二级心理咨询师考试改良森田疗法上课版04、10、15

改良森田疗法在精神科医院的应用,上海市精神卫生中心,唐文忠,精神康复基本原则,功能训练：心理活动躯体活动语言交流日常生活职业活动社会生活全面康复：医疗康复教育康复（心理康复）职业康复社会康复重返社会：独立自主实现自身价值平等参与社会生活提高生活质量：康复的根本任务,精神康复治疗的主要内容,1、改善康复环境：开放性管理病室家庭化社会化医患关系人性化服务医疗护理质量2、技能训练：心理教育、心理支持集体和个别心理治疗自信心训练改良森田治疗行为技能训练行为治疗生活行为治疗奖惩疗法社会活动能力训练艺术治疗音乐治疗体育治疗舞蹈治疗社会交际能力训练角色扮演心理剧治疗职业行为训练作业治疗工艺品制作回归前职业训练,精神康复治疗的主要内容,3、家庭干预改善家庭气氛，促进家庭之间交流端正对病人的认识态度预防复发，提高患者服药的依从性训练家庭及患者解决矛盾的方法4、社区干预建立群众性自助团体，促进早日参与家庭和社会生活建立过渡性康复服务结构,精神康复治疗的主要内容,5、职业康复职业咨询职业训练解决就业6、提高生活质量物质生活质量社会功能质量心身健康质量,森田治疗基本概念,生的欲望疑病素质思想矛盾精神交互作用森田式神经症,森田治疗的原则,以行动和目标为准则改变疑病基调打破精神交互作用,森田疗法的治疗方针,接受症状，顺应自然不安常在不问疗法以行动和目标为准则,森田治疗的特点,有目标、分阶段、循序渐进；将注意转向现实、集中于作业；消除精神冲突、扭转情绪本位。,森田治疗的过程,绝对卧床期轻作业期重作业期生活训练期,改良森田疗法,（1）完善理论与方法（2）提出新概念（3）治疗方法学上的改良时间上放宽绝对性限制条件放宽引进现代各种作业治疗可以合并使用抗焦虑药和抗精神病药适应症扩大治疗目标扩大,改良森田治疗与康复治疗的异同,相同点：心理教育心理支持作业治疗行为治疗转移病态注意力自知力提高不同点：康复治疗广义（整体）改良森田治疗狭义（心理）康复治疗的技能训练和行为治疗成份多改良森田治疗的心理教育和扭转情绪成份多康复治疗限制性条件少改良森田治疗限制性要求多,改良森田疗法适应症,精神分裂症（康复期）情感性精神障碍（康复期）反应性精神障碍（康复期）其它各类适合治疗的精神障碍患者,改良森田疗法治疗程序,主管医师医嘱康复治疗室执行治疗,病房主管医师与三级护士评定效果,注意事项,病程记录：治疗前和治疗后各作一次小结；每期结束记一次病程，全程46次病程录。在治疗期间，若患者出现明显不适或症状恶化，应停止森田治疗。一疗程不超过3个月。一个疗程结束后，3个月内不再进行森田疗法。负责森田疗法的医生和专职护士须经过专门培训。,改良森田疗法的目标一、相对卧床期保持安静、解除心身疲劳，正视苦恼、面对现实。,二、轻作业期培养生活主动性，打破情绪本位，使注意转向作业（现实）。,三、重作业期培养作业的持久力和忍耐力，反复体验成功的喜悦，树立生活的信心。,四、社会适应训练期培养主动性和协调性，适应外界环境。培养顺其自然的生活，实现“目的本位”的行动目标。,改良森田治疗的课程安排,第一周（相对卧床期）周一：森田治疗背景介绍周二：交朋友小组周三：阅读治疗调整你的心理天平周四：阅读治疗你是独一无二的周五：周记,交朋友小组利用集体来帮助病人改变适应不良或解决心理问题。创造适当的人际环境，增强集体间相互感情，利用各自潜能，消除心理障碍，达到自我实现。,自我描述：自画像，自塑像等。信任练习：盲人散步，高空跌落等。协作训练：定位站立，蜈蚣行走等。,阅读疗法,增加知识，消除错误见解。促进理解自己、提出自身存在问题，约制自己不适应的行为模式。增进医患之间的思想交流。激发想象力，通过对书中人物情感上的共鸣，得到现实生活中得不到的心理满足。,第二周（轻作业期1）,周一：书法与心理周二：艺术治疗（沙画、图画音乐）周三：自塑像、自画像（自我剖析）周四：音乐联想（音乐放松）周五：学习心得交流,艺术治疗,充实住院生活，使病人认识到自己能力，获得满足感。在艺术实践中得到情感疏泄，消除自卑感或功击性。提高现实认识水平和检验现实能力。训练提高集中注意力、灵巧性和意向的持久性。增强集体主义精神和人际交往能力。引导病人说出做品的象征意义，有助对病人的深入了解。,第三周（轻作业期2）,周一：作业疗法（1、月亮平衡架2、数字叠叠高）周二：作业疗法（1、地图拼装2、益智足球）周三：作业疗法（1、纸鹤传情2、幸运星）周四：作业疗法（1、艺术袜花2、心情手链）周五：周记,作业治疗,改善身体功能形态（肌张力增高等药物副反应）运动功能（动作迟缓）。生理功能（增强体质和耐受性）。改善精神功能心理治疗（转移病态注意力，树立生活信心）。行为治疗（消除不良行为，建立新的正常行为）。提高社会功能日常生活性（培养家庭生活中的自立能力）。职业能力（培养社会中的自力生活能力）。,第四周（重作业期1）,周一：音乐与心理1、命运交响曲2、兰调周二：自信训练周三：舞蹈治疗1、镜子模仿舞2、体能劳作舞周四：心理剧治疗（应激训练、人际交往）周五：学习心得交流,音乐治疗,音乐疏泄，缓解受压抑的负性情绪。音乐联想，唤起对现实的感知、体验健康的情感、改善不良心境。诱导情感恢复，消除自卑、改善攻击性行为，提高自控能力。克服逃避环境和淡漠退缩、转移病态注意力。通过音乐训练补尝智力和适应行为的缺陷。,精神分裂症的社交自信训练临床心身疾病杂志20039卷1期,唐文忠周一平,对部分精神症状初步缓解，准备出院而对重返社会缺乏社交自信的精神分裂症康复患者予以社交技能训练，有助于提高患者的社交自信，促进其全面康复，早日回归社会。国内有关精神分裂分裂自信训练研究的实践性报道尚不多见，本研究试图通过对即将出院的康复期精神分裂症患者进行社交自信训练，以观察该训练方法的心理康复效果。,1资料与方法11入组标准符合CCMD2R（中国精神疾病诊断标准第二版修订本）住院精神分裂症患者。精神症状初步缓解，简明精神症状量表分（BPRS）28，社交自信不足者。年龄1860岁，无严重躯体疾病者。入组后原服用药物及剂量可暂不变更，不再合并其它治疗者。愿接受本训练且能坚持完成整个训练过程者。,12抽样2001年5月7月，对上海市精神卫生中心康复治疗室中正在康复治疗的563例精神分裂症患者用社交焦虑感量表（LSAS）1进行书面询问调查:社交自信不足者265例47%社交焦虑量表LSAS平均分459.6（X+SD）符合入组标准者52例19.6%,符合入组标准的52例患者中：男38例73.1%女14例26.9%年龄40.4610.85岁（XSD）病程8.018.24年药量（折合成氯丙嗪量）306.7291.84mg/日住院次数2.902.38次文化程度初中18例（34.6%）高中22例（42.3%）大学12例（23.1%）职业工人36例（69.2%）农民1例（1.9%）干部8例（15.4%）职员7例（13.5%）,13训练方法由1位精神科副主任医师与1位精神科护师先接受有关社交训练方法的培训，然后实施训练计划。每周训练5次，每次1小时，每4周为一疗程。自信训练内容：A.社交时应该注意的身体姿态、动作、眼神、表情等。B.敢于正视他人目光、注意倾听他人说话并做出相应反应等。C.敢于肯定自己，向众人介绍自己并大声讲出自己二至三个优点。D.敢于讲出自己主要缺点，并请求他人帮助。E.敢于去帮助他人，为他人提出建议。F.敢于在众人面前唱一支歌、朗诵一首诗、作一次简短演讲。G.组织二次有关社会偏见和服药问题的辩论会。H.主动给院外亲戚朋友打一次电话。,14评定方法采用社交焦虑量表（LSAS）2、自尊量表(SES)3，在社交自信训练前后由患者各自评一次。15统计方法采用SPSS9.0统计软件对社交焦虑量表和自尊量表在社交自信训练前后进行配对t检验。,结果：治疗前(XSD)治疗后(XSD)tP自尊量表18.982.6323.403.849.1280.000社交焦虑量表害怕/焦虑18.1213.369.388.825.7260.000回避23.2911.3311.638.9710.2180.000结论：1.社交自信训练后患者自尊水平明显升高。2.社交自信训练后患者社交焦虑体验明显改善。3.社交自信训练后患者的回避社交主观感觉减弱，社交主动性增强。,3.讨论精神分裂症患者在康复过程中往往会出现众多的心理问题,其中对重返社会的自信心不足是主要的心理问题之一。本课题的前期调查中,47%的康复期精神分裂症患者存在社交自信不足,而自信程度低容易导致自我否定性评价,造成社交主动性下降,影响患者的心理康复进程4。本研究通过社交自信训练后,患者自我肯定的自尊水平明显提高（训练前后SES比较P0.001），社交焦虑体验改善、克服社交回避的主观意愿加强(训练前后LSAS比较,均P0.001),证实了本课题的社交自信训练对康复期精神分裂症患者的心理康复具有实践意义,值得在临床治疗中推广运用。,分析社交自信训练的有效原因,作者认为可能与下列因素有关:第一,患者在训练过程中会发现自己的社交自信不足并非是其个人所独特的问题,而是许多人都存在的一种困惑,从而减轻自卑的心理压力,增强自我安定感。同时,在自信训练的各项措施中能使患者摆脱自卑,重新认识自我尊重自我,提高自信水平。第二,社交自信训练所创造的人际环境,有利于患者在自我得到帮助和支持的同时,发挥出自我的潜能去尝试帮助他人,这种支持性的体验会产生患者的自我存在价值感,从而提高自信程度。虽然本研究取得了初步的实验结果,但是,由于本实验样本不大,实验时间不长,患者经训练后提高的自信和自尊水平能否经得起出院后的社会检验等,尚未进行跟踪随访,因此,上述结果有待进一步验证。,心理剧治疗,情感疏泄，让患者当众把目前的苦恼讲出来，消除思想上的压力和自卑。诱导出患者的自发性，增强其适应环境和克服危机的能力，而不在于训练表演技巧。,心理剧治疗转变抑郁障碍患者自杀态度的对照研究国际中华神经精神医学杂志2004年5卷3期上海市精神卫生中心唐文忠,部分抑郁障碍患者有自杀危险需要住院，其自杀率高低与患者对自杀的态度具有密切关联。如能及时有效地转变抑郁障碍患者对自杀的态度，有可能在一个程度上对患者是否决定采取自杀行为产生影响。本课题试图通过心理剧治疗的形式，引导出抑郁障碍患者的自发性（自我教育），从而对自己产生新的认识并改变对自杀的态度，达到预防自杀的效果。,入组标准（1）符合CCMD3（中国精神障碍分类与诊断标准第三版）的住院抑郁障碍患者。（2）病史中曾经有自杀意念者。（3）入组时抑郁症状初步缓解（HAMD24分）但对自杀的态度仍持肯定或矛盾中立者。（4）年龄1860岁，无严重躯体疾病者。（5）入组时单用氟西汀类抗抑郁药，入组后可暂不变更药量且不再合并其它抗抑郁治疗者。（6）愿意接受本治疗且能坚持完成整个研究过程者。,病例选择研究组：性别：男6人，女4人；年龄：46.78.46（XSD）；文化：初中3人，高中4人，大学3人；职业：工人2人，职员7人，技术人员1人；病程：6.704.94年；本次住院：78.0018.08天；治疗：氟西汀每天20MG0.00；ECT10.002.00次。对照组：在相应的病房中选取一般资料与治疗组相匹配的对照组10例。两组间经t检验均无明显差异（P均0.05）。,方法采用自尊量表（SES）和自杀态度问卷(QSA)。2.治疗前后各自评一次，对两组的SES和QSA进行自身对照和相互对照(分三批完成）。3.两组患者出院后均随访一年并进行相互对照。4.4周为一疗程，每周5次，每次1.5小时。5.对照组入组后不再进行其它辅助治疗。6.采用SPSS10.0统计软件，心理剧治疗前后对SES和QSA采用配对t检验，两组对照采用两组样本t检验。,心理剧治疗方法（1）导演（治疗师）：鼓励患者自发地参与戏剧活动，促使剧情向预期的效果发展。（2）主角（患者）：每次治疗师挑选一至二位主角，让主角自己决定心理剧的具体情节，把自己的情绪问题、心中忧伤以及对自杀的态度表达出来。据本次研究中患者反映出的主要心理问题，编排的心理剧有下岗后、婚变、社会歧视、生命的价值等。（3）配角（患者）：根据剧情让其余患者充当心理剧的配角，尽可能逼真地再现主角所处的现实生活环境，使主角自然而然地体验到与这种背景相联系着的内心冲突，且自发地发泄出来。,（4）观众（患者）：未分配到角色的患者及邀请部分非对照组的患者作为观众，治疗师鼓励他们从舞台的表演中寻找自己的生活，并把自己的意念投射到正在发展中的剧情中去。（5）讨论：治疗后组织患者展开讨论，讨论集中在对扮演角色的不同理解上，然后深入到表演的结果和动机上，最后引伸到对自杀的态度上。（6）小结：治疗师指出并分析心理问题的症结以及如何正确对待自杀的态度，向患者提出建议，在下次心理剧治疗中再体验、再讨论。,研究组（XS）对照组（XS）x2P治疗前28.604.7027.504.30治疗后34.004.7127.804.372.9050.017t6.8211.000p0.0000.343,结果表1自尊量表（SES）配对T检验结果分析,表2两组治疗前后的自杀态度比较研究组（%）对照组（%）X2P治肯定.认可10200.3920.531疗矛盾.中立9080前反对.否定00-治肯定.认可00疗矛盾.中立010020.0000.000后反对.否定1000-,随访病情稳定病情复发无自杀意念伴自杀意念x2p研究组9人（90%）1人（10%）3.8100.051对照组5人（50%）5人（50%）,讨论自杀问题已越来越引起人们的重视，作为一种后果，对自杀态度的不同，可能会导致最后结果的不同。有人构想了预防自杀的模型：1.初始阶段要识别自杀危险者并向他们提供治疗。2.处于应激事件和急性情绪改变阶段时，提供热线服务和危机干预。3.在企图自杀的最后阶段，控制自杀工具或进行媒体指导进行预防干预。,心理剧治疗是三个阶段中都能适用的干预手段，它不以谈话为主，而是一种心理冲突情境下的自发表演，使参演患者的心理冲突、情绪问题和对自杀的不同态度在表演过程中逐渐呈现于舞台，受参演时激情的影响和治疗师的诱导，产生正性的认同作用6，从而对自杀态度的正性转变。,本课题的结果提示:心理剧具有消除自卑、提高自尊的心理康复作用，而自尊水平的提高，培养了患者积极乐观的态度，不但树立了患者的自信，也为转变患者对自杀的态度奠定了情绪基础。,有关自杀的诱因，报道中都认为与社会心理因素等有关，这种负性心理因素影响着患者对自杀的态度。心理剧的疏泄作用、诱导自发性、寓教于乐治疗过程的正性感情等都具有良好的心理支持和缓冲作用，有益于帮助解决患者负性生活事件的影响。,从心理剧治疗前后患者的自杀态度问卷上可以看出，心理剧治疗能调动患者自我教育、自我提高的潜能，使患者能对自己产生新的认识，转变负性的自杀态度为正性，为预防自杀起到了积极的作用。,两组患者出院后的一年随访中，研究组10人中仅1人而对照组10人中有5人病情复发并伴消极意念重新住院治疗。两组随访比较虽然统计学差异性不显著，但也能从中看到，心理剧研究组患者出院前自尊水平提高、对自杀的态度有了正性转变，回归社会后其复发率较低及自杀的意念出现较少。提示了出院前对患者进行心理治疗对防止抑郁障碍复发或自杀有着积极意义。,由于本课题样本较小，实验时间不长并仅仅从心理剧治疗角度干预抑郁障碍的自杀意念和转变对自杀的态度，而实际上影响抑郁障碍复发和自杀的因素是多方面的。因此需要今后更深入的开展全方位研究，才能得出更确切的结论。,第五周（重作业期2）,周一：体育治疗（椅子操、太极拳）周二：舞蹈治疗（即兴音乐舞蹈）周三：游戏治疗（生死时速、竞争体验）周四：体育治疗（有氧踏板操、垫上体操）周五：周记,舞蹈疗法,使不良的情绪安全释放，自我控制能力提高。促进恢复人际关系，克服逃避环境。激发情绪，振奋精神。锻炼身体，增强体质。,游戏疗法,暴露病人的内在情绪，了解病人的心理活动。放松病人的情绪，表达出言语无法表达的情感。培养适应能力，增强人际交往能力。,游戏方法,生死时速团结协作无限信赖竞争与生存交友小组自信展示吹牛比赛辩论大赛,第六周（社会适应训练期）,周一：社交技能训练（1、社交礼仪训练2、哈里斯窗口原理）周二：家政技能训练（1、自助理财2、营养与健康）周三：格言治疗周四：出院指导周五：总结交流（森田知识测验、赠送纪念卡）,沟通技巧哈里斯原理,描述的能力理解的能力完成的能力,格言治疗,哲理性强、意蕴无限、意味深长。激励人的意志、激发人对自己态度和行为的反思与分析。扩展人的认识范围，培养正确的人生观，增强社会责任感。产生积极的联想和共鸣，对生活充满自信和活力。,改良森田治疗的疗效评估,（1）改良森田疗法治疗评估（2）改良森田疗法与康复疗法对精神分裂症康复疗效的评估,改良森田疗法对精神分裂症康复疗效的观察上海精神医学2002年第14卷第2期上海市精神卫生中心唐文忠王祖承,1、资料与方法1.1入组标准1.1.1符合CCMD-2-R（中国精神疾病诊断标准第二版修订本）精神分裂症诊断标准的住院者.1.1.2本次住院时间大于1个月、小于3个月、病情相对稳定且能接受本治疗者.1.1.3入组后能坚持完成疗程且在实验中可暂不变更药量、不合并其它治疗者.1.1.4年龄18-65岁，无严重躯体症病者.,1、2抽样与分组2000年38月，康复治疗的1305例住院精神分裂症患者中，符合入组标准者182例。随机抽签式分成改良森田疗法组和康复疗法组，每组各91例。两组各脱落12例（脱落率13.2%：病情变化、调整药量、提前出院）。158例完成本研究（两组各79例）。两组的性别、年龄、病程、住院次数、本次住院时间、药量、文化程度、职业等，经t检验均无明显差异（P均0.05).,1、3评定1.3.1评定工具1.3.1.1住院精神病人康复疗效评定量表（IPROS）21.3.1.2简明精神病量表（BPRS）31.3.1.3自知力评定41.3.2评定人员由11位精神科护师接受IPORS、BPRS及自知力评定的二天训练，按统一评分标准对10名入组病人进行了一致性测验：IPORS量表ICC=0.76、BPRS量表ICC=0.74、自知力评定ICC=0.79，经F检验，均P0.01,证实使用本评定工具者之间的一致性达到了要求.评定人员不参与治疗，独自进行评定.1.3.3评定方法治疗前后对两组的IPROS、BPRS和自知力评定进行自身对照和相互对照.,2、结果2.1住院精神病人康复疗效评定量表IPROS,表1两组治疗前后IPROS分量表及总分自身对照（n=79）,表2康复治疗与森田治疗IPROS分量表对照,简明精神病量表（BPRS）表3两组治疗前后BPRS总分及因子自身对照（n=79）,组别因子治疗前治疗后tP康复组焦虑忧郁2.310.901.640.628.2400.000缺乏活力2.550.941.780.618.2450.000思维障碍2.161.021.520.687.3100.000激活性1.730.781.410.593.6130.000敌对猜疑2.090.921.470.636.8360.000总分53.5718.8440.3811.526.8420.000森田组焦虑忧郁2.500.861.150.2515.1050.000缺乏活力2.750.801.310.4317.9880.000思维障碍2.401.031.410.529.7690.000激活性2.100.931.190.329.5470.000敌对猜疑2.641.011.410.5212.0030.000总分61.5619.3133.447.8014.4970.000,表4康复治疗与森田治疗BPRS的因子对照,分量表康复组(n=79)森田组(n=79)tP治疗前焦虑抑郁2.310.902.500.861.3520.178缺乏活力2.550.942.750.801.4130.160思维障碍2.161.022.401.031.4390.152激活性1.730.782.100.932.6560.009*敌对猜疑2.090.922.641.013.5620.000治疗后焦虑抑郁1.640.621.150.256.5830.000*缺乏活力1.780.611.310.435.6260.000*思维障碍1.520.681.410.521.1200