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文档简介

病人入院评估表科别： 床号： 住院号： 一、一般资料姓名： 性别： 年龄： 民族：职业： 籍贯： 婚姻状况： 文化程度：医疗费用支付方式： 家庭地址：入院时间： 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车入院诊断： 入院原因：（主诉+简要现病史）既往病史：（医疗诊断+时间+是否治愈）一般病史： 传染病史： 预防接种史：手术外伤史： 输血史： 药物过敏史：家族史：过敏史：无 有（药物： 食物： 其它： ）二、生活状况及自理程度：1、饮食：基本膳食：普食 软饭 半流 全流 禁食 特殊饮食：食欲：正常 增加 亢进 下降 厌食近期体重变化：无 增加 下降2、睡眠休息形态睡眠：正常 入睡困难 易醒 多梦 失眠 其它：辅助睡眠：无 药物： 其它方法：3、排泄形态大便：正常 异常 造瘘： 小便：正常 异常4、烟酒嗜好吸烟：无 偶尔 经常 吸烟 年 支天 已戒 年饮酒：无 偶尔 经常 饮酒 年 两天 已戒 年5、活动自理：全部 障碍（进食 沐浴/卫生 穿着/修饰 如厕） 完全不能自理辅助工具：无 轮椅 拐杖 假肢 其它：三、体格检查：T： P： 次/分 R： 次/分 BP：身高： cm 体重： kg1、神经系统意识状态：清醒 意识模糊 嗜睡 谵妄 昏迷定向力：准确 障碍（自我 时间 地点 人物）语言表达：清楚 含糊 语言困难 失语2、皮肤粘膜皮肤颜色：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 其他皮肤湿度：正常 潮湿 干燥 多汗完整性：完整 皮疹 出血点 瘢痕 压疮（、 部位/范围 ）其他：口腔黏膜：正常 充血 出血点 糜烂溃疡 疱疹 白斑3、呼吸系统呼吸方式：自主呼吸 机械呼吸节律： 规则 异常呼吸困难：无 轻度 中度 重度咳痰：无 有（色： 量： 粘稠度： ）4、循环系统心律：规则 不齐水肿：无 有（部位程度 ）5、消化系统胃肠道症状：恶心 呕吐（颜色： 性质： 次数： 总量： ）嗳气 反酸 烧灼感 腹痛（部位性质 ）腹部：软 肌紧张 压痛反跳痛 可触及包快（部位性质 ）肠鸣音： 次分 正常 亢进 减弱 消失引流管：无 类型： 引流液（颜色： 性： 量： ml）造瘘口：无 类型：6、生殖系统月经：正常 紊乱 痛经 月经量过多 绝经其它：7、认知感受疼痛：无 有（部位性质： ）视力：正常 异常： 听力：正常 异常：触觉：正常 异常 嗅觉：正常 异常：思维过程：正常 注意力分散 记忆力下降 思维混乱四、心理社会方面1、情绪状态：镇静 易激动 焦虑 恐惧 悲哀 无反应2、家庭关系：和睦 冷淡 紧张3、遇到困难最愿向谁倾诉：父母 子女 其它：4、住院顾虑：无 经济问题 自理能力 其它：5、对疾病的了解程度：五、专科特点和专科情况护理计划单日期护理诊断（护理问题）预期结果（
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