神经病理性疼痛诊疗专家共识解读幻灯2014

神经病理性疼痛(NeuropathicPain,NeP)诊疗专家共识解读,目录,1,2,3,4,5,NeP的简介,NeP的病因和发病机制,NeP的临床表现,NeP的诊断,NeP的治疗,目录,1,2,3,4,5,NeP的简介,NeP的病因和发病机制,NeP的临床表现,NeP的诊断,NeP的治疗,神经病理性疼痛的定义,由神经系统的原发损害或功能障碍所引发或导致的疼痛（Paininitiatedorcausedbyaprimarylesionordysfunctioninthenervoussystem）,由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛(Neuropathicpainisdefinedaspaincausedbyalesionordiseaseofthesomatosensorysystem),1994年,2008年,JensenTS,BaronR,HaanpM,etal.Pain.2011;152(10):2204-5.,NeuPSIG：IASP神经病理性疼痛特别兴趣小组IASP：国际疼痛学会,神经病理性疼痛分为周围性和中枢性两种,1.DworkinRH,BackonjaM,RowbothamMC,etal.ArchNeurol.2003;60(11):1524-34.,神经病理性疼痛患者数量众多,1.HaanpM1,AttalN,BackonjaM,etal.Pain.2011;152(1):14-27.2.T.R.Tlle.EuropeanJournalofPainSupplements.2010(4):161-165.,我国目前患者约有9000万,目前我国神经病理性疼痛患者约有9000万,NeuPSIGNeP患病率约为3.3%-8.2%1,NeuPSIG：IASP神经病理性疼痛特别兴趣小组,欧洲研究资料NeP患病率高达8.0%2,神经病理性疼痛患者常伴随焦虑和睡眠障碍,焦虑症或抑郁症,恶性循环导致患者生活质量下降,睡眠障碍,疼痛,1.RaymondL.Rosales,etal.SchoolofNeuropathicPain:APracticalGuideForCliniciansInTheManagementOfNeuropathicPain.2008,12.,NeP患者常伴随其他不适症状,相关症状导致不适的患者比例(%),1.RaymondL.Rosales,etal.SchoolofNeuropathicPain:APracticalGuideForCliniciansInTheManagementOfNeuropathicPain.2008,12.,神经病理性疼痛患者生活质量远低于一般人群,*SF-36健康调查量表：评估8种健康状况，分数越高状态越好,1.Meyer-RosbergK,etal.EurJPain2001(5)4:391-403,目录,1,2,3,4,5,NeP的简介,NeP的病因和发病机制,NeP的临床表现,NeP的诊断,NeP的治疗,神经病理性疼痛的发病过程,外伤、代谢紊乱、感染、中毒、血管病变、营养障碍、肿瘤、神经压迫、免疫与遗传,1.徐建国等,疼痛药物治疗学.2007;320.,神经损伤,病因,病理生理学改变,体征,症状,发病机制,自发性疼痛、诱发性疼痛,神经病理性疼痛,神经病理性疼痛的常见病因,常见病因1,1.BouhassiraD,Lantri-MinetM,AttalN,etal.Pain.2008;136(3):380-7.,NeP的发病机制,神经病理性疼痛常由多种机制引起。包括外周敏化、中枢敏化、下行抑制系统的失能、脊髓小胶质细胞的活化、离子通道的改变等1,1.FlorianT,et.EuropeanNeuropsychopharmacology.2011;1016:1-11.,中枢敏化是NeP的重要发病机制之一,NeP的维持主要在于中枢敏化,1.MichaelTuchman,JeannetteA.Barrett,SeanDonevan,etal.TheJournalofPain.2010;(11)12:1241-1249.2.黄露露.中国疼痛医学杂志.2011;17(8)3.AlbanLatremoliere,CliffordJ.Woolf.TheJournalofPain.2009:9(19):895-926.,处于中枢敏化状态时，疼痛传导发生改变,钙离子通道是中枢敏化的重要环节之一,1.Chun-YingLi,etal.JNeurosci.2004September29;24(39):84948499.2.DavidJ.Dooley,etal.TRENDSinPharmacologicalSciences.2006(28)2:75-82.3.AlbanLatremoliere,etal.TheJournalofPain.2009:9(19)4.JoachimScholzandCliffordJ.Woolf.natureneurosciencesupplement.2002(5):1062-8.,中枢敏化可发展为长期持续的病理改变,可逆,长期持续的病理改变,1.WoolfandSalter,Science288:1765-1768,2000,可逆,外部刺激,阶段1,阶段2,阶段3,中枢敏化,神经元的可改变性的三个阶段,目录,1,2,3,4,5,NeP的简介,NeP的病因和发病机制,NeP的临床表现,NeP的诊断,NeP的治疗,NeP的疼痛特点,临床表现复杂多样，包括自觉症状和诱发症状病程长，多数超过3个月通常疼痛部位与其受损区域一致多数原有致痛的病因已消除或得到控制但仍存留疼痛，严重影响患者的工作和生活，常常伴有情感障碍,中枢敏化的典型临床表现,1.AlbanLatremoliere,CliffordJ.Woolf.TheJournalofPain.2009:9(19):895-926.2.高崇荣等.神经性疼痛诊疗学.2006：282,NeP的疼痛性质,*如触碰痛衣服床单，引起的不适感,1.PortenoyR.CurrMedResOpin2006;22(8):1555-65.,感觉异常感觉迟钝瘙痒感或其它一些不适的感觉,目录,1,2,3,4,5,NeP的简介,NeP的病因和发病机制,NeP的临床表现,NeP的诊断,NeP的治疗,诊断NeP存在挑战,表现多样化1机制复杂、多重性1症状变化难以理解患者：症状、感觉描述困难（无法用语言去描述）医生：无法理解患者所使用来描述疼痛的形容词治疗反应个体化2,1.WoolfCJ,MannionRJ.Lancet.1999;353(9168):1959-64.2.BonezziC,DemartiniL.ActaNeurolScandSuppl.1999;173:25-35,NeP的诊断依据,NeP的疼痛及异常感觉区域应该符合躯体感觉神经的解剖分布，与确定的病变部位一致。对于疑似NeP，神经系统检查应包括对感觉、运动和自主神经功能进行详细的检查。,NeP的诊断实验室检查,应针对性地开展相关的实验室检查以明确病因血、尿、粪常规、脑脊液常规及生化、血糖、肝肾功能检查以及微生物、免疫学检查、可能的毒物检测等神经电生理检查对神经病理性疼痛的诊断尤为重要神经传导速度和体感诱发电位等常规的电生理检查，对证实、定位和量化中枢及周围感觉传导损害方面很有帮助。激光诱发电位(LEP)检查特别是延迟的LEP能较可靠的评估周围神经病、原发性和继发性三叉神经痛、脊髓空洞症、多发性硬化、Wallenberg综合征及脑梗死等疾病中伤害性感觉系统的损伤。1神经影像学检查和fMRI检查正电子发射断层扫描技术(PET)和功能性磁共振(fMRI)2对神经病理性疼痛机制的深入了解可能具有一定意义皮肤神经活检,1.Garcia-LarreaL,ConversP,MagninM,etal.Brain.2002;125(Pt12):2766-81.2.MoissetX,BouhassiraD.Brainimagingofneuropathicpain.Neuroimage.2007;37Suppl1:S80-88.,痛觉异常的体格检查,1.BaronR.ClinJPain.2000;16:S12-S20.2.JensenTS,BaronR.Pain.2003;102(1-2):1-8.,痛觉过敏的体格检查,1.BaronR.ClinJPain.2000;16:S12-S20.2.JensenTS,BaronR.Pain.2003;102(1-2):1-8.,NeP的诊断工具和评定量表,1.PortenoyR.CurrMedResOpin.2006;22:1555-1565.2.BouhassiraD,AttalN,AlchaarH,etal.Pain.2005;114:29-36.3.BennettM.Pain.2001;92:147-157.,4.GalerBS,JensenMP.Neurology.1997;48:332-338.5.MelzackR.Pain.1975;1:277-299.6.MelzackR.Pain.1987;30:191-197.,IDPain患者自评量表,1.PortenoyR.CurrMedResOpin2006;22:1555-1565.,DN4量表,DN4:DouleurNeuropathiqueen4questions供医生使用鉴别神经病理性疼痛与伤害感受性疼痛两个疼痛相关问题(7项)两个皮肤敏感性测试(3项)有效性经过验证,1.BouhassiraD,AttalN,AlchaarH,etal.Pain2005;114:29-36.,LANSS评估量表,供医生使用鉴别神经病理性疼痛与伤害感受性疼痛五个疼痛相关问题及两个皮肤敏感性测试根据不同患者的发病机制，进行个体化治疗有效性经过验证,1.BennettM.Pain2001;92:147-157.,神经病理性痛诊断分级流程,主诉疼痛,疼痛位于明确的神经解剖范围，及病史提示周围或中枢感觉系统存在相关损害或疾病,不像是,非,是,可能神经病理性痛,证实检查：1.至少1项辅助检查证实疼痛符合神经解剖范围2.至少1项辅助检查证实存在相关的损害或疾病,无,两者皆有肯定,一项符合很可能,1.TreedeRD1,JensenTS,CampbellJN,etal.Neurology.2008Apr29;70(18):1630-5.,目录,1,2,3,4,5,NeP的简介,NeP的病因和发病机制,NeP的临床表现,NeP的诊断,NeP的治疗,NeP的治疗原则,神经病理性疼痛是一个持续的过程，病情可能出现反复，需要长期治疗,NeP的治疗手段,早期进行药物干预，保证患者睡眠休息，可促进机体自我修复而可能达到阻止疾病进展的目的，是目前的主要治疗手段药物治疗的目的不仅要缓解疼痛，同时也要治疗抑郁、焦虑、睡眠障碍等共患病。停药应建立在有效、稳定治疗效果的基础上并采取逐步减量的方法,药物治疗,神经调控技术,微创治疗,神经电刺激技术鞘内药物输注治疗,神经阻滞射频治疗神经毁损,神经病理性疼痛药物选择原则,NeP的治疗药物推荐,普瑞巴林调控钙离子通道，抑制中枢敏化,1.DooleyDJ,etal.TrendsPharmacolSci.2007(28)2:75-82.,NeP神经调控技术治疗神经电刺激技术,神经调控技术主要包括电（磁）刺激技术与鞘内药物输注技术，是神经病理性疼痛推荐治疗技术,CruccuG,AzizTZ,Garcia-LarreaL,etal.EurJNeurol.2007Sep;14(9):952-970.,NeP神经调控技术治疗鞘内药物输注治疗,神经调控技术主要包括电（磁）刺激技术与鞘内药物输注技术，是神经病理性疼痛推荐治疗技术,BoasRA.RegAnesthPainMed.1998;23(3):292-306.OConnorAB,DworkinAmJMed.2009Oct;122(10Suppl):S22-32.PaiceJA,MagolanJM.NursClinNorthAm,1991;26(2):477-498.GhafoorVL,EpshteynM,CarlsonGH,etal.AmJHealthSystPharm,2007;64(23):2447-2461.Farrow-Gillespi