聚集：不稳定心绞痛与血小板附着和聚集、冠状动脉血流减少有关，许多急性心肌梗死也是由于动脉粥样硬化斑块破裂，局部血栓突然闭塞冠状动脉。 钙通道阻滞药能阻滞Ca2内流，降低血小板内Ca2浓度，抑制血小板聚集。 5 .促进血管内皮细胞的产生和内源性NO的释放。 精选ppt，钙通道阻滞剂与-肾上腺素受体阻滞剂相比，适用于对突变型心绞痛患者最有效诱发心力衰竭较少伴有外周血管痉挛性疾病的心绞痛患者伴有哮喘和阻塞性肺疾病的患者。 精选ppt，临床应用：硝苯地平对突变型心绞痛疗效高的稳定型心绞痛疗效不及普萘洛尔，可并用。 硝苯地平对伴有房室传导阻滞的患者安全，一般不易诱发心力衰竭。 但是，扩张外周血管的作用强，必须注意降低血压的反射性心动过速也可能增加心肌梗死的发生。 ppt、维拉帕米可用于稳定型和不稳定型心绞痛。很少引起低血压，适用于伴有心律失常的心绞痛患者。 噻唑作用强度介于尼弗地亚和维拉帕米之间，主要用于突变型心绞痛，对不稳定型心绞痛疗效较好。 精选ppt，(4)其他抗心绞痛药物1 .钾通道活性剂：克隆卡林(cromakalim，彩色卡林)、吡啶(pinacidil )和尼可地尔(nicorandil )。 主要适用于突变型心绞痛，不易产生耐受性。 2 .大多数是否释放NO？ 舌下包括服装和喷雾吸入，对稳定型心绞痛和心肌梗塞伴有高充盈压者的治疗效果较好。 精选ppt，3 .丹参- a丹参- a是丹参提供的脂溶性抗心肌缺血有效成分，丹参- a磺酸钠后可水溶性给药。 其抗缺血作用机制尚待研究。 临床应用丹参ii-a磺酸钠或总丹参治疗冠心病、心绞痛及急性心肌梗死。 选择ppt，4 .血管紧张素转换酶抑制剂ACEI可减少冠状血管对血管紧张素的反应，阻止有害心室重构。 ACEI对心绞痛有有益作用，但血压正常患者不易表现。 冠脉灌注压过低，ACEI对心绞痛有不利作用。 ppt，4，合理使用抗心绞痛药物美国心脏病学会介绍稳定型心绞痛的综合防治要点：抗心绞痛药物和阿司匹林控制血压和受体阻滞剂胆固醇和吸烟问题的饮食疗法和糖尿病问题的健康教育，选择ppt，(一)选择各型心绞痛药物1 .狭窄在硝酸异山梨酯舌下口服含有服或口服美托洛尔、阿洛洛尔等受体阻滞剂； 硝苯地平等钙通道阻滞剂口服。 以上药物可选择12种使用。 精选ppt，2 .控制心绞痛急性发作：稳定型心绞痛急性发作，硝酸甘油舌下服用/硝酸异山梨酯舌下服用或口服。 突变型心绞痛的急性发作，钙通路阻滞药，例如硝苯地平优先。 精选ppt，3 .稳定心绞痛的治疗：硝酸酯类、钙通道阻滞剂、受体阻滞剂可延缓心绞痛的发作。 慢性稳定性心绞痛的维持治疗，选择长期硝酸酯类、钙通道阻滞药和受体阻滞剂。 受体阻滞剂与钙通道阻滞剂合并(普萘洛尔与硝苯地平等)、2种不同钙通道阻滞剂合并(硝苯地平与维拉帕米等)、硝酸酯类、受体阻滞剂与钙通道阻滞剂3种药物合并。 对于血压正常的患者，长期硝酸酯类可能比较合适。 对于高血压患者，选择缓释性或长期的钙通道阻滞剂或受体阻滞剂，对有持续高血压、窦性心动过速、房室结功能障碍者，缓释硝苯地平或长期二氢吡啶类。 精选ppt，4 .突变型心绞痛的治疗：应选择钙通道阻滞药或硝酸酯类和钙通道阻滞药，不应用受体阻滞药。 5 .治疗不稳定心绞痛：阿司匹林、肝素、硝酸甘油和受体阻滞剂，顽固性患者加钙通道阻滞剂。 精选ppt，(二)加入抗心绞痛药物联合用药1 .硝酸酯类和-肾上腺素受体阻滞剂：有机硝酸酯类和-肾上腺素受体阻滞剂联合用药对典型疲劳型心绞痛的