糖皮质激素的临床应用

糖皮质激素的临床应用，哈尔滨医科大学附属第一医院风湿免疫科张志毅，主要内容，激素概念，来源和分类糖皮质激素的作用，副作用和作用机制糖皮质激素的应用注意事项糖皮质激素的临床应用原则糖皮质激素在风湿中的应用，激素(hormone ) 激素是内分泌细胞释放的高性能有机化学物质，经体液传递后，对其他细胞和器官的功能发挥兴奋和抑制的调节作用。 激素的分类、化学性质分类：含氮类、甾体类：下丘脑、垂体、内分泌靶腺部位分类：正位、异位性别功能分类：水盐、物质、生长、生殖作用分类：激素、靶腺激素、主题激素？ 肾上腺皮质激素(glucocoticoids，GCs )激素， 球状带、束状带、网状带、性激素、糖皮质酮氢化可的松、糖皮质酮、主要内容、激素概念、来源及分类糖皮质激素的作用， 副作用及作用机制糖皮质激素的应用注意事项糖皮质激素的临床应用原则糖皮质激素在风湿中的应用来源于肾上腺皮质激素，肾上腺皮质激素合成肾上腺皮质细胞利用血胆固醇合成C21类固醇，属于类固醇激素(类固醇激素)， 人工合成肾上腺皮质激素和糖皮质激素的肾上腺皮质激素类药物两种类似于生物体天然结构的药物，改造了肾上腺皮质激素结构的药物，肾上腺皮质激素的基本结构，糖皮质激素的基本结构，a b，d，c，皮质松c-1位的羟基化， 糖皮质激素活性，内源性糖皮质激素，外源性糖皮质激素，糖皮质激素活性的4盐皮质激素活性0.8，C1=C2双键结构，不需要肝脏活性，亲油性糖皮质激素活性的20盐皮质活性0，糖皮质激素活性的盐皮质，亲脂性增加糖皮质激素活性的5盐皮质活性0.5，生理效果：影响物质代谢，药理作用：抗炎症，免疫抑制， 糖皮质激素是生物体的主要升糖激素之一，通过刺激肝脏的葡萄糖胺来抑制多种外周组织的葡萄糖，刺激糖原合成来促进糖原的增加，糖原含量降低，使葡萄糖分解为CO2的氧化过程减少， 糖皮质激素的生理作用为糖代谢，糖皮质激素过多，出现类固醇性糖尿病的糖皮质激素不足会引起低血糖。 糖皮质激素促进蛋白质的分解代谢，抑制蛋白质的合成，负氮平衡长期过剩的糖皮质激素影响严重的肌肉萎缩、骨质疏松症、儿童的生长发育，糖皮质激素的生理作用蛋白质代谢、 糖皮质激素通过直接或增强儿茶酚胺和生长激素等脂肪分解作用促进脂肪分解，增加游离脂肪酸，提高血液中作用的血糖值作用刺激胰岛素分泌，促进脂肪合成，增加体内整体脂肪量。 超生理量糖皮质激素改变体脂的分布，形成满月脸和向心性肥胖。 糖皮质激素的生理作用脂肪代谢、皮质醇在生理上有较弱的糖皮质激素作用，可通过糖皮质激素受体促进钠离子的再吸收和钾、钙、磷离子的分泌， 即具有保持钠钾作用的皮质醇过多时，大量皮质醇会使11-羟基类固醇脱氢酶的代谢能力饱和，与盐皮质激素受体结合，促进肾远曲小管钠、钾离子交换，贮存水钠， 导致钾离子丧失的糖皮质激素引起钾离子丧失的另一个原因是组织蛋白质的分解增强使钾离子从细胞内释放出来。糖皮质激素的生理作用水和电解质代谢、糖皮质激素的药理作用、抗炎症作用免疫抑制作用抗休克作用糖皮质激素的药理作用抗炎症作用抗炎症作用药理量是感染性和非感染性炎症反应的物理、化学、生理、免疫引起的炎症性反应的减轻和急性炎症期的炎症性渗出， 为了减轻水肿和炎症细胞浸润，防止炎症后期纤维化、粘连和瘢痕形成，糖皮质激素作为抗炎药，降低炎症促进因子： IL-1、IL-1淋巴毒素IL-8IFN-、IFN-Mcp24，抑制炎症因子： TGF-IL-10、IL-10RIL-1R、抑制炎症、 糖皮质激素免疫抑制、巨噬细胞吞噬和抗原处理作用对淋巴细胞数和分布变化的调节和淋巴细胞识别抑制补体成分在细胞表面的附着抑制炎症因子的生成抑制抗体反应糖皮质激素的药理作用、 通过抗休克作用增强血管扩张心肌收缩力降低血管对特定收缩血管活性物质的敏感性，改善微循环稳定溶酶体膜，提高生物对细菌内毒素的耐受性是各种严重休克，尤其是感染性休克的治疗、糖皮质激素、 广泛应用于作用广泛的适应证副作用，1935年E.Kendall在小牛GCs晶体1942年化学家们从肾上腺皮质中提取了28种类固醇化合物。 1946年美国默克研究室L.H.Sarett首次合成了可的松(Cortisone )。 1949年Hench先治疗RA取得奇迹效果，但很快发现了很多副作用。 1950年，Kendall获得了诺贝尔医学奖。 尽管临床应用近半个世纪，关于其风险和利益的争论仍在继续。 糖皮质激素的临床应用史、糖皮质激素副作用广泛、副作用多(双刃剑)药物激素促进药物性肾上腺皮质功能亢进、物质代谢和水盐代谢紊乱、向心性肥胖、满月脸、痤疮、多毛、无力、低血钾、浮肿、高血压、高血糖、药物治疗综合征、 原发性疾病复发HPA轴受抑制肾上腺皮质功能下降：低血压、低血糖、低血钾、低血钠、恶心、呕吐、腹泻、昏睡、高热无力、关节痛、肌肉痛、AP=活动保护蛋白、糖皮质激素的作用机制：基因调控作用机制、糖皮质激素作用机制、 其他学说非基因：细胞膜表面受体和细胞膜在物理、化学相互作用几分钟内出现效应炎症，淋巴细胞增多和受体表达增加，糖皮质激素疗效和副作用不同，与GR多态性相关的-GR:GC发挥活性-GR :内源性GC抑制物，主要内容包括激素概念、 来源和分类糖皮质激素的作用、副作用和作用机制糖皮质激素的应用注意事项糖皮质激素的临床应用原则糖皮质激素在风湿中的应用糖皮质激素类的药物使用注意事项， 口服给药的吸收速度与其脂溶性的程度成比例，给药的吸收速度与其水溶性的程度成比例，结合了90%以上的糖皮质激素结合球蛋白和血浆白蛋白，没有生物活性的部分在体内的生物活性分布没有选择性，但炎症性反应部位的血流量和血管通透性增加， 其药物浓度高于其他部位特殊情况下的药代动力学肝脏病肝病会影响泼尼松龙向泼尼松龙的转化，同时其去除也会减少，总效果是泼尼松龙浓度的增加。 肾脏疾病GCS在慢性肾功能衰竭的患者中浓度增加。 老年人肝脏和肾脏清除GCS与年龄成反比。 特殊情况下药代动力学-，妊娠和哺乳胎盘可将泼尼松龙转化为惰性泼尼松龙，母血与脐血泼尼松龙浓度之比为10:1； 地塞米松能顺利通过胎盘，母体血和脐带血浓度相似。 泼尼松龙和泼尼松龙在母乳中的浓度低，不足新生儿内源性皮质醇的1/10。孕妇和哺乳期妇女可以应用泼尼松龙、糖皮质激素类药物的体内相互作用，主要考虑以下因素：副作用的重叠溃疡药：非甾体解热镇痛药感染药：免疫抑制剂、 疫苗高血糖药物：噻嗪类利尿药物：精神症状药物：三环类抗抑郁药水肿药物：蛋白质同化激素等并用药物对糖皮质激素代谢的影响、主要内容激素的概念以及分类糖皮质激素的作用、副作用及作用机制糖皮质激素的应用注意事项糖皮质激素的临床应用原则糖皮质激素肾上腺皮质激素类药物在临床上广泛不合理地应用于多种疾病的诊断和治疗，结果制定了广泛的治疗品种和剂量错误选择的使用方法和治疗过程的不合理安排，不严重影响患者健康或生命，规范使用，提高临床正确使用水平的合理给药方案， 必须避免或减少副作用，保障患者用药安全，提高疗效，降低医疗费用，正确把握治疗原则和合理使用，注意肾上腺皮质激素类药物、糖皮质激素类药物的使用，应从充分的量逐渐减少，寻找最适合长期用药的最小维持量。 迅速处理肾上腺糖皮质激素类药物的不良反应，也要注意肾上腺皮质激素类药物的使用适应证，严格掌握用量和疗程。 激素类药物临床应用的基本原则是以生理量作为替代治疗，无明显副作用。 应用药理用量时，副作用与疗程、用量、药品种类、用法及给药途径等有密切关系。应注意药理量的副作用，临床应用的一些问题是，需要每天服用泼尼松龙30毫克的患者，每天服用3种用法：10毫克3次，每天服用30毫克，每天早服，每天突然服用60毫克，如何评价哪一种比较差？ 需要静脉注射激素的患者使用地塞米松8mg还是甲泼尼龙40mg？每月一次，肌肉注射长期激素代替每日口服激素非常方便，患者也感觉良好，怎样评价这种疗法？ 选择哪种糖皮质激素，短效糖皮质激素：对HPA影响小，但作用弱，只适合肾上腺皮质功能不全的替代治疗，泼尼松：适合自身免疫性疾病的治疗，长效糖皮质激素3360作用强，对HPA的影响、夜间或睡前口服，破坏上午谷，8点高峰每天口服3次，生理激素分泌规律严重紊乱，长期给药会损害HPA轴，给药方法、短期给药(疗程不足2周) :可3次/日长期给药3360在2周内3次少量剂量不能改为3次/日给药的：同时服用2天激素，对HPA轴的影响小，但疗效差，选择不适合初期治疗的适当给药方案，持续大量冲击治疗，持续少量治疗，局部给药隔日疗法， 甲泼尼龙800-1000mg，3-5天由于血管炎和SLE危及生命并发症的安全，不抑制HPA轴，不引起骨质疏松症的头痛、高血压、高血糖、股骨头坏死的最小有效量不明320mg-100mg-1000mg，副作用小，生长抑制和HPA轴抑制小， 库欣面部发生率低，对骨质疏松症发生率无影响的一般是疾病控制后每日给药疗效不佳，泼尼松龙45mg/d1w，泼尼松龙7.5-10mg/d，围手术期给药成人每日皮质醇分泌量5-25mg，1年内给予激素数周处于应激状态者补充皮质激素分娩、大手术时皮质醇生理分泌量75150mg/日，术后24-48小时恢复正常前给予氢化皮质醇100mg，术后6小时1次，持续72小时， 糖皮质激素减量指标病情已不能抑制出现糖皮质激素治疗不反应的严重毒副作用的机会菌感染，按糖皮质激素减量原则，疗程为30 mg5- 10 mg/w 2000 mg2.5-5mg/2-4 w 30 mg/d疗程超过3个月，与此相比近20年来应用d以下，未见明显副作用低估炎性风湿病危害的糖皮质激素副作用被夸大，RA是最致残的原因，患者寿命平均10年的SLE、血管炎等肾损伤、多发性肌炎肺损伤、死亡率不超过恶性肿瘤、心血管疾病。 近日，NSAIDs、DMARDs作用严重的疾病本身并发症被误认为是糖皮质激素的副作用，基本原则是糖皮质激素作为系统损害为主的自身免疫基础药物用于关节损害为主的自身免疫过渡性治疗的非免疫性风湿病不主张糖皮质激素的