第11周--Brunnstrom-技术

第十章Brunnstrom治疗技术,赣州市立医院康复医学科占科,介绍,SigneBrunnstrom(70年代）是瑞典物理治疗师，他创立了一套脑病损伤后运动障碍的治疗方法；对脑卒中偏瘫患者的运动机能提出了脑损伤后恢复的6个阶段，并利用这个规律创立了一套治疗脑损伤后运动障碍的方法；此技术主要用于治疗偏瘫病人。,“恢复六阶段”理论：即肌张力由低逐渐增高，联合反应、共同运动、痉挛状态逐渐显著，随着共同运动的完成，出现分离运动、精细运动等，直至完全恢复正常；Brunnstrom技术的基本要点就是利用这些运动模式来控制肢体的功能运动；,周围性瘫痪（量的变化）,中枢性瘫痪（质的变化）,联合反应联带运动逐渐显著痉挛,分离运动精细动作逐渐恢复速度运动,012345,Brunnstrom恢复六阶段理论,Brunnstrom肢体功能恢复阶段,适应证和禁忌证,Brunnstrom技术主要适用于中枢神经损伤后运动功能障碍的康复治疗，如脑卒中、脑外伤、脑部肿瘤术后、小儿脑瘫等。不适用于外周神经损伤后、肌肉骨骼疾病等其他的康复。,基础知识,联合反应共同运动紧张性姿势反射,联合反应偏瘫患者的联合反应是指当患者健侧某一部位进行抗阻运动或者用力时，患侧肢体会出现相应的动作，是丧失随意运动控制的肌群出现的一种张力性姿势反射。-在早期阶段是否可以利用联合反应诱发肌肉随意收缩及运动,联合反应的特点,（1）联合反应常在打呵欠、咳嗽、打喷嚏或努力完成一个动作，维持平衡以及在将要跌倒的恐惧时出现。（2）健侧抗阻越大，患侧的联合反应越明显。（3）痉挛的程度越高，联合反应也越有力、越持久。（4）由联合反应引出的患侧运动模式是原始的共同运动模式，患侧肌张力增高可持到续刺激解除之后的一段时间，但程度逐渐减弱。,联合反应,对侧性同侧性上肢（对侧性）上肢屈曲下肢屈曲健肢屈曲患肢屈曲下肢伸展上肢伸展健肢伸展患肢伸展患侧上肢上抬患侧手指伸展下肢（对侧性）外展健侧内收患肢内收健侧外展患肢外展下肢（相反性屈曲与伸展）健肢屈曲患肢伸展健肢伸展患肢屈曲,联合反应的下肢对称表现,Raimiste的现象1909年，法国神经学家Raimiste发现，通过对比偏瘫患者下肢与正常肢体肌力的检查发现了外展和内收的联合反应。,共同运动-偏瘫患者的肢体在做随意运动时不能做单关节的分离运动，只能做多关节的同时运动，形成了特有的运动模式，此种运动模式称为共同运动。-这是中枢神经损伤后常见的一种肢体异常活动的表现。-共同运动分为屈曲模式和伸展模式。,中枢神经损伤后患者的共同运动模式,上肢共同运动模式,下肢共同运动摸式,原始反射，属于非条件反射,紧张性姿势反射对称性紧张性颈反射非对称性紧张性颈反射紧张性迷路反射紧张性腰反射,对称性紧张性颈反射-当颈后伸时，两上肢伸展，两下肢屈曲；-颈前屈时，两上肢屈曲，两下肢伸展；,对称性紧张性颈反射,非对称性紧张性颈反射,当身体不动，头部左右转动时，头部转向一侧的伸肌张力增高，肢体容易伸展；另一侧的屈肌张力增高，肢体容易屈曲，如同弓箭一样，故又称拉弓反射：,紧张性迷路反射-又称前庭反射-是由于头部在空间位置的变化所引起；-表现为仰卧位时伸肌张力高，四肢容易伸展，俯卧位时屈肌张力高，四肢容易屈曲；,紧张性迷路反射,紧张性腰反射-随着骨盆的变化躯干位置的改变所引起的，躯干旋转、侧屈、前屈、后伸对四肢肌肉的紧张性有相应的影响；-侧卧位时，位于上方的肢体屈肌占优势；位于下方的肢体伸肌占优势立位：胸向右侧旋转时，右上肢屈曲、右下肢伸展，像左旋转时，右上肢伸展，右下肢屈曲。,阳性支持反射,如果偏瘫足前掌与地面先接触，如早期踝跖屈那样，过强的反射立即引起整个肢体全模式的伸肌张力增高。腿就像硬直的柱子，伴膝过伸，该腿在负重时难以保持足跟触地，在步行的摆动期髋和膝难以放松。在支撑期开始时，患者还难以将重心转移至患腿上，因为跖屈肌向运动方向抵抗。不能通过传统的被动运动维持踝背屈，因为治疗师放在足前掌的手增加了跖屈肌的张力，全范围的运动是不可能的。,交互性伸肌反射刺激一侧足底时，对侧下肢出现先屈曲后伸展。,同侧屈伸反射是同侧肢体的单侧性反应。刺激上肢近端伸肌可引起同侧下肢伸展的倾向；相反，刺激上肢近端的屈肌可引起同侧下肢屈曲的倾向。,Brunnstrom评价方法,评价目的：1、肢体运动功能的恢复水平，即恢复阶段2、了解各种紧张性姿势反射对于偏瘫患者运动的影响,评定方法,偏瘫的恢复阶段：Brunnstrom6阶段检查表运动功能评定：感觉、关节活动度、平衡、协调性ADL功能评定：移动能力、步行、日常生活动作等,Brunnstrom运动恢复阶段的特点,Brunnstrom运动恢复阶段的特点（续表）,治疗技术及临床应用,治疗方针：1.重视运动感觉；2.注意早期的良肢位摆放；3.利用共同运动模式；4.促进分离运动；5.最终达到完成随意运动心理治疗与支持,具体方法及应用,软瘫期阶段痉挛期阶段恢复期阶段,三、治疗原则,三、治疗原则,根据发育顺序有规律进行，即：反射、随意运动、功能活动。无随意运动时，应促进运动出现。有随意运动时，须使肢体定位并保持，即做等长收缩，尔后做离心性收缩，最后做向心性收缩。有随意控制，尽快停止各种刺激。首先停止反射刺激，最后停止触觉刺激。3级以上不可使用原始反射（含联合反应）。加强主动练习。出现正确动作，反复练习。,四、评定方法,Brunnstrom偏瘫运动功能评定上肢1期：弛缓，无随意运动2期：开始出现联合反应，但不一定引起关节运动开始协同运动成分，痉挛出现3期：痉挛加剧，可随意引起屈肌协同运动(肩伸展过度，肘屈曲，肩外展、外旋，前留旋后)和伸肌协同运动（肩内收、内旋时伸展，前臂旋前）4期：痉挛开始减弱，出现一些脱离协同运动模式的运动：,肩前屈90，肘伸展肩后伸，肘屈曲，手能置于腰骶部。肩0，肘屈90时前臂可旋前旋后。5期：痉挛减弱，基本脱离协同运动，出现分离运动：肘伸展位，前臂中立位，上肢可上举过头。肘伸直时肩可外展90。肘伸直肩前屈3090时，前臂可旋前旋后6期：痉挛基本消失，协调运动正常或接近正常：手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢（5秒）,手指1期：弛缓，无随意运动2期：稍出现指的联合屈曲3期：能充分联合屈曲，但不能联合伸展4期：全部手指手指能部分随意、小范围的伸展能侧捏及拇指带动松开5期：用手掌抓握，能抓握圆柱状及球状物，但不熟练手指能同时伸展达全范围,但不能单指伸展6期：能进行各种抓握；全范围的伸指；可进行单个指活动,下肢1期：弛缓，无随意运动2期：出现联合反应，开始出现协同运动或其成分，能轻微随意运动，痉挛出现3期：随意引起协同运动或其成分：坐位或立位时髋、膝、踝可屈曲4期：开始脱离协同运动的模式，出现部分分离运动，具体有：坐位，足跟着地，踝能背曲坐位，足可向后滑动，使屈膝大于90,5期：分离运动比较充分，具体有：立位，髋伸展位能屈膝。立位，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背曲6期：协调运动更分表现：立位髋能外展坐位髋可交替的内、外旋踝可内、外翻,Brunnstrom感觉功能评定,肩、肘、前臂、腕的被动运动感觉评定,手指的被动运动感觉评定,指尖感觉评定,下肢的被动运动感觉评定,足底感觉,训练中的心理治疗技术,翻身训练技术,坐起与坐位训练技术,上肢训练技术,手的训练技术,操作技术与临床应用,姿位的保持技术,手的训练技术,手的训练技术,（一）训练中的心理治疗技术,治疗师应给患者足够的信心，应把握清楚患者的感觉运动障碍，注意不能要求患者做超出患者能力的事。治疗师与患者谈话要简练，介绍治疗计划时不要一次说完，交代病情时要注意患者的反应和态度，要使患者保持乐观的态度，努力配合治疗。,（二）良姿位的保持技术,上肢良性姿势,在弛缓期可用枕头垫在上肢下舒适位置，避免肱骨过度外展以防止肩关节半脱位。,下肢良性姿势,向健侧翻身,向患侧翻身,坐起与坐位训练技术,坐位躯干平衡训练,其训练内容主要有提高躯干平衡能力和躯干肌肉活动两个方面。躯干肌的活动一般是先练屈肌，然后是伸肌，最后是旋转肌。,坐位躯干平衡训练,倾斜现象：许多偏瘫患者发病后都不能保持正确坐位姿势，有倾斜现象。有倾斜的患者会出现躯干向患侧偏斜，以至倒下。诱发平衡反应：患者取坐位，治疗师通过手法前后方向或内外侧方向推动患者，使患者脱离平衡状态后自己重新调整维持平衡，治疗师的用力应从小到大逐渐进行。,躯干前屈训练,让患者双前臂合抱，健臂在下支持患臂，治疗师与患者相向而坐，支持患者双肘，并在不牵拉患者肩部情况下引导其前屈。,躯干旋转训练,前屈训练后，练习斜方向前屈，即左前屈和右前屈，最后练习转动躯干，躯干转向右时使头转向左侧，然后相反进行，做相对头、颈部的躯干旋转运动，,颈椎侧屈抗阻训练患者取坐位，患肢放治台上，外展位屈肘，支撑前臂和手。,颈椎柔软性的训练有利屈、伸、侧屈、旋转等活动范围增大徒手脊椎牵引法,治疗师可在嘱患者做躯干前方倾斜练习时，同时扶住患者的前臂带动上臂及肩胛骨运动，随着躯干倾斜角度的增大，肩关节的可动域也增大。在做躯干内旋、外旋运动的同时也适用，以这种间接的方法获得肩的无痛运动。当患侧前锯肌功能较差时，其拮抗肌作用过强，这时治疗师可辅助患者做肩胛骨外展运动。当患者疼痛消失时就可以做相对躯干的上肢主动运动。,肩的运动训练,髋屈肌群参与躯干前后方向平衡活动。坐位时当躯干向后倾斜时髋屈肌可发生反应性收缩活动，腹肌群也同时收缩,力争使姿势还原，偏瘫患者一般都残存有髋屈曲肌这种功能。,髋的运动训练,（五）上肢训练技术,1,2,3,Brunnstrom-期的训练方法,BrunnstromIV-V阶段的训练方法,BrunnstromVI阶段的训练方法,1.Brunnstrom-期的训练方法,屈肌协同运动与伸肌协同运动的同时诱发.,屈肌协同运动的诱发,伸肌协同运动的诱发,伸肌协同运动的诱发,肘关节伸展伴有肩关节内收，如同坐位时手伸向对侧膝的动作。患者仰卧位，健侧上肢用力抗阻伸直，抵抗治疗师施加的阻力，通过联合反应引起患侧上肢的伸肌协同运动，此时最先诱发出的动作往往是胸大肌的收缩，可触摸胸大肌腱获知。如让患者面转向患侧，还可利用非对称性紧张性颈反射进一步加强。,屈肌协同运动的诱发,肘关节成屈曲伴肩关节外展，如同手抓同侧腋窝的动作。患者仰卧位，嘱患者健侧上肢抵抗治疗师施加的阻力用力做屈肘动作，由于联合反应患侧上肢也可以出现屈曲动作。如让患者颜面转向健侧，可利用非对称性紧张性颈反射进一步加强诱发。也可通过牵拉患者近端引起上肢屈曲反应，也可以轻叩上、中斜方肌、菱形肌和肱二头肌引起上肢屈肌协同运动。,同时诱发屈肌/伸肌协同运动,迅速牵拉患侧的肌肉并抚摩其皮肤可引起这样的反应，先出现屈肌反应和协同运动，接着引出伸肌反应和协同运动，通过这种被动的屈、伸协同运动来维持关节的活动范围。,肩胛带运动的诱发,在患者不能主动上提肩胛带时，治疗师辅助抬起肘部，并对斜方肌的上部进行轻叩引起肌肉反应，再进行等长收缩，保持肩关节不下降，可以反复进行直至引出足够的主动运动。肩上提时施加阻力诱发出上肢屈肌协同运动。,利用Raimiste现象诱发伸肘,患者取坐位，治疗师站在其前面，用手将患者双上肢托于前平举位，让患者尽量内旋肩关节，治疗师用手在患者健侧上臂内侧向外施加阻力，同时嘱患者两臂用力水平内收，可诱发患侧胸大肌收缩，上臂内收，进而引发上肢伸肌协同运动，胸大肌收缩时肱三头肌也可收缩，引起伸肘。,利用Raimiste现象诱发伸肘,在肱三头肌有收缩后，指示患者伸肘、前臂旋前至最大，用两手的背腕部挤压治疗师的腰，做这一动作时，应嘱患者以最大能力去做，让患者有能夹住治疗师腰的感觉。半随意地伸肘在完成挤压腰部动作训练后，让患者前屈肩关节3045左右，半随意地伸肘。,双侧抗阻划船动作训练,患者与治疗师对面而坐，相互交叉前臂再握手，做划船时推拉双桨把手的动作，让患者推时前臂旋前，拉时前臂旋后，治疗师对患者健侧上肢施加阻力，待患肢也有运动后，适当地给予阻力。,患者能全范围伸肘时促进伸肘的方法,在伸肘前主动或被动地使前臂旋前，因为旋后会抑制伸肘的运动。在肱三头肌表面皮肤上有力地来回推摩。头转向患侧，利用非对称性紧张性颈反射的作用促进伸展。躯干转向正常侧，利用紧张性腰反射促进伸肘。,患者能全范围伸肘时促进伸肘的方法,对患者做推的动作时施加阻力，嘱患者做上臂前平举，前臂旋前做推的动作，治疗师将患者的示指、中指撑开，并在掌面腕根部不引起抓握反射的区域内施加阻力或对患者推出的拳的腕根部施加阻力，可使肘完全伸展。在动作完成后利用位置控制技术，将患肢引导向充分的协同位置上，直到完全伸直为止，令患者保持住，然后治疗师对患者施加一系列小范围、快速的推回运动，这样引起肱三头肌不断的牵张反射，加强患者的随意伸肘的动作。,患者能全范围伸肘时促进伸肘的方法,患肢伸肘负重，患者坐在床上，用患侧上肢伸肘支撑在侧方床面上，然后将体重转移在该侧患肢上。利用紧张性迷路反射，当坐位伸肘有困难时，可改为仰卧位，在这种体位下通过紧张性迷路反射易于完成伸肘动作。,（1）抑制上肢屈肌协同运动模式（2）训练促进患手手背接触腰后部（3）训练肩前屈90,2.BrunnstromIV-V阶段的训练方法,（4）练习伸肘位前臂旋前、旋后（5）伸肘状态下练习肩关节外展（6）肩外展90肘伸直、掌心翻转（7）巩固肩部功能的训练,抑制上肢屈肌协同运动模式,从近端大关节开始练习，首先练习屈肘时防止肩外展、外旋。可先练习屈肘时将上肢收紧在身体的侧方来抑制肩关节外展，进一步练习在屈肘时将手够到对侧肩部，还可进一步练习上抬肘部。随着能力的提高，可以进一步将手够向前额、头顶、后枕。,促进患手手背接触腰后部,在坐位上移动患手触摸同侧躯干及髋关节外侧，再逐渐够向后背中央。当能完成该动作时，就能使胸大肌的肩内收、内旋作用从伸肌的协同运动中摆脱出来。并且可以将这一动作运用在沐浴时清洗背部、从后裤袋中取钱、穿衣等日常生活活动中。可以从肩胛带上提、肩外展及伸展、肘屈曲的屈肌协同运动模式开始够向后方；,训练肩前屈90,在患者前、中三角肌上轻轻叩打后，让其前屈肩关节；被动活动上肢到前屈90并让患者维持住，同时在前、中三角肌上叩打；如能保持住，让患者稍降低上肢后再慢慢一点一点地前屈，直到逐渐接近90；在接近前屈90的位置上小幅度继续前屈和大幅度地下降，然后再前屈；前臂举起后，按摩和刷擦肱三头肌表面以帮助充分伸肘。,练习伸肘位前臂旋前、旋后,屈肘并紧靠体侧的状态下，练习双手在大腿上的旋前旋后，逐渐减少屈肘角度，过渡到伸肘状态下练习旋后。,伸肘状态下练习肩关节外展,这一运动包含有伸肌协同运动模式中的伸肘和前臂旋前成分，以及屈肌协同运动模式中的肩胛骨内收和肩外展，故只有在协同运动模式影响较弱时才能较标准完成。,肩外展90肘伸直、掌心向上下翻转,这是此阶段最难的动作，掌心向上需要伴有前臂旋后和上臂旋外，而掌心向下伴有前臂旋前和上臂旋内。若能完成这一动作，说明分离运动已较充分，需要进一步提高运动的灵活性和耐力。,巩固肩部功能的训练,包括被动肩前屈90180，推动肩胛骨的脊柱缘活动肩胛带；加强前锯肌作用，当肩前屈90时让患者抗阻向前推，并逐渐增加肩前屈的活动范围；主动练习肩关节屈曲90以上的屈曲动作；通过上肢外展抗阻来抑制胸大肌和肱三头肌的联合反应等。,3.BrunnstromVI阶段的训练方法此阶段肢体的独立运动能力接近正常，治疗方法主要是按照正常的活动方式来完成各种日常生活活动，加强上肢协调性、灵活性及耐力的练习及手的精细动作练习，并加强应用动作在实际生活中的使用。,手指集团屈曲的诱发,腕手的分离诱发,手指集团伸展的诱发,半随意性伸展手指的诱发,.随意性伸展手指的诱发,手功能与ADL动作的结合,ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.,（六）手的训练技术,手的训练技术,手训练的基本原则是先训练手指的集团屈曲和集团伸展，逐渐向腕手分离过渡，然后训练单指分离，最后实现手功能与ADL动作紧密结合。,手指集团屈曲的诱发,当患手无随意抓握时，利用上肢屈曲协同运动来。在近端关节运动诱发。让患者用力屈曲患侧上肢，治疗师适当地给予抵抗可引起手指屈曲肌群的反射性收缩，但往往也引起腕关节的屈曲（这是不希望有的）。这种反应是近端性牵拉反应，在痉挛出现后很容易引出。,腕手的分离诱发,固定患者的肘和腕在伸展位，叩击腕伸肌近端诱发伸展反射的同时进行手指抓握训练，一边叩击一边嘱患者“抓握”、“停止抓握”反复进行。当肘伸展位的抓握动作能够完成后，可以逐渐训练其进行肘屈曲位抓握。在肘屈曲前将双手放在膝上，用健手将腕关节固定在伸展位，再用叩打等手段诱导患者进行肘屈曲训练，使其活动范围不断增大，达到口的位置，而腕关节需要固定，防止腕屈曲。这一动作与进食等日常生活动作有关。,手指集团伸展的诱发,治疗师与患者相向而坐，握住患者拇指根部与大鱼际，将拇指从屈曲痉挛的手掌拉出，将前臂旋转至外展位，然后轻柔、交替地做旋内、旋外训练，旋内时拇指的握力减弱，旋外时增强。可在外展位时刺激手腕、手指背侧皮肤，即通过伸肌反射进一步促进伸展动作。对于其他四指的屈曲，治疗师一只手握住患者拇指根部，另一只手打开屈曲的手指。,半随意性伸展手指的诱发,治疗师与患者相向而坐，将患者拇指从手掌拉出，前臂外旋，治疗师用另一手快速推患者患手的近端关节向远端运动，在做这一动作时第二指关节会发生瞬间屈曲，之后又回到伸展位。接着连续击打手指各关节，使其产生由近端向远端的快速运动，这时要求动作要快以尽量避免手指屈曲，直到患者手指接近完全伸展，屈肌没有紧张感。,半随意性伸展手指的诱发,当屈肌紧张性减轻后，治疗师可将患者患肢托于屈肩90或更高可引起Souques现象的位置，诱发患侧手指伸展。让患者手水平上举，努力地做打开握拳手指的动作，同时嘱患者健手也模仿做同样的动作，之后治疗师扶住患者腕和前臂，使前臂完全旋前，这样可促进手的伸展，特别是第4和第5指最明显，然后治疗师握住患者前臂，将患者手举过头部，此时前臂外旋的同时再次出现伸展反应，拇指和食指也可显示较好的伸展。,随意性伸展手指的诱发,当手指的屈肌张力降低，能达到半随意全指伸展运动后，将手放在膝上，前臂旋前时，患手的拇指有可能与食指分开，这是横向抓握所必需的条件，因此是十分重要的动作。利用患手拇指运动洗盘子和协助打开雨伞动作等良好抓握的出现：良好抓握应具备以下能力：随意地打开拳头；拇指能和其他指对指；把手和手掌握的物体放下。,手功能与ADL动作的结合,当