病理生理-.DIC

DiffusedorDisseminatedintra-vascularCoagulation，DIC,第十二章弥散性血管内凝血,PathophysiologyDepartment,JiningMedicalCollege,JNMC，Guozhi-ying,指在某些致病因子作用下，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛微血栓；之后由于凝血物质大量消耗以及纤溶功能继发性亢进，导致凝血功能障碍，临床上出现明显的出血、休克、器官功能障碍和贫血等。,弥散性血管内凝血（disseminatedintra-vascularcoagulation）DIC,定义：,病因,凝血因子血小板大量激活,血液：高凝微血栓形成,凝血因子、血小板消耗,纤溶功能继发性亢进,血液:低凝,器官功能障碍,贫血,出血,休克,第一节DIC病因和发病机制,严重感染：细菌(败血症)、病毒、真菌、螺旋体以及某些寄生虫等严重感染。严重创伤：严重刀伤、枪伤、撞伤、挤压伤、冻伤和大面积烧伤等，其DIC的发生率可达50%70%。产科意外：胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎、宫外孕、感染流产、剖宫产手术等。恶性肿瘤：各系统恶性肿瘤晚期，尤其有转移病变的。（白血病、胰腺癌、前列腺癌、肾癌、绒毛膜上皮癌、卵巢癌、宫颈癌、恶性葡萄胎等）外科大手术：肝、脑、肺、胰腺等脏器大手术、器官移植术、体外循环。其他：蛇毒、休克、血管内溶血等。,一、DIC的常见病因,一、DIC的原因,感染性疾病,产科意外,创伤手术,恶性肿瘤,肝脏疾病,急性白血病,其他,61,34,32.1,29,18,18,17,13,20.9,12.3,10.5,9.5,7.9,6.8,疾病类型,%,发生例数,国内1900例DIC病因分析,案例：,患者，女，因妊娠39+周，伴下腹痛待产3h入院。于妊娠8个月做产前检查时，诊断“轻度妊娠高血压综合征”。体格检查：T36.8、R20次/分、P88次/分、BP150/100mmHg，皮肤无出血点，心肺无异常。,分娩经过：进入第二产程不久，孕妇在用力分娩时觉有气促，随后娩出1正常男婴，并觉气促加重。R28次/分，心悸明显，HR130次/分，产道发生大出血，约1200ml以上，且流出血不凝固。BP下降至90/60mmHg。实验室检查：RBC1.51012/L,Hb50g/L,WBC11.0109/L,Plt45109/L。尿蛋白（+）、RBC（+）、WBC（+）、颗粒管型（+）。,问题：1.该患者发生DIC的原因是什么？2.促使患者发生DIC的因素有哪些？3.哪些是DIC的临床表现？,凝血酶原时间（PT）25s（正常值约14s），凝血酶时间（TT）21s（正常约12s），纤维蛋白原（Fg）定量0.98g/L。血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（+）、外周血红细胞碎片6%、D-二聚体试验（乳胶法）阳性（+）。产后观察见：注射部位有血肿、瘀斑。抽血化验病理活体检查报告称血中有羊水成分及胎盘组织细胞。,二、DIC的发病机制,基本病理特征：高凝低凝始发因素：凝血系统激活,组织因子释放启动外源性凝血血管内皮损伤凝血、抗凝失平衡血细胞大量破坏、血小板激活其他促凝物质大量入血,抗凝血系统,纤溶系统,凝血系统,抗凝,凝血,纤溶,凝血与抗凝血的平衡,凝血因子：组织和血浆中直接参加凝血过程的各种物质,F：纤维蛋白原,F：凝血酶原,：组织因子（TF）,：Ca2,一、凝血系统,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,a,Ca2+,TF,TF,外源性凝血途径,释放入血,交联聚合纤维蛋白血凝块,a,胶原,a,a,a,PL+Ca2,Ca2+,内源性凝血途径,F,Fa,F,Fa,F,F,胶原,HK,K,PK,Fa,Fa等,F,F,F,传统通路,选择通路,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,稳定的纤维蛋白,内源性凝血,外源性凝血,1.2.3.,第一阶段：凝血酶原激活物的形成（FFa，包括Ca2+、FV、PF3）第二阶段：凝血酶原转变为凝血酶（FFa）第三阶段：纤维蛋白原转变为纤维蛋白（FbgFMFbn）,正常的凝血过程，大概可分为三个阶段：,血管痉挛,血小板血栓形成,纤维蛋白凝块形成,抗凝血系统,纤溶系统,凝血系统,抗凝,凝血,纤溶,止血的过程,凝血与抗凝血的平衡,细胞抗凝系统体液抗凝系统,二、抗凝系统的组成,硫酸乙酰肝素（HS）抗凝血酶（AT-）系统,血栓调节蛋白（TM）蛋白C系统,单核吞噬细胞系统,组织因子途径抑制物（TFPI）,纤溶酶原,纤溶酶,纤维蛋白纤维蛋白原,降解产物FDP、FgDP,纤溶酶原激活物(tPA、uPA),K,a,a,a,内源性激活,外源性激活,三、纤溶系统的激活机制,继发性,原发性,凝血,抗凝,正常凝血-抗凝血平衡,进入循环,大量,促凝物质,凝血亢进，抗凝、纤溶有所减弱,凝血物质消耗,继发性纤溶亢进,凝血低下，纤溶、抗凝增强,广泛微血栓形成,凝血障碍,出血倾向,创伤、烧伤、外科大手术、产科意外；肿瘤组织的坏死；白血病细胞大量破坏等,a,PL+Ca2+,a,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,交联纤维蛋白凝块,TF-a复合物,（一）组织因子释放，启动外源性凝血系统,(二)血管内皮损伤，凝血/抗凝调控失衡,原因：缺氧、酸中毒、严重感染、内毒素、抗原-抗体复合物等，均可损伤血管内皮。,暴露内皮下胶原，激活启动内源性凝血释放TF启动外源性凝血抗凝功能：TM-PC、HS/AT-、TFPI纤溶活性：t-PA，纤溶酶原激活物抑制物（PAI-1）抑制PLT粘附、聚集的能力：NO、PGI2、ADP酶等,主要机制：,(二)血管内皮损伤，凝血/抗凝调控失衡,激肽释放酶,激肽释放酶原,启动内源性凝血,a,血管内皮损伤,暴露胶原(表面带负电荷),接触激活,酶性激活,“循环放大”,(三)血细胞大量破坏，血小板激活,1.红细胞破坏：急性溶血（异型输血、恶性疟疾等）,RBC大量破坏,ADP,膜磷脂,促进血小板黏附、聚集,浓缩、局限、等,释放,凝血功能、微血栓形成,(三)血细胞大量破坏，血小板激活,2.白细胞的破坏或激活：严重感染、白血病放、化疗等,白血病细胞大量破坏释放TF样物质；内毒素、IL-1等诱导单核、中性粒细胞表达,TF,3.血小板激活：,(三)血细胞大量破坏，血小板激活,血管内皮损伤，暴露内皮下胶原,血小板与胶原接触,血小板被激活,止血功能,静息时：光滑无聚集激活后：伸出伪足聚集,胶原、ADP、IIa、TXA2、PAF等,未活化的血小板,激活的血小板,(四)其他促凝物质大量入血,急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血凝血酶原蛇毒激活F、F、FII等羊水成分、胎盘组织中亦含有大量促凝物质某些肿瘤细胞可分泌促凝物质激活F等,第二节影响DIC发生发展的因素,吞噬清除内毒素、FIIa、Fg、FDP及其他促凝物质功能障碍或者处于“封闭”状态,单核吞噬细胞系统功能受损,影响DIC发生发展的因素,合成抗凝物质：蛋白C、AT-及纤溶酶原等灭活凝血因子：a、a、a、a等凝血与抗凝、纤溶失平衡肝细胞坏死释放TF,肝功能严重障碍,影响DIC发生发展的因素,血液的高凝状态,影响DIC发生发展的因素,损伤血管内皮；凝血因子的酶活性、血小板聚集性；肝素抗凝活性,妊娠：,酸中毒：,-糖尿病,微循环血流淤滞：休克时，血流缓慢、淤积，血管壁通透性血浆外渗、血细胞聚集、血黏度血液“泥化”淤滞。,微循环障碍,影响DIC发生发展的因素,第三节DIC分期和分型,一、DIC的分期,凝血酶、纤维蛋白微血栓形成,血液高凝,纤溶酶、FDP形成，纤溶和抗凝明显增强,明显出血,血液低凝伴有出血,凝血因子、血小板大量消耗而减少；继发性纤溶系统活性,二、DIC的分型,按临床经过分型：急性：起病急，数小时或1-2d内发生，出血、休克、器官衰竭等症状严重。多见于急性溶血、严重创伤、羊水栓塞、重度感染（败血症）。亚急性：数日或几周内逐渐发病，病情进展较急性者缓和。多见于急性白血病、癌症扩散、宫内死胎等。慢性：起病缓慢，病程可达数月至几年。亚临床型，常表现器官功能障碍。多见于慢性肝病、胶原病、恶性肿瘤。,根据机体代偿状态分型：,失代偿型、代偿型、过度代偿型,第四节DIC的主要临床表现,出血,皮肤瘀斑和发绀呕血、黑便咯血血尿牙龈和鼻出血内脏出血伤口或注射部位渗血不止,四、DIC的主要临床表现,-多部位严重的出血倾向,1、凝血物质大量消耗而减少2、纤溶系统继发性激活（a、a、K）3、FDP的形成,出血的机制：,纤溶酶水解纤维蛋白（Fbn）和纤维蛋白原（Fbg）产生的各种片段，统称为纤维蛋白（原）降解产物（FDP/FgDP）。如：X、Y、D、E碎片；a、b、c小碎片；D-二聚体等,FDP的抗凝作用：,增加血管壁通透性；抑制血小板聚集；干扰纤维蛋白单体聚合；对抗凝血酶,-出血加重倾向,“3P”试验血浆鱼精蛋白副凝试验,FDP在DIC诊断中的意义,如果受检血浆中存在FDP的X碎片和纤维蛋白单体，二者结合形成可溶性复合物；,当受检血浆加入鱼精蛋白后，可使纤维蛋白单体与X碎片分离，并自发聚合而凝固，形成肉眼可见的白色沉淀。这种不需要凝血酶的作用而使纤维蛋白聚合的现象称为副凝试验。DIC时，“3P”试验呈阳性反应。,其原理：,“3P”试验血浆鱼精蛋白副凝试验,FDP在DIC诊断中的意义,D-二聚体检查反映继发性纤溶亢进的重要指标,FDP在DIC诊断中的意义,（二）器官功能障碍,微血栓阻塞、出血、休克微循环障碍,DIC,血管通透性,（三）休克,休克,（四）贫血,微血管病性溶血性贫血,红细胞碎片,（裂体细胞）,RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）,出血器官功能障碍休克贫血,DIC的主要临床表现：,案例：,患者，女，因妊娠39+周，伴下腹痛待产3h入院。于妊娠8个月做产前检查时，诊断“轻度妊娠高血压综合征”。体格检查：T36.8、R20次/分、P88次/分、P150/100mmHg，皮肤无出血点，心肺无异常。,分娩经过：进入第二产程不久，孕妇在用力分娩时觉有气促，随后娩出1正常男婴，并觉气促加重。R28次/分，心悸明显，HR130次/分，产道发生大出血，约1200ml以上，且流出血不凝固。BP下降至90/60mmHg。实验室检查：RBC1.51012/L,Hb50g/L,WBC11.0109/L,Plt45109/L。尿蛋白（+）、RBC（+）、WBC（+）、颗粒管型（+）。,问题：1.该患者发生DIC的原因与机制是什么？2.促使患者发生DIC的因素有哪些？3.哪些是DIC的临床表现？,凝血酶原时间（PT）25s（正常值约14s），凝血酶时间（TT）21s（正常约12s），纤维蛋白原（Fg）定量0.98g/L。血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（+）、外周血红细胞碎片6%、D-二聚体试验（乳胶法）阳性（+）。产后观察见：注射部位有血肿、瘀斑。抽血化验病理活体检查报告称血中有羊水成分及胎盘组织细胞。,第五节、DIC的防治原则,1、防治原发病2、改善微循环（早期）3、建立新的凝血纤溶间的动态平衡抗凝治疗:肝素、AT-等输新鲜全血补充凝血因子、血小板等凝血物质,课后练习,抗凝血系统,纤溶系统,凝血系统,抗凝,凝血,纤溶,DIC凝血功能紊乱（先高凝后低凝）,填空题,影响DIC发生发展的因素有：,DIC的发展过程一般可分为：和等三期