关节松动技术及临床应用

关节松动技术及临床应用,刘可敬,概要,关节松动术的基础知识关节松动术的临床应用关节松动术的实际操作,思考,要增加盂肱关节水平内收应使用何种关节松动技术最佳?A尾向滑动B前向滑动C後向滑动D内向滑动,基础篇基本概念理论基础手法与分级,基本概念,关节松动技术（jointmobilization）：是治疗者在关节活动可动范围内完成的一种针对性很强的手法操作技术，通过徒手的被动运动,利用较大的振幅,低速度的手法,使活动受限关节附运动恢复到正常生理状态,从而改善关节运动障碍的治疗方法,属被动运动范畴。,基本概念,关节松动技术（jointmobilization）：广义上可以归入推拿术的范畴，与传统推拿、正骨有一定区别，其操作速度比推拿速度慢，在应用时常选择关节的生理运动和附属运动作为治疗手段，近2030年来发展很快，形成了独立的体系maitland对这一技术的发展贡献很大，故此也有将其称为“麦特兰德手法”或“澳式手法”,特点,治疗者在关节活动允许范围内完成的一种手法操作技术属于被动运动范畴利用关节的生理运动和附属运动针对性强，见效快实用、有效，病人容易接受基本手法包括：摆动、滚动、滑动、旋转、分离牵引和压迫,理论基础,生理运动（physiologicalmovement）关节在生理范围内完成的运动，可以由病人主动完成，也可以由治疗者被动完成如屈、伸、内收、外展、旋转等,理论基础,附属运动(accessorymovement)关节为了进行正常的运动，关节囊必须松弛，此时关节内及关节周围组织处于运动状态，这种运动成为附属运动，是自身及其周围组织允许范围内完成的运动，也称为关节囊内运动。这种运动不能主动完成，需要由其他人帮助才能完成，是维持关节正常活动不可缺少的运动如：脊柱关节的分离相邻椎体发生前后移位、旋转,生理运动与附属运动的关系,当关节因疼痛、僵硬而限制了活动,生理运动和附属运动均受到影响生理运动恢复后，如果关节仍有疼痛或僵硬，可能附属运动尚未完全恢复正常，所以在改善生理运动之前，先改善附属运动，附属运动的改善，可以促进生理运动的改善,手法分类及其区别,麦特兰德（Maitland）手法Maitland的分级振动技术的主要手法是振动，既然是振动就讲究速度或频率，比如要求一秒钟振动3次卡顿波恩（Kaltenborn）手法Kaltenborn的手法核心是牵张，它的动作是持续性的，也就是在动作终末端要停留6秒钟Paris手法折衷地应用了伸张法、渐增振动法、阶段振动法等。,麦特兰德（Maitland）手法分级标准,、级治疗因疼痛引起的关节活动受限；级治疗关节疼痛并伴有僵硬；级治疗关节因周围组织粘连、挛缩而引起的关节活动受限。,手法手法分级范围随着关节可动范围的大小而变化。,A1B1关节活动受限,A2B2治疗后关节活动改善,A,A2,B,B2,I,III,II,IV,I,II,III,IV,A,B,AB关节活动正常范围,Maitland分级五级分法,级治疗者在病人关节活动的起始端，小范围，节律性地来回松动关节。级治疗者在病人关节活动允许的活动范围內，大范围，节律性来回松动关节，但不接触关节活动起始和终末端。级治疗者在病人关节活动允许的活动范围內，大范围，节律性来回松动关节，每次均接触到关节活动的终末端，並能感到关节周围软组织的紧张。级治疗者在病人关节活动的终末端，小范围、节律性地来回松动关节，每次接触到关节活动的终末端，並能感觉到关节周围软组织的紧张.,Kaltenborn手法的分级标准,级：使关节内压迫状态缓解的分离力，关节面尚未被牵开的力度。级：关节周围组织松弛，由于结缔组织的紧张，当运动停止时治疗者可以感到有一种使关节分离或滑动的力。级：分离的力或是滑动的力超过了限制关节活动的紧张感。治疗者可以试探着通过牵张挛缩的软组织，引起关节内较大的运动。,16,基本手法,（一）摆动骨的杠杆样运动称为摆动，即通常所说的生理运动。摆动时要固定关节的近端，关节的远端做往返运动。摆动必须关节活动范围达到60%时才可运用，如没达到可先用附属运动的手法来改善。,17,（二）滚动当一块骨在另一块骨表面发生滚动时，两块骨的表面形状必然不一致，接触点同时变化所发生的运动为成角运动，不论关节表面的凹凸程度如何，滚动的方向总是朝向成角骨运动的方向，关节功能正常时滚动一般不单独发生，一般都伴随关节的滑动和旋转。,滚动具有以下特点：（1）多在不相符合的关节面上发生。（2）转动的结果产生骨的角运动，转动的方向与关节面的凹凸形状无关，常与骨的角运动方向相同。（3）如果仅仅出现单纯的转动，那么与骨的角运动相同方向一侧骨面受到压迫，另一面受到牵拉。因此，做单纯骨角运动的被动伸张手法时，关节表面压力增大，容易导致关节的损伤。（4）功能正常的关节不产生单纯的转动，一定伴随着滑动和轴旋转。,20,（三）滑动当一块骨在另一块骨上滑动时，如为单纯滑动，两骨的表面形状必是一致，或是平面或是曲面，两骨表面的凹凸程度必须相等，滑动时，一侧骨表面的同一个点接触对侧骨表面的不同点。临床应用时由于滑动可以缓解疼痛，合并牵拉可以松解关节囊，使关节放松，改善关节活动范围，因此用得较多，而滚动手法可以挤压关节，容易引起损伤，单独用得较少。,特点,从一个骨表面滑向另一个表面。滑动具有以下特点：（1）滑动往往发生在两个相互符合的关节面。（2）实际上在关节内，两个完全一致的关节面是不存在的。因此，不会出现纯粹的滑动运动。（3）骨的角运动时，产生滑动的方向是由关节面的凹凸形状决定的(凹凸定律)。,凹凸定律(Concave-convexrule)：,凹面关节在运动时滑动方向和自体运动方向是一致的凸面关节在运动时滑动方向和自体运动方向是相反的凸凹定律：是关节松动术中所遵循的凹凸关节运动的滑动运动规律:1.运动的关节面为凸面时，滑动的方向与骨的角运动方向相反。2.运动的关节面为凹面时，滑动的方向与骨的角运动方向一致。这种关系是决定关节松动术使用滑动手法时，施加外力方向的基础。,问题解析,要增加盂肱关节水平内收应使用何种关节松动技术最佳?A尾向滑动B前向滑动C後向滑动D内向滑动肩盂关节为一个凸对凹的关节面，当shoulder水平内收时，关节面会向後滑动，所以欲增加肩盂关节水平内展时，即可实行关节向後的滑动。,26,（四）旋转指移动骨在静止骨表面绕旋转轴运动，旋转时移动骨的同一点作圆周运动，旋转常与滑动及滚动同时发生，很少单独作用。,28,不同关节旋转轴不同，盂肱关节的旋转轴经肱骨头中心并垂直于关节盂，生理运动的旋转是肱骨围绕自身长轴转动。同样，髋关节的旋转是股骨头围绕经过股骨头中心并垂直于髋臼的旋转轴转动。而前臂联合运动的旋转与生理运动的旋转相同，都是桡骨围绕尺骨的运动。,特点,骨围绕着机械轴进行旋转具有以下特征：（1）在关节内很少出现单纯的轴旋转，往往是与转动、滑动组合出现。（2）人体产生轴旋转的关节如肱骨屈曲，伸展时肱骨头的轴旋转。股骨屈曲、伸展时，股骨头的轴旋转和桡骨旋前、旋后时桡骨头出现的轴旋转。,30,（五）分离与牵拉牵引指产生于关节面的运动和沿骨长轴方向的分离。骨的长轴牵引(Longaxistraction)沿骨的长轴牵引，如沿肱骨长轴牵引时，肱骨头关节面向屈侧滑动。关节分离(Jointseparation)骨的运动方向与骨的长轴牵引方向不一致，是与关节面呈直角方向牵引。,32,特点分离与牵拉统称为牵引，当外力使构成关节两骨表面呈直角相互分开时，称分离或关节内牵引；当外力作用于骨长轴使关节远端移位时，称为牵拉或长轴牵引。分离与牵拉的最大区别是：分离时两骨的关节面必须分开；牵拉时两骨的关节面可以不分开。,*压迫(Compression),使关节腔内骨与骨之间的间隙变小的力。压迫具有以下特点：1由于肌肉收缩产生一定的压力，可以提高关节的稳定性。2一个骨向其它骨方向转动时，产生对骨的角运动方向引起压迫。3压迫力异常增高时，会产生关节软骨的变性和损伤。,临床篇治疗作用适应症与禁忌症治疗原则与程序手法的应用,治疗作用,缓解疼痛力学作用促进关节液的流动，增加关节软骨和软骨盘的营养防止因活动减少引起的关节退变神经作用抑制脊髓和脑干致痛物质的释放，提高痛阈,治疗作用,改善关节活动范围关节不活动组织纤维增生关节内粘连肌腱、韧带和关节囊挛缩、级手法直接牵拉了关节周围的软组织保持或增加其伸展性,治疗作用,增加本体反馈提供下列本体感觉信息关节的静止位置和运动速度及其变化关节运动的方向肌肉张力及其变化,适应证和禁忌证,1、适应证：（1）关节内及周围组织存在粘连现象：（2）脱位关节的复位：（3）关节内组织错乱的复位：例如，膝关节内的半月板撕裂或脱落的疏松组织阻碍关节的活动范围。,适应证和禁忌证,1、适应证：（4）关节疼痛的患者，尤其是肩周肌肉僵硬导致的肩关节正常的附属运动丧失的患者。（5）肌肉紧张与痉挛（6）进行性关节活动受限（7）功能性关节制动（8）关节退化,2、禁忌证（1）外伤或疾病引起的关节肿胀。（2）关节活动已经过度、关节不稳定的患者。（3）未愈合的骨折患者。（4）恶性肿瘤疾病的患者。（5）严重骨质疏松患者。（6）马尾神经受压迫的患者。,适应证和禁忌证,2、禁忌证（7）脊髓已受到挤压的患者：出现了对称性的临床症状，造成步态不稳等不适于关节松动术的治疗。（8）椎动脉血液供应不足的患者，尤其是老年人。（9）类风湿性关节炎和关节强直性脊椎炎的急性期患者：不要松动C12颈椎关节。（10）急性神经根性炎症或压迫（11）急性关节炎,适应证和禁忌证,治疗原则,患者应采取舒适的姿势治疗师的双手及身体应最大限度地与患者身体接触。根据患者的反应，选择手法施以手法的过程中如出现疼痛或肌肉保护性收缩应立即终止。治疗前必须评价，手法结束后要进行再评价。,操作程序,治疗前评估分清具体的关节找出存在的问题疼痛、僵硬及其程度根据问题的主次，选择有针对性的手法当疼痛和僵硬同时存在时先用小级别手法(、级)缓解疼痛再用大级别手法(、级)改善活动,治疗中要不断询问病人的感觉根据病人的反馈来调节手法强度病人体位舒适、放松、无疼痛的体位通常为卧位或坐位，尽量暴露所治疗的关节并使其放松达到关节最大范围的被松动治疗者位置靠近所治疗的关节,操作程序,治疗后轻微的疼痛多为正常的治疗反应通常在46小时后应消失如第二天仍未消失或较前加重，则手法强度太大，应调整强度或暂停治疗一天如果经35次的正规治疗，症状仍无缓解或反而加重，应重新评估，调整治疗方案治疗时间治疗时每一种手法可以重复34次每次治疗的总时间在1520分钟可以每天或隔12天治疗一次,操作程序,评定,每种松动技术既是评估技术，又是治疗技术。在治疗进程中应连续系统地评估，包括治疗前、中和后的各个阶段。假如检查中患者存在关节活动受限或疼，首先应确定是由哪些因素造成的及疼痛性质，然后明确治疗方向是什么：是缓解疼痛，牵张关节还是处理软组织粘连，挛缩等。,（1）检查关节主动活动和被动活动时造成的疼痛特征有助于确定病情及治疗剂量。1）如在活动受限前即感到疼痛，可采用轻柔的抑制关节疼痛技术，禁忌使用牵张技术。（急性受伤后或疾病急性期的防卫性肌缩产生的疼痛）2）如活动受限和疼痛同时存在，可采用轻柔牵张技术缓解紧张的组织，逐渐改善其活动。（损伤组织早期愈合阶段的活动受限和疼痛）3）如果活动超过组织受限范围，牵张紧张的关节囊或关节周围组织时能引起疼痛，可采用关节内运动技术，以牵张僵硬的关节。,评定,（2）如果关节囊限制关节活动且伴随下列症状者，可采用关节松动技术：1）关节被动活动度受限是由于关节囊挛缩所致。2）以过度的压力作用于造成关节活动受限的组织时，其关节活动终点为一种坚硬的感觉。3）检查时关节活动度减少。（3）如果关节活动度减少，而且压迫韧带时产生疼痛，可能是因韧带的粘连或挛缩限制了关节活动。此时采用针对韧带压力的关节松动技术，效果良好。（4）如果是半脱位或脱位所致的关节活动障碍，采用关节松动技术或推进技术，效果满意。,评定,手法的应用,手法操作的程度（幅度）治疗疼痛时，手法应达到痛点，但不超过痛点(topain)治疗僵硬时，手法应超过僵硬点(throughstiffness)操作中，手法要平稳，有节奏不同的松动速度产生的效应不同小范围、快速度可抑制疼痛大范围、慢速度可缓解紧张或挛缩,手法的应用,手法操作的强度（力度）不同部位的关节手法操作的幅度不同，一般来说，活动范围大的关节如肩关节，手法等级的幅度要明显大于关节活动范围小的关节如腕关节，因此不能用治疗肩关节的手法来治疗腕关节。,手法的选择,级疼痛(pain)疼痛+关节僵硬(jointstiffness)粘连(adhesion)，挛缩(contracture)手法分级可用于关节的附属运动和生理运动。当用于附属运动治疗时，15级手法皆可选用，而用生理运动治疗时，关节活动范围要达到正常的60%才可以应用，因此，多用24级，极少用1级手法。手法分级范围随着关节可动范围的大小而变化，当关节活动范围减少时，分级范围相应减小，当治疗后关节活动范围改善时，分级范围也相应增大。,实际操作中，无论是缓解关节疼痛还是增加关节内活动，其治疗开始时，都应在关节休息姿势或是最大松弛姿势下使用第2级持续牵张关节面的技术进行放松。如果关节疼痛或敏感度增加，则将治疗的力度降低到第1级的振动。如果情况好转或没有变化，可进行以下任一步骤的治疗：如果治疗目标是维持关节内活动，则重复相同的治疗；如果治疗目标是增加关节内活动，则可进展到使用持续性第3级牵引或滑动的技术。,手法要领,休息姿势2级持续牵张,第1级的振动,疼痛,好转或没变化,维持,增加,重复,3级持续牵张或滑动,手法要领,第级为快速的振动，如徒手振动。第级为均匀平顺的振动，连续12分钟，每秒振动23下。改变振动的速度可达到不同的效果：低幅度高速的振动可以抑制疼痛，低速的振动可以放松防卫性肌紧张。对于疼痛的关节，给予间歇性关节牵张710秒，中间休息几秒，可多次重复进行。,应以患者对治疗的反应为依据，从而决定是否重复或停止治疗。对于运动受限的关节，给予最少6秒钟的牵张，接着稍放松34秒钟为间隔重复慢速的间歇性牵张。如果存在肌肉或结缔组织的因素，则在治疗过程中，应将关节松动术、抑制和被动牵张技术交替使用。治疗结束后进行再次评定,手法要领,治疗平面,假想的平面平行于关节面垂直于关节的轴心治疗时属于分离或牵拉的手法，实施力的方向或是平行于或是垂直于治疗平面滑动（gliding）手法施力的方向平行于治疗平面滚动（rolling）手法施力的方向沿着治疗平面变化,手法操作的运动方向,平行于治疗平面垂直于治疗平面,TP：治疗平面垂直于关节面中点旋转轴线的平面,治疗运动方向应该是平行或垂直治疗平面的方向。治疗平面：是一个垂直于一条由旋转轴至关节凹面中心的线的平面。此平面存在于关节凹面，因此其位置是由凹面的骨骼位置来决定的,治疗时施加的作用力，应靠近相对的关节面，愈近愈好。作用力接触面积愈大，治疗的过程愈舒适，如使用手掌面接触比使用拇指接触舒适。在整个治疗过程中，应注意对操作关节的固定与保护，并遵循力量不能跨关节的原则，如对肩关节进行牵拉时，在前臂进行施力，极易造成肘关节的损伤*治疗师在操作中必须注意对自身的保护,手法操作的用力方式,实操篇脊柱上肢下肢,C4,C7,C2,颈椎共7块横突有孔，棘突分叉第1颈椎：寰椎第2颈椎：枢椎第7颈椎：隆椎。,脊柱的关节松动,C1,颈椎运动,生理运动,附属运动,前屈、后伸，侧屈，旋转运动活动比较大的节段C4C5,C5C6,C6C7C2C6：屈大于伸C6T1：伸大于屈,分离牵引颈椎沿着长轴牵拉运动滑动相邻椎体间前后及侧方移动旋转相邻椎体间或横突间转动,颈椎关节松动手法,分离牵引侧屈摆动旋转摆动后伸摆动,垂直按压棘突垂直按压横突垂直松动椎间关节侧方推棘突,作用：一般松动,分离牵引,侧屈摆动,作用：增加颈椎侧屈的活动范围,旋转摆动,作用：增加颈椎旋转,后伸摆动,垂直按压棘突,作用：增加颈椎屈、伸的活动范围。,垂直按压横突,作用：增加颈椎旋转的活动范围,垂直松动椎间关节,作用：增加颈椎侧屈和旋转活动范围,胸椎椎间关节,关节面形状：上关节面为凸面，下关节面为凹面。关节放松肢位：屈曲、伸展中间位关节紧张肢位：伸展体位：俯卧位,胸椎从后向前方的关节松动,治疗师站在患者体侧，一手置于患者躯干外侧，支撑治疗师的身体，另一手的豆状骨远端置于患者的棘突(也可用示指、中指置于患者胸椎的横突，另一手掌与之重叠)，对弯曲的脊柱垂直向下按压，然后利用振动法或渐增振动法扩大关节活动度。适应证：屈曲或伸展受限。,胸椎旋转的关节松动,方法：治疗师站在患者体侧，位于患者身体尾侧（远端）手的示指末节指腹置于治疗部位的横突，中指末节指腹置于下一节椎体的另一侧横突，另一手以掌根部与其重叠，于脊柱弯曲处呈垂直方向、边感觉其运动边施加向下的压力。适应证：胸椎旋转受限。,腰椎椎间关节,关节形状：上关节面为凹面，下关节面为凸面。关节放松肢位：屈曲伸展中间位。关节紧张肢位：伸展位。,腰椎椎体粗壮，棘突水平伸向后方，呈板状。,由左右髋骨和骶、尾骨以及其间的骨连结构成,腰椎及骨盆松动,腰椎的运动,生理运动前屈、后伸左右侧屈左右旋转附属运动垂直按压棘突侧方椎棘突垂直按压横突旋转摆动,屈/伸,侧方移动,侧方弯曲,后前向移动,轴向旋转,上下移动,脊柱的6个子自由度活动(3旋转+3移动),腰椎关节松动手法垂直按压棘突侧方推棘突垂直按压横突旋转摆动,骨盆关节松动骨盆分离骨盆挤压滑动摆动旋转,垂直按压棘突,作用：增加腰椎屈、伸活动范围。,胸部,骨盆,后前向移动力,a,b,x,y,后前向移动的三点受力,侧方推棘突,作用：增加腰椎旋转活动范围。,垂直按压横突,作用：增加腰椎侧屈及旋转活动范围。,旋转摆动,作用：增加腰椎旋转活动范围,骨盆分离,向头侧滑动,返回,向足侧滑动,腰骶关节:前屈摆动,髂嵴后旋髂嵴前旋,髂嵴外旋,髂嵴内旋,腰椎旋转手法,体位：腹部垫枕的俯卧位。治疗师面对患者，位于头侧的手第五掌骨尺侧缘置于患者对侧横突，另一手支撑在治疗台上。用治疗手轻轻按压，当软组织充分放松后，以渐增振动法，慢慢增加旋转的活动度。治疗中观察，根据有无疼痛，调整手法。一般不得按压到最终活动范围。适应证：治疗者站立方向侧的椎间关节分离受限导致同侧旋转和对侧侧屈受限。,肩峰,锁骨的肩峰端,肩关节,盂肱关节肩锁关节胸锁关节肩胛胸壁关节,上肢的关节松动,肩关节,生理运动：肩关节的前屈、后伸、内收、外展、旋转。附属运动：分离、长轴牵引、挤压、前后向滑动等。,关节松动手法分离牵引长轴牵引向足侧滑动前屈向足侧滑动外展向足侧滑动前后向滑动后前向滑动,分离牵引,长轴牵引,基本手法,外展向向足侧滑动,前屈外展向向足侧滑动,前后向滑动,后前向滑动,松动肩胛胸壁关节,水平内收,内旋、外旋,内旋摆动,外旋摆动,肱骨滑车,滑车切迹,肱骨小头,关节囊,桡骨环状关节面,前面,后面,肘关节,肱尺关节肱桡关节桡尺近端关节,返回,生理运动屈、伸桡尺近端关节与桡尺远端关节共同作用旋转（包括旋前和旋后）,附属运动分离牵引长轴牵引前后向滑动后前向滑动侧方滑动,分离牵引,长轴牵引,桡尺近端关节：侧方滑动,桡尺远侧关节,腕部关节,桡尺远端关节桡腕关节,桡腕关节,腕骨间关节,生理运动屈腕(掌屈)、伸腕(背伸)桡侧偏斜（外展）、尺侧偏斜（内收）旋转,附属运动分离牵引前后向滑动后前向滑动侧方滑动,桡尺远端关节,前后向滑动,后前向滑动,分离牵引,返回,腕掌关节,前后向滑动,后前向滑动,侧方滑动,手部关节,腕骨间关节腕掌关节掌骨间关节掌指关节拇指腕掌关节近端和远端指间关节,腕掌关节,掌骨间关节,腕骨间关节,生理运动屈、伸内收、外展拇指对掌附属运动分离牵引长轴牵引各方向的滑动,腕骨间关节：前后向滑动,1.盂肱关节,休息位：肩关节外展55，水平内收30，前臂置于水平面上。治疗平面：位于关节窝并且随肩胛移动。固定：以布带或由助手协助固定肩胛骨。,具体操作,（1）关节牵引：治疗开始，采用持续第1级；控制疼痛，采用第1或第2级振动；一般活动采用持续第3级。（一般的松动，缓解疼痛）患者体位：治疗师体位：,松动手法：以腋下的手用力（作用力垂直于关节窝平面）将肱骨向外侧边移动。,1.盂肱关节,（2）尾端滑动,一只手置于患者腋下，提供第1级的关节牵张，另一只手的拇指指蹼置于肩峰远端。,上位的手将肱骨向下滑动，或治疗师双手握持患者的手臂，利用身体后倾的力量将手臂向尾端牵拉（即长轴牵引）,作用：改善外展活动度；肱骨头往上移位时复位,（3）尾端滑动进级,当关节外展接近90时，改善外展角度。,患者体位：上肢外展到最大角度，肱骨外旋位。治疗师体位：躯干稍往侧转动及即提供第1级的关节牵张；另一只手的拇指指蹼置于肩峰远端。,松动手法：在肱骨近端的手将肱骨往下滑动,替换体位,（3）尾端滑动进级,（4）上举进级,上肢外展超过90时改善上举的角度。,患者体位：上肢外展并上举最大角度，然后肱骨外旋至最大极限。治疗师体位：作用力的手与治疗平面成一条直线，另一只手握持肘关节，给予第1级牵张力量。,所施的力应使肱骨头部能触及腋下皱襞。,（2）尾端滑动（3）尾端滑动进级（4）上举进级均能改善肩关节的外展活动度，但程度不同,（5）向后滑动,作用：改善肩关节屈曲和内旋活动度。,患者体位：上肢休息姿势治疗师体位：松动手法：治疗师移动上肢将肱骨头向后滑动。,（6）向后滑动进级,作用：当屈曲角度接近90时，改善向后滑动范围和水平内收。,治疗师体位：一只手环握住肱骨近端内侧面，施以第1级关节牵张，另一手置于患者肘上。松动手法：沿着肱骨长轴，由肘部向下挤压，将肱骨向后滑动。,患者体位：仰卧，肩屈曲90，内旋并且屈肘。上肢也可位于水平内收姿势。,软垫,（7）向前滑动,作用：改善肩关节伸直和外旋活动。,患者体位：俯卧，上肢放松，垂出治疗床边缘，由治疗师大腿支撑着。以软垫固定肩峰。,治疗师体位：治疗师外侧手将患者手臂固定于治疗师的腿部，为肩部提供第1级的关节牵张，另一只手尺侧缘置于肩峰突后角远端，给与松动力量。松动手法：作用力方向朝前并且稍向内侧。注意不能将患者手臂提起造成肱骨向前成角，以免肱骨头向前半脱位。,2.肩锁关节向前滑动,患者体位：坐位，在肩峰处固定肩胛骨。治疗师体位：站于患者后方，以侧边手的手指固定肩峰；另一只手拇指置于锁骨后方，正好在肩锁关节腔内侧。,作用：改善关节活动度,松动手法：治疗师拇指将锁骨向前推。,3.胸锁关节,向后滑动或向上滑动,向后滑动的作用：改善关节后缩活动度,向上滑动的作用：改善关节下压活动度,治疗师体位：拇指置于锁骨近端前面，屈曲示指，并将中指沿着锁骨尾面放置以支持拇指。,3.胸锁关节,胸锁关节向前或向下滑动,向前滑动作用：改善关节前突活动度松动手法：拇指和手指将锁骨向前提起,向下滑动作用：改善关节上举活动度松动手法：手指将锁骨近端向尾端拉,4.胸壁肩胛关节松动,作用：改善肩胛上举、下降、前突、后缩、旋转等动作,治疗师体位：上方手置于肩峰以控制动作方向，下方手的手指勾住肩胛骨的内缘和下角。,松动手法：可藉提起的肩胛下角，或是推动肩峰来松动肩胛骨。,肩肱关节,关节面形状：肩胛骨的关节盂为凹面，肱骨头为凸面。关节放松肢位：55外展、30水平内收位。关节紧张肢位：外展、外旋位。体位：仰卧位。,肩肱关节分离手法,治疗师面对肩肱关节，一手握于肱骨近端，另一手扶持肱骨远端，并利用躯干固定患者前臂。治疗师用位于患者腋窝下方的手向外侧稍前方和患者头侧轻推，另一手控制肱骨，用双手合力使肱骨头与关节盂分离。适应证：肩肱关节活动受限。,肱骨滑动手法,向足侧及后方滑动时均取仰卧位，向前方滑动则取俯卧位。上肢伸出治疗台边缘，关节呈最大松弛位，即外展5070，水平内收30。治疗师一手扶持肱骨近端向相反的方向轻推，另一手与大腿共同控制肱骨远端。适应证：向足侧滑动可治疗外展受限，向后滑动可治疗屈曲、内旋受限，向前滑动可治疗伸展、外旋受限。,肱尺关节,关节面形状：肱骨滑车为凸面，尺骨半月切迹为凹面。关节放松肢位：70屈曲，10旋后。关节紧张肢位：伸展位。体位：仰卧位(关节最大松弛位)。,牵引手法,治疗师站在与患者骨盆相对的位置，一手握持肱骨远端外侧，将肱骨远端固定在治疗台面上，另一手握持尺骨近端屈侧并将尺骨近端向远端方向牵引。由于尺骨半月切迹的关节面与尺骨干呈45，所以应向比患者实际屈曲的角度小45的方向牵引。适应证：肘关节活动受限,滑动手法,患者仰卧位，肩关节外展，使患肢伸出治疗台面，治疗师一手握肱骨远端内侧，固定肱骨，用治疗师身体固定其前臂，另一手握尺骨远端外侧(内侧)向内侧(外侧)方向加力。适应证：肘关节屈曲，伸展受限。,桡尺近侧关节,关节面形状：桡骨头环状关节面为凸面，尺骨为凹面。关节松弛肢位：70屈曲，35旋后。关节紧张肢位：5旋后位。体位：坐位，前臂放在治疗台面上，关节处于最大松弛位。,桡尺近侧关节向屈侧滑动,一手固定肱骨远端和肘关节，另一手拇指与示指握桡骨头和伸肌群的隆起部，将桡骨头向屈侧滑动。适应证：旋后受限,桡腕关节,关节面形状：桡骨为凹面，近侧列腕骨为凸面。关节放松肢位：从中立位轻度尺偏。关节紧张肢位：尺偏位伸展。体位：坐位。,桡腕关节分离手法,治疗者一手固定尺桡关节远端背侧，另一手握近侧列腕骨背侧并向远端牵引使之与桡骨分离。适应证：腕关节活动受限腕关节伸展受限，向屈侧滑动，屈曲受限，向背侧滑动；桡偏受限，向尺侧滑动；尺偏受限向桡侧滑动。向屈侧滑动时，前臂旋前，向背侧动时前臂旋后(掌心朝上)，向桡侧或尺侧滑动时，前臂呈中立位。,髋关节,关节面的形状：髋臼为凹面，股骨头为凸面。关节松弛肢位：30屈曲，30外展，轻度外旋。关节紧张肢位：充分伸展、内旋、外展。体位：仰卧位。,髋关节负重面的分离手法,患者仰卧，双侧髂骨用尼龙布带固定在治疗台上，髋关节呈最大松弛位。治疗师双手握下肢远端，双侧肘关节伸展，利用身体后仰的力量牵拉，使股骨头与髋臼分离。适应证：髋关节活动受限。,髋关节治疗面的分离手法,方法：患者仰卧位，双侧髂骨用尼龙布带固定在治疗台上，下肢置于治疗师的肩上，髋关节屈曲90、外展30、轻度外旋。治疗师双手抱握股骨近端，用肩部抵住患者股骨远端，双手向远端方向牵拉，使股骨头与髋臼分离。适应证：髋关节的活动受限,髋关节向后方的滑动手法,方法：患者取仰卧位，髋关节置于治疗台的一端，为了使骨盆得到较好固定，令患者双手抱膝，使非治疗侧下肢屈髋屈膝，治疗侧下肢呈最大松弛位(屈曲30、外展30，轻度外旋)。治疗师位于患者大腿内侧，一手扶持股骨远端控制运动，另一手置于股骨近端前面，利用膝关节屈曲向髋关节从前向后的方向施加压力，使股骨头向后方滑动。适应证：屈曲受限，内旋后限。,髋关节向前方的滑动,患者站在治疗台的一端，躯干俯卧于台面，患侧髋关节呈最大松弛位，(屈曲30，外展30，轻度外旋)。治疗师站在患侧下肢内侧，一手固定股骨远端控制运动，另一手置于股骨近端，肘关节保持伸展，利用双膝屈曲对股骨头从后向前施力，使股骨头向前方滑动。适应证：伸展受限，外旋受限。,膝关节,关节面形状：胫骨近端为凸面，股骨远端为凹面。关节放松肢位：25屈曲。关节紧张肢位：充分伸展，胫骨外旋。体位：坐位，仰卧位。,膝关节分离手法,患者坐在治疗台一端，关节呈最大放松肢位。治疗师双手握下肢远端并向远端牵拉，使膝关节面分离。适应证：膝关节活动度受限。对膝关节伸展受限的患者，还可以用股骨向前方的滑动手法；对膝关节屈曲受限者，采用股骨向后方滑动的手法。股骨向内侧、外侧的滑动也可以改善屈曲或伸展活动受限。,膝关节,关节面形状：胫骨近端为凸面，股骨远端为凹面。关节放松肢位：25屈曲。关节紧张肢位：充分伸展，胫骨外旋。体位：坐位，仰卧位。,膝关节分离手法,患者坐在治疗台一端，关节呈最大放松肢位。治疗师双手握下肢远端并向远端牵拉，使膝关节面分离。适应证：膝关节活动度受限。对膝关节伸展受限的患者，还可以用股骨向前方的滑动手法；对膝关节屈曲受限者，采用股骨向后方滑动的手法。股骨向内侧、外侧的滑动也可以改善屈曲或伸展活动受限。,踝关节,关节面的形状：(背屈、跖屈)胫骨、腓骨为凹面，距骨为凸面。关节松弛肢位：10跖屈，内翻，外翻中立位。关节紧张肢位：充分背屈体位：仰卧位，俯卧位。,踝关节分离手法,患者取仰卧位，关节呈最大放松位，(跖屈10，内、外翻中立位)，治疗者双手握患足，手指放在相当于距骨颈部的足背部，拇指抵于足底的跖趾关节处，治疗师保持腕、肘的固定位置，利用身体重心向后的移动，对踝关节产生分离的力。适应证：踝关节的活动受限。,肘关节及前臂,包括：肱尺关节、肱桡关节、桡尺关节近端。生理活动：屈、伸、旋前、旋后。附属运动：分离牵引、长轴牵引、前后向滑动、后前向滑动、侧方滑动。,1肱尺关节,肱尺关节由肱骨远端凸的滑车与尺骨鹰嘴窝构成的关节。休息位：肘关节屈曲70，前臂旋后1