神经系统规范化查体

神经系统查体NeurologicExamination,北京天坛医院神经内科邵晓秋,History-taking病史采集,临床医生应首先初步评价患者的智力状况和发病时所处的环境，以明确患者自己陈述的病史是否可靠，如果患者有明显的记忆力、注意力及思维障碍，或发病时伴随意识障碍，则病史的获得必须依靠家属、亲戚或朋友避免诱导性的提问在患者滔滔不绝或离题太远时，可谨慎适时的插问一些与现有症状密切相关的问题，将话题转回了解疾病的发生、发展和经过的方式至关重要。尽可能搞清楚每个症状是如何起始和进展的,EquipmentNeeded,叩诊锤音叉（256Hz）手电棉签、棉絮曲别针眼底镜,GeneralConsiderations,Organizeyourthinkingintoseveralcategories一般检查（GeneralExamination）智能状态（MentalStatus）颅神经（CranialNerves）运动（MotorSystem）协调性和步态（CoordinationandGait）反射（Reflexes）感觉（SensorySystem）自主神经功能（AutonomicNerveFunction）脑膜刺激征（MeningealIrritationSigns）特殊检查（SpecialTests）左右对称中枢性vs.周围性损害,GeneralExamination一般检查,衣着、外貌步态异常、不自主动作全身营养状况头颈部：头、面、颈脊柱四肢,MentalStatus智能状态,意识水平定向力（时间、地点、人物）注意力记忆力思维过程语言功能,MentalStatus智能状态,MiniMentalStatusExamination（MMSE)最常用的认知功能障碍筛查工具共30小项1-5项时间定向6-10项地点定向11-13项即刻语言记忆14-18项注意力和计算力19-21项短时记忆22-23项物体命名24项语言复述25项阅读理解26-28项语言理解29项语言表达30项图形描画,MentalStatus智能状态,MiniMentalStatusExamination(MMSE)评分标准-每项1分，分值范围0-30分文盲（未受教育)-17分小学组（受教育年限6年-20分中学及以上组（受教育年限6年-24分得分低于对应受教育组的分界值，提示存在认知功能缺损,CranialNerves颅神经观察内容,上睑下垂(III)面部下垂或不对称(VII)吐字发音的清晰度(V,VII,X,XII)异常的眼球位置(III,IV,VI)瞳孔的异常或不对称(II,III),IOlfactory,并非常规检查使用有挥发性但无刺激性的液体或物体，如香水、香皂等，避免使用酒精、氨水等堵住一侧鼻孔，检查另一侧,II-Optic,眼底检查视敏度检查（允许患者佩戴眼镜）两种方法远视力检查5m近视力检查30cm遮盖一只眼睛依次进行记录患者每只眼睛能够读出的最小一行,II-Optic,粗测视野对视法与患者相距60cm面对面站立（或坐位），要求患者注视检查者的眼睛.检查者晃动一个手指，要求患者说出哪一侧手指晃动重复2-3次来检查两侧的颞侧视野如果有可疑的异常，检查每只眼睛的每个象限（遮盖上另一只眼睛）检查瞳孔的光反射必要时调暗房间的光线要求患者注视远方光线从侧方照进瞳孔观察直接(同侧)和间接（对侧）的光反射以毫米记录瞳孔大小，观察瞳孔是否不对称或不规则,IIIOculomotorIVTrochlearVI-Abducens,观察是否有眼睑下垂检查眼外肌运动情况站在患者前面要求患者的眼球跟随检查者的手指移动而保持头部不动检查患者的注视情况（6个主要方向）侧方注视和向上注视时检查是否有眼震检查会聚（检查者的手指由远及近移至患者的鼻根部）检查对光反射,V-Trigeminal,检查颞肌和咬肌的力量要求患者张口和咬牙在患者做此动作的时候触摸颞肌和咬肌检查三个部分的感觉告知患者你所要进行的检查前额、面颊和颌部（双侧比较）如果发现异常进一步检查温度觉以棉絮来检查轻触觉检查角膜反射要求患者向侧上方注视以棉絮从另一侧轻触角膜正常反应双侧重复另一侧佩戴隐形眼镜可能会使角膜反射减弱,VII-Facial,观察是否有面部的下垂或不对称要求患者完成下面的动作，注意是否有延迟、无力或不对称抬眉毛闭目，对抗阻力微笑皱眉示齿鼓腮检查角膜反射,VIII-Acoustic,粗测听力面对患者，将检查者的手指放在患者的两侧耳旁在一侧摩擦手指，然后移到另一侧要求患者回答在哪一侧听到摩擦声注意是否有不对称如果有异常进一步进行Weber和Rinne试验Weber试验定侧检查（使用216Hz音叉）使音叉振动把振动的音叉放在患者的头顶部正中.询问患者声音的来源Rinne试验比较气导和骨导使用音叉（256Hz）使音叉振动把音叉放置在耳后的颞骨乳突当患者不能再感觉到声音的时候，把音叉移至患者的耳旁（正常气导大于骨导）前庭功能并非常规检查,IX-GlossopharyngealX-Vagus,注意患者的声音是否有沙哑或鼻音要求患者做吞咽动作要求患者发“啊”音观察软腭和咽部的活动咽反射检查(无意识或不能配合的患者也可以进行)刺激每一侧的咽喉后壁正常反应刺激后有呕吐动作,XI-Accessory,从后方观察是否有斜方肌的萎缩和不对称要求患者对抗阻力做耸肩动作要求患者对抗阻力向对侧转头，观察和触摸对称胸锁乳突肌是否饱满有力,XII-Hypoglossal,倾听患者的吐字是否清晰观察舌位于口腔的中状态要求患者伸舌和左右移动,MotorSystem观察内容,不随意运动肌肉的对称与否左vs.右近端vs.远端萎缩特别注意手、肩、股步态,MuscleTone肌张力,要求患者放松屈曲和伸展患者的手指、腕、肘、膝、踝.正常状态在被动运动时可以感觉到轻微的持续的阻力注意观察肌张力的下降（松弛的）或增加（僵硬的）,MuscleStrength肌力,要求患者对抗外加的阻力做动作两侧比较力量分级0至5级,GradingMotorStrength,0/5无肌肉活动1/5可见肌肉活动，但无关节的动作2/5关节可以活动，但不能对抗重力3/5可以对抗重力，但不能对抗外加的阻力4/5可以对抗阻力，但较正常差5/5力量正常,Testthefollowing,曲肘(C5,C6,肱二头肌)伸肘(C6,C7,C8,三头肌)伸腕(C6,C7,C8,桡神经)握抓（C7,C8,T1)手指外展(C8,T1,尺神经)对指(C8,T1,正中神经)曲髋(L2,L3,L4,髂腰肌)髋内收(L2,L3,L4,内收肌)髋外展(L4,L5,S1,臀中肌和臀小肌)伸髋(S1,臀大肌)伸膝(L2,L3,L4,股四头肌)屈膝(L4,L5,S1,S2,腘绳肌腱）踝背曲(L4,L5)柘曲(S1),PronatorDrift轻瘫试验,要求患者双上肢向前平举，手掌向上，闭目站立20-30秒要求患者在检查者向下叩击时保持上肢不动.当患者有上运动神经元病变时，则不能保持上肢的伸展和旋后状态（旋前漂移）,CoordinationAndGait,任何动作的准确完成需要在动作的不同阶段担任主动、协同、拮抗和固定作用的肌肉密切协作参与协调运动障碍造成动作不准确、不流畅，甚至不能完成共济失调观察患者坐、立、行的姿势，可能发现对诊断有价值的线索，某些部位的疾病有相对特异的步态,CoordinationPoint-to-PointMovements,要求患者交替触摸检查者的食指和他们自己的鼻子数次（检查者的食指可移动）保持检查者的食指不动，要求患者闭目完成上述动作要求患者把足跟放在对侧膝盖上，向下滑至第一足趾，要求患者闭目做同样动作,Coordination快速轮替动作,前臂的旋前和旋后要求患者以最快速度用手掌拍击大腿，然后抬起手掌翻转，再拍击大腿，反复数次伸指和握拳要求患者以脚掌快速轻拍检查者的手掌,CoordinationRombergsSign,注意做好患者的保护要求患者双足并立，在无人搀扶的情况下闭目站立5-10秒钟如果患者在闭目的情况下站立不稳，则Rombergssign阳性（前庭或本体感觉障碍）,Gait,要求患者在房间内向前行走、转身、返回足跟对足尖沿直线行走、单足跳做轻度的屈膝动作从坐位站起异常步态1234567891011121314,ReflexesDeepTendonReflexes,开始检查前患者必须放松，位置恰当反射的反应取决于所给刺激的力度，所以能够诱发出明确的反应即可，不必过强当患者同时做其它肌肉的等长收缩时反射能够增强（咬牙）反射的评级0,TendonReflexGradingScale,0未引出1+或+反射减低2+或+正常3+或+反射活跃（不伴阵挛）4+或+反射亢进（伴阵挛）,DeepTendonReflexes,肱二头肌反射(C5,C6)要求患者手掌朝下，肘部半屈曲状态将检查者的手指放置与患者的肱二头肌肌腱处以叩诊锤叩击手指可以感觉到反应，即使没有看到动作肱三头肌反射(C6,C7)给上臂以支撑，从而使前臂处于放松状态在肘部上方叩击肱三头肌肌腱如果患者座位或卧位，则使患者的上肢屈曲，靠近胸部肱桡肌反射(C5,C6)把前臂放在腹部或大腿上在腕上方1-2英寸处叩击桡骨反应：前臂的屈曲和旋后,DeepTendonReflexes,膝腱反射(L2,L3,L4)患者座位或卧位，膝盖弯曲在髌骨下方叩击髌韧带注意膝关节的伸展踝反射(S1,S2)让足在踝关节处轻轻的背曲叩击跟腱可以观察和感觉到足的柘曲,Clonus阵挛,如果发现反射活跃，则需要检查是否有阵挛托起膝盖，处于半屈曲位置，快速的使足背曲，是否有踝关节的节律性的往复伸曲运动踝阵挛患者仰卧，下肢伸直，检查者一手的拇指和食指按住髌骨上缘，另一手扶住膝关节下方，突然迅速的将髌骨向下推移，保持适当的推力，观察是否有髌骨节律性的上下移动髌阵挛,SuperficialReflexs,腹壁反射(T8,T9,T10,T11,T12)使用钝物（如钥匙或压舌板）轻划两侧腹部，在脐上(T8,T9,T10)和脐下(T10,T11,T12)沿向内和向下的方向注意腹壁肌肉的收缩和脐孔向刺激侧的偏移提睾反射（L1-2）男性，仰卧，双下肢分开使用钝物（如钥匙或压舌板），轻划股内侧近腹股沟处皮肤同侧提睾肌收缩肛门反射（S4-5）患者胸膝卧位或侧卧位用钝物轻划肛门周围皮肤肛门外括约肌收缩,SensorySystemGeneral,每项检查之前应向患者解释清楚除非在特定情况下，否则在检查过程中患者都应该闭目比较身体两侧是否对称比较肢体远端和近端如果你发现一个感觉缺失区，应详细的绘制其边界,SensoryVibration,使用音叉(256Hz）首先用没有振动的音叉来确定患者对于刺激的反应是否正确把音叉柄放在食指和大拇趾的指（趾）间关节询问患者是否感觉到振动如果发现远端振动觉损害，则继续向近端检查腕关节肘关节髌骨髂前上棘锁骨,SensoryPositionSense,握住患者的第一足趾，使之与其它足趾分开，避免接触向患者演示“上”和“下”所代表的方向要求患者闭目来确认检查者移动足趾的方向如果发现位置觉的损害，继续向近端进行踝关节的检查以同样方式检查手指如果发现异常，继续向近端检查掌指关节、腕关节和肘关节,SensoryPain,使用恰当尖锐程度的物体来检查“尖”或“钝”的感觉分别检查以下区域：肩部(C4)前臂的内侧和外侧(C6和T1)拇指和小指(C6和C8)大腿的前面(L2)小腿的中间和外侧面(L4和L5)小趾(S1),SensoryTemperature,如果痛觉正常，常常忽略温度觉的检查一般把音叉用水加热或冷却，然后让患者来辨别“冷”或“热”分别检查以下区域：肩部(C4)前臂的内侧和外侧(C6和T1)拇指和小指(C6和C8)大腿的前面(L2)小腿的中间和外侧面(L4和L5)小趾(S1),SensoryLightTouch,使用棉絮或手指轻触患者皮肤要求患者对每一次感觉到的接触作出反应分别检查以下区域：肩部(C4)前臂的内侧和外侧(C6和T1)拇指和小指(C6和C8)大腿的前面(L2)小腿的中间和外侧面(L4和L5)小趾(S1),Discrimination,以下这些感觉都是以触觉和位置觉为基础，因此如果触觉和位置觉明显异常，则不必进行这些检查皮肤书写觉（Graphesthesia）用较钝的铅笔或竹签在患者的手掌书写一个较大的数字要求患者辨认所写的数字实体觉（Stereognosis）把一个患者熟悉的物体放在他的手中(如硬币、钥匙等）要求患者说出物体的名称两点辨别觉（TwoPointDiscrimination）用一个曲别针（掰开）同时接触患者的指腹上的两个位置随机的与接触一点交替要求患者辨别是“一点”或“两点”确认患者能辨别的最小距离.同样方法检查上肢、下肢、躯干,AutonomicNerveFunction,一般检查（GeneralExamination）皮肤色泽、质地、汗液分泌、营养状况毛发与指甲多毛、脱发、指甲质地异常括约肌功能尿便潴留或失禁性功能性功能减退或亢进,AutonomicNerv