第二章心系第四节癫狂

第四节癫狂,概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要,一、定义,癫狂为临床常见的精神失常疾病。癫病-以精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆、语无伦次，静而多喜为特征。狂病-以精神亢奋，狂躁不安，喧扰不宁，骂詈毁物，动而多怒为特征。二者均以青壮年罹患者多,临床症状不能截然分开，又能相互转化，故以癫狂并称。,【概述】,二、文献摘要,1、病因病机2、临床表现3、治疗4、鉴别,【概述】,西医学中的精神分裂症（思维障碍、情感障碍、感知障碍、行为障碍、人格改变）、反应性精神病（一组因为较为明显的心理社会刺激所致的精神障碍）、抑郁症（情绪低落、思维迟钝、言语动作减少）、躁狂症（情绪高涨、思维敏捷、言语动作多）等可参考本篇辨证论治。注意：器质性精神障碍，如甲亢、肺脑、肝脑、中毒、高热、脑部器质性疾病等不在本篇讨论范围。,三、范围,概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要,心悸,一、病因（以示意图讲解）,1七情内伤2饮食失节3先天不足,【病因病机】,二、病机,病位及涉及脏腑病理因素：病机关键：病性及转归：,【病因病机】,脏气不平，阴阳失调，神机逆乱,病位在心，与肝、胆、脾关系密切,气,痰,火,瘀,本病初起多属实证，久则虚实夹杂,概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要,心悸,一、诊断依据,【诊查要点】,1、病史及发病：有癫狂的家族史，或脑外伤史。多发于青壮年女性，素日性格内向，近期情志不遂，或突遭变故，惊恐而心绪不宁。2、症状：神情抑郁，表情淡漠，静而少动，沉默痴呆，或喃喃自语，语无伦次；或突然狂奔，喧扰不宁，呼号打骂，不避亲疏。3、排除药物、中毒、热病原因所致。4、理化检查：头颅CT、MRI及其它辅助检查无阳性发现。,二、病证鉴别,癫证与郁病癫证与痴呆癫证与狂证狂证与蓄血发狂,【诊查要点】,三、相关检查,癫狂病目前还没有肯定的实验室诊断方法，主要根据病史及临床症状。1癫证2狂证,【诊查要点】,概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要,心悸,初期情感障碍为主，表现情感淡漠，生活懒散，少与人交往，喜静恶动。病情进展可出现思维障碍，情绪低下，沉默寡言，学习成绩下降直至丧失生活和工作能力。晚期可出现淡漠不知，喃喃自语，终日闭户，不知饥饱。初期情绪高涨为主，多见兴奋话多，夜不寐，好外走，喜冷饮，喜动恶静。病情进展频繁外走，气力倍增，刚暴易怒，登高而歌，自高贤，自尊贵，部分患者亦可出现呼号骂詈，不避水火，不避亲疏的严重症状。晚期正气大亏，邪气尤存，临床极为难治。,一、辨证要点,【辨证论治】,1区分癫证与狂证之不同,癫证,狂证,2辨病性虚实,二、治疗原则,【辨证论治】,初期邪实理气解郁，畅达神机，降(泄)火豁痰，化瘀通窍；后期正虚补益心脾，滋阴养血，调整阴阳。注：移情易性，加强护理,三、证治分类,(一)癫证1、痰气郁结证2心脾两虚证(二)狂证1痰火扰神证2痰热瘀结证3火盛阴伤证,【辨证论治】,概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要,心悸,1重视精神疗法2加强护理3加强妇幼保健工作,【预防调护】,概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要,心悸,定义：病因：病机：病变:脏腑：治则：,【结语】,癫狂是一种精神失常疾病癫证表现精神抑郁，表情淡漠，喃喃自语，语无伦次，静而多喜少动为征；狂证表现精神亢奋，狂躁不安，骂詈毁物，甚至持刀杀人，动而多怒少静为其特征。,七情内伤，饮食失节，禀赋不足。,痰气郁结，或痰火暴亢，脏气不平，阴阳失调，闭塞心窍，神机逆乱。,心，与肝、胆、脾关系密切。,治标降(泄)火豁痰治本调整阴阳，安神定志，恢复神机同时，移情易性不但是防病治病的需要，也是防止病情反复或发生意外的措施。,概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要,心悸,1注意癫狂先兆症状的发现2掌握吐下逐痰法的应用3活血化瘀法在癫狂病中的应用4开窍法的应用,【临证备要】,临床资料某某，女，32岁，忧愁郁闷，言少，呆滞半年，加重一月收入院。患者平素性格内向、心重，因工作不顺利，出现抑郁烦闷，寡言少语。一月来，言辞更少，愿独自呆坐，时喃喃自语，不思饮食，精神抑郁，呆滞少言加重，由家人带来就诊。舌暗红，苔薄白，脉弦滑。写出辨证分析及中西医诊断、治法、方药、调护措施等。,【答案】辨证分析：患者以精神抑郁，表情淡漠，沉默呆滞，喃喃自语，静而少动为主要表现，应诊断为癫病。与心情抑郁，情绪不宁，胸闷胁胀，急躁易怒，心悸失眠之郁病有别。患者素来属内向，多思虑者。思虑太过，易耗伤心脾气血。此次发病，因所思不遂，思虑忧愁，致气郁不畅，气郁脾虚，运化失健，痰湿内生；痰因气滞，气因痰阻，心气受抑，脾气不发，则痰气郁结，上扰清窍，心神蒙塞，逆乱而致精神抑郁，沉默呆滞，静而少动。脾胃为痰湿所困，胃气不振，故不思饮食；痰湿郁久化热而见舌质暗红，苔白腻，脉弦滑等痰气郁阻之征。总之，病位在脾、心、肝；病性本虚标实，以标实为主，本虚以心脾两虚，标实以痰气郁结为主。急则治其标，当以理气解郁、化痰醒神为法，待病情好转，可予健脾养心为法调养善后。诊断：癫病（痰气郁结）。治法：理气解郁、化痰醒神。方药：顺气导痰汤合温胆汤加减。清半夏10克，枳实10克，橘红12克，竹茹12克，胆星6克，郁金15克，苍术10克，香附15克，菖蒲15克，茯苓30克，生麦芽15克，百合15克。上方水煎至200毫升，每日2次。调护：调畅情志，清淡饮食，避免过劳。,【临床资料】冯某某，男性，27岁，因狂躁不安，四处奔走，怒号骂詈两年，加重二月，患者平素内向腼腆，聪慧。于两年前因高考落榜工作无着，性情孤陋。两年前突然出现烦躁，易怒，气力愈常，外出不归，哭笑无常，不眠不食，登高上屋，不避危险，经服中西药治疗，曾一度好转，后反复数次，近半年经服“宁神”后病情稳定。后经人介绍谈一女友，一月前，无明显诱因，再次出现狂躁不安，骂詈号呼，外出奔走，自撕其衣衫，时哭时笑，或歌或跳，亲疏不避，家人遂带其来诊。症见：烦闷狂躁，躁扰不宁，口气热臭，不食不眠，面色秽浊，舌质红少津，苔黄而腻，脉弦滑有力。查血WBCPC，NS（-）。写出辨证分析及中医诊断，治法，方药，调护措施等。,【答案】患者以狂躁不安，骂詈号叫，躁扰不宁，逾垣上屋为主要表现，故应诊断为狂病。患者青年男性，因落第，忧伤过极，气机郁滞，日久一则气郁化火，扰窍犯脑，痰火互结故烦躁易怒；一则气滞津停为痰，痰随火升，扰乱神明，故狂乱奔走，詈骂不避亲疏，竟夜不眠。痰火烁津，肠腑传化失司故大便秘结，痰火上扰，故口气热臭。苔黄厚腻为痰火内蕴之象，脉弦滑有力，滑为痰蕴之征，数为热象。总之，病位在肝，胃，脑；病性为阳热实证，以痰火扰神兼阳明腑实为主。治疗当以清泄肝火，涤痰醒神为主，痰火稍去，当顾护其阴。中医诊断：狂病（痰火扰神，阳明腑实）。治法：清泄肝火，通腑泻热，涤痰醒神。方药：生铁落饮加减，送服礞石滚痰丸。生铁落30克，钩藤24克，胆星10克，浙贝10克，山栀12克，生军10克，枳实12克，生龙齿30克，郁金15克，菖蒲12克，天竺黄12克，麦冬15克。煎服法：上方水煎至200毫升，日2次口服。调护：避免情志刺激，饮食清淡，劳逸适度，勿过疲劳。,1癫病的临床特征下列哪项除外？()A沉默痴呆B哭笑无常C喃喃自语D躁狂打骂E静而多喜2癫狂病的发病与下列哪个脏腑无关？()A肝B肺C胆D心E脾3下列哪项不是癫狂病发病的病因？()A饮食不节B情志过极C痰气郁结D感受外邪E先天遗传4最早提出癫狂病发病与“气血凝滞”有关的是哪位医家：()A唐容川B张仲景C王肯堂D叶天士E王清任5患者姚某，女，26岁。平素神思恍惚，善悲易哭，肢体无力，纳呆，舌质淡，苔白腻，脉沉细无力。治法宜用()A益气养阴，补益肝肾B滋养心脾，补益肝肾C补益肝肾，调和气血D健脾养心，益气安神E补益气血，键脾开胃,6狂病日久，时作时止，胡言乱语，呼之能自制，口干便结，心悸怔仲，失眠。舌红，无苔，有剥裂，脉细数，多属()A火盛伤阴B心脾两虚C痰火扰神D痰气郁结E瘀血阻窍7狂病神志恍惚，多言善惊，躁扰不寐，口干舌燥，舌红少津脉沉细而数，治法宜()A清肝泄热B益气养阴C清心宁神D安神定志E滋阴潜阳8患者姚某，女，28岁，平素性情急躁容易发怒，面红，突然胡乱叫骂，打人毁物，气力逾常人，不食不眠，舌质红绎，苔黄腻脉弦大滑数，治法宜()A补益肝肾，化痰宁神B滋养心脾，开窍醒神C清热解毒，化痰开窍D清热泻火，开窍醒神E清泄肝火，涤痰醒神9患者江某，患狂病，少寐易惊，疑虑丛生，面色晦暗，舌青紫，苔薄滑，脉小弦，治疗方应选()A.二阴煎B桃核承气汤C癫狂梦醒汤D程氏生铁落饮E朱砂安神丸10狂病急躁易怒，面红目赤，狂乱无知，不避亲疏，逾垣上屋，不食不眠，多为()A痰气郁结B气阴两虚C痰火扰神D肝肾阴虚E心脾两虚,谢谢大家！,1、病因病机,癫狂病名出自内经，并对其病因病机及治疗均有较系统的描述。素问至真要大论说：“诸躁狂越，皆属于火”；素问脉解又说：“阳尽在上，而阴气从下，下虚上实，故狂癫疾也。”指出了火邪扰心和阴阳失调可致发病。灵枢癫狂又有“得之忧饥”、“大怒”、“有所大喜”等记载，明确指出多为情志因素致病。金元时期河间六书狂越认为：“心火旺，肾水衰，乃失志而狂越”。清王清任医林改错癫狂梦醒汤指出“癫狂乃气血凝滞脑气”。,【概述文献摘要】,2、临床表现,灵枢癫狂说：“癫疾始生，先不乐，头重痛，视举目赤，甚作极，已而烦心”；“狂始发，少卧、不饥,自高贤也,自辩智也，自尊贵也，善骂詈,日夜不休”。素问脉要精微论又说：“衣被不敛，言语善恶，不避亲疏者，此神明之乱也”。证治准绳癫狂痫总论曰：“癫者或狂或愚，或歌或笑，或悲或泣，如醉如痴，言语有头无尾，秽洁不知，积年累月不愈”；“狂者病之发时猖狂刚暴，如伤寒阳明大实发狂，骂詈不避亲疏，甚则登高而歌，弃衣而走，逾垣上屋，非力所能，或与人语所未尝见之事。”给后世辨证治疗提示了正确依据。,【概述文献摘要】,3、治疗,素问病能论云：“治之奈何?岐伯曰：夺其食即已。使之服生铁落为饮”。为了观察病情变化，首创“治癫疾者常与之居”的护理方法，至今也有实用意义。清王清任则提出从瘀论治。,【概述文献摘要】,4、鉴别,难经二十难提出了“重阴者癫”、“重阳者狂”，使癫病与狂病相鉴别。丹溪心法癫狂篇说：“癫属阴，狂属阳，大率多因痰结于心胸间”。明代，王肯堂提出癫与狂之不同，证治准绳癫狂痫总论曰：“癫者或狂或愚，或歌或笑，或悲或泣，如醉如痴，言语有头无尾，秽洁不知，积年累月不愈”；“狂者病之发时猖狂刚暴，如伤寒阳明大实发狂，骂詈不避亲疏，甚则登高而歌，弃衣而走，逾垣上屋，非力所能，或与人语所未尝见之事。”乃气血凝滞脑气”，开创癫狂之先河。,【概述文献摘要】,七情内伤,饮食失节,先天不足,肝失疏泄,气滞痰阻血瘀,气血不能上荣脑髓,损伤脾胃,痰湿内盛,郁而化火痰气互结痰瘀互结,痹阻心窍,禀赋异常,脏气不平,遇情志刺激,气机逆乱,神机失常,癫狂,病因（以示意图讲解）,病性及转归：,【病因病机】,癫痰气郁结,阴,日久,心脾两虚,虚证,火热渐衰,狂痰火上扰,阳,日久,火盛伤阴,虚实夹杂,日久化火,实证,癫证与郁病,【诊查要点】,癫证与痴呆,【诊查要点】,癫证与狂证两者均属性格行为异常的精神疾病。,【诊查要点】,狂证与蓄血发狂,【诊查要点】,1癫证,症状标准：以情绪低落为主要特征，症状持续至少2周，而且至少具有下列9项表现中的4项：兴趣丧失精力减退行为迟钝自轻自责思维缓慢消极自杀睡眠障碍食欲不振性欲减退严重程度标准：造成本人痛苦或严重影响本人日常活动。排除标准：排除器质性精神障碍。,2狂证,症状标准：以情绪高涨或易激惹为主要特征，症状持续至少1周，而且至少具备下列9项表现中的3项：言语增多，联想加快，注意力不能集中，有夸大倾向，自我感觉良好，活动增多，行为轻率，性欲亢进，睡眠减少。严重程度标准：影响了本人的日常活动或给别人造成麻烦者。排除标准：排除器质性精神障碍。,痰气郁结证,症状：舌脉：病机概要：治法：代表方：常用药及加减：,精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，时时太息，言语无序，或喃喃自语，多疑多虑，喜怒无常，秽洁不分，不思饮食,舌红苔腻而白，脉弦滑。,肝气郁滞,脾失健运,痰郁气结,蒙蔽神窍。,理气解郁，化痰醒神。,逍遥散合顺气导痰汤加减。前方以疏肝气、解郁结为主，用于肝郁脾虚证；后方涤痰开窍见长，用于痰浊蒙蔽心窍证。,【辨证论治】,心脾两虚证,症状：舌脉：病机概要：治法：代表方：常用药及加减：,神思恍惚，魂梦颠倒，心悸易惊，善悲欲哭，肢体困乏，饮食锐减，言语无序,舌淡，苔薄白，脉沉细无力。,癫证日久，脾失健运，生化乏源，气血俱衰，心神失养。,健脾益气，养心安神。,养心汤合越鞠丸加减。前方健脾养心安神为主，适用于心悸易惊，健忘失眠，饮食减少等心脾两虚证；后方以行气解郁，调畅气机为主，适用于胸膈痞闷，饮食不消等气、血、火、湿、食、痰六郁之证。,【辨证论治】,痰火扰神证,症状：舌脉：病机概要：治法：代表方：常用药及加减：,起病先有性情急躁，头痛失眠，两目怒视，面红目赤，突发狂乱无知，骂詈号叫，不避亲疏，逾垣上屋，或毁物伤人，气力愈常，不食不眠,舌质红绛,苔多黄腻或黄燥而垢,脉弦大滑数。,五志化火，痰随火升，痰热上扰清窍，神明昏乱。,清心泻火，涤痰醒神。,生铁落饮加减。,【辨证论治】,痰热瘀结证,症状：舌脉：病机概要：治法：代表方：常用药及加减：,心悸癫狂日久不愈，面色晦滞而秽，情绪躁扰不安，多言不序，恼怒不休，甚至登高而歌，弃衣而走，妄见妄闻，妄思离奇，头痛，心悸而烦，气短,舌质紫暗，有瘀斑，少苔或薄黄苔干，脉弦细或细涩。,气郁日久，痰结日深，血气凝滞，瘀热互结，神窍被塞。,豁痰化瘀，调畅气血。,癫狂梦醒汤加减。本方重在调畅气血，豁痰化瘀，适用于气血郁滞，痰热瘀结之证。,【辨证论治】,火盛阴伤证,症状：舌脉：病机概要：治法：代表方：常用药及加减：,癫狂久延，时作时止，势已较缓，妄言妄为，呼之已能自制，但有疲惫之象，寝不安寐，烦惋焦躁，形瘦，面红而秽，口干便难，,舌尖红无苔，有剥裂，脉细数。,心肝郁火，或阳明腑热久羁，耗津伤液，心肾失调，阴虚火旺，神明受扰。,育阴潜阳，交通心肾。,二阴煎合琥珀养心丹加减。,【辨证论治】,痰气郁结证常用药及加减,常用药：柴胡、白芍、当归疏肝养血；茯苓、白术、甘草健脾益气；枳实、木香、香附理气解郁；半夏、陈皮、胆星理气化痰；郁金、菖蒲解郁醒神。加减：痰伏较甚者控涎丹。痰迷心窍理气豁痰，散结宣窍先以苏合香丸芳香开窍，继以四七汤(1半夏茯苓苏叶厚朴,2官桂人参半夏干草)加胆星、郁金、菖蒲之类，以行气化痰。病久痰气郁结桃仁、红花、赤芍、泽兰等活血化瘀。