第八章异常分娩产妇的护理

,第八章异常分娩产妇的护理,张萍,妇产科护理,重点难点,本章的重点为产力异常、产道异常、胎儿异常的护理评估、护理诊断和护理要点，对异常分娩的护理评估是本章的难点,学习目标,掌握异常分娩产妇的护理评估、护理诊断和护理措施。,第八章异常分娩产妇的护理,妇产科护理,产力异常（宫缩乏力/过强）,骨产道软产道异常,胎位胎儿发育异常,难产,胎儿,产力,产道,妇产科护理,目录,第一节产力异常,第二节产道异常,第三节胎儿异常,第八章异常分娩产妇的护理,第八章异常分娩产妇的护理,第一节产力异常,第一节产力异常,在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性、极性不正常或频率、强度发生改变，称为子宫收缩力异常，简称为产力异常。,【概述】,1.定义,第八章异常分娩产妇的护理,第一节产力异常,2.产力异常的分类,宫缩乏力,协调性（低张性）,不协调性（高张性）,原发性,继发性,宫缩过强,协调性-,不协调性,急产,强直性子宫收缩（病理缩复环）,子宫痉挛性狭窄环,第八章异常分娩产妇的护理,第一节产力异常,一、子宫收缩乏力,【护理评估】,（一）健康史,1.产道与胎儿因素头盆不称或胎位异常使胎先露部下降受阻，不能紧贴子宫下段及子宫颈内口，反射性地引起有效子宫收缩，是导致继发性宫缩乏力最常见原因。2.精神因素多见于初产妇，尤其是高龄初产妇，恐惧分娩，精神过度紧张，干扰了中枢神经系统的正常功能。,第九章异常分娩产妇的护理,第一节产力异常,3.子宫因素子宫发育不良、畸形、子宫肌瘤等可使子宫收缩失去正常特点；子宫壁过度膨胀如双胎、巨大胎儿、羊水过多等，可使子宫肌纤维过度伸展；经产妇或子宫的急慢性炎症可使子宫肌纤维变性。这些均能影响子宫的收缩力。4.药物影响临产后不恰当地使用大剂量镇静剂、镇痛剂及麻醉剂（如吗啡、哌替啶、硫酸镁及苯巴比妥等），使子宫收缩受到抑制。,第九章异常分娩产妇的护理,第一节产力异常,5.内分泌失调体内激素分泌紊乱，电解质失衡等影响子宫正常收缩。6.其它营养不良、贫血等慢性疾病导致体质虚弱者；临产后过多的体力消耗、疲劳，进食与睡眠不足；膀胱直肠充盈；前置胎盘影响胎先露下降；过早使用腹压等均可导致宫缩乏力。注意评估有无上述引起子宫收缩乏力的因素存在、影响程度、使用过的药物、曾做过何种处理及效果。,1、协调性子宫收缩乏力,子宫收缩力保持其节律性、对称性和极性，仅仅是收缩力变弱无力，宫缩持续时间短、间歇时间长且不规律，宫缩小于2次/10分钟。在收缩的高峰期，子宫体隆起和变硬不明显，用手按压宫底部肌壁仍可出现凹陷，宫腔压力降低（小于15mmHg），又称低张性子宫收缩乏力。根据其出现的时间可分为原发性宫缩乏力和继发性宫缩乏力。,2、不协调性子宫收缩乏力,子宫收缩失去节律性、对称性和极性，甚至极性倒置，宫缩的起搏点来自子宫的任何一处或多处，宫缩时宫底部不强，中段或下段强，宫缩间歇期子宫壁不能完全松弛，表现为子宫收缩不协调，宫内压持续存在，又称高张性子宫收缩乏力。此种宫缩不能使宫口扩张和先露下降，属无效宫缩。,3、产程曲线异常,（1）潜伏期延长：自规律性宫缩开始至宫口开大3cm为潜伏期，初产妇正常约需8小时，最大时限为16小时，超过16小时为潜伏期延长。（2）活跃期延长：从宫口开大3cm至宫口开全为活跃期，初产妇正常约4小时，最大时限为8小时，超过8小时为活跃期延长。（3）活跃期停滞或阻滞：进入活跃期后，宫口不再扩张超过2小时，为活跃期停滞。,（4）第二产程延长：宫口开全至胎儿分娩，初产妇超过2小时，经产妇超过1小时，为第二产程延长。（5）第二产程停滞：第二产程达1小时胎头下降无进展，为第二产程停滞。（6）胎头下降延缓：活跃期胎头下降速度每小时少于1cm，称胎头下降延缓。（7）胎头下降停滞：活跃期晚期胎头停顿不再下降超过1小时以上，称胎头下降停滞。以上产程曲线异常，可以单独存在，也可以同时存在。总产程超过24小时程为滞产。,第八章异常分娩产妇的护理,第一节产力异常,3.产程曲线异常,潜伏期延长16h活跃期延长8h活跃期停滞2h第二产程延长2h第二产程停滞胎头下降延缓胎头下降停滞,总产程超过24h称滞产,产程曲线异常,潜伏期延长prolongedlatentphase16h活跃期延长prolongedactivephase8h活跃期停滞：protractedactivephase宫口不扩张2h第二产程延长：prolongedsecondstage初产妇2h，经产妇1h第二产程停滞：protractedsecondstage1h胎头下降无进展胎头下降延缓：prolongeddescent活跃晚期及第二产程，胎头下降速度初产妇24h（需杜绝）,潜伏期：从临产开始至宫口开大3cm正常约需8小时16小时称潜伏期延长,产程曲线异常潜伏期延长,活跃期：宫口开大3cm至宫颈口开全初产妇正常约需4小时8小时称活跃期延长,产程曲线异常活跃期延长,活跃期宫口不再扩张达2小时以上,产程曲线异常活跃期停滞,第二产程延长：初产妇第二产程2小时未分娩经产妇1小时第二产程停滞：第二产程胎头下降无进展长达1小时,产程曲线异常第二产程延长或停滞,头下降延缓：活跃晚期至宫口开大9-10cm,胎头下降速度每小时1cm。胎头下降停滞：胎头停留在原处不下降达1小时以上。滞产：总产程超过24小时。,产程曲线异常胎头下降延缓及胎头停滞,第八章异常分娩产妇的护理,第一节产力异常,4.对母儿的影响（1）对产妇的影响：1）体力消耗：由于产程延长，产妇休息不好，进食少，体力消耗大，精神疲惫，可出现肠胀气、尿潴留等，加重宫缩乏力，严重时可引起脱水、酸中毒等使产妇衰竭。2）产伤：由于第二产程延长，膀胱较长时间被压迫于胎先露(特别是胎头)与耻骨联合之间，可导致局部组织缺血、水肿和坏死，形成膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘。,第九章异常分娩产妇的护理,第一节产力异常,3）产后感染：产程延长使肛查或阴道检查次数增加、胎膜早破、产后出血等均使感染机会增加。4）产后出血：宫缩乏力，影响胎盘剥离娩出和子宫壁的血窦关闭，容易引起产后出血。（2）对胎儿的影响：产程延长，宫缩不协调可致胎儿-胎盘循环障碍，胎儿供氧不足。若合并胎膜早破更易造成脐带受压或脱垂，导致胎儿窘迫甚至死亡；由于产程异常，增加手术产机会，新生儿产伤增加。,第九章异常分娩产妇的护理,第一节产力异常,（一）心理与社会状况,由于产程长，产妇及家属表现出过度焦虑、恐惧，担心母儿安危，对经阴道分娩失去信心，请求医护人员帮助，尽快结束分娩。,（二）辅助检查,1.监测宫缩用胎儿电子监护仪监测宫缩的节律性、强度和频率，了解胎心改变与宫缩的关系。2.实验室检查可出现尿酮体阳性，电解质紊乱，二氧化碳结合力降低等。,第八章异常分娩产妇的护理,第一节产力异常,（五）处理要点1.有明显头盆不称者应行剖宫产术。2.协调性宫缩乏力者，改善产妇全身状况，加强宫缩，若产程仍无进展或出现胎儿宫内窘迫应行剖宫产或阴道助产术。3.不协调性宫缩乏力者，调节子宫收缩，恢复宫缩的节律性和极性。,第九章异常分娩产妇的护理,第一节产力异常,【护理诊断及合作性问题】,1.疲乏与宫缩乏力、产程延长、产妇体力消耗有关。2.焦虑与担心自身及胎儿安全有关。3.潜在并发症：产后出血。,第八章异常分娩产妇的护理,第一节产力异常,【护理目标】,1.病人疲乏减轻，保持良好体力，宫缩乏力被及时发现和纠正。2.病人焦虑减轻，情绪稳定，安全度过分娩期。3.产后出血能被预防或及时发现处理。,第八章异常分娩产妇的护理,第一节产力异常,【护理措施】,（一）减轻疲乏，纠正异常宫缩1.改善全身状况（1）指导产妇安静休息，消除精神紧张，保存体力；过度疲劳或烦躁不安者遵医嘱缓慢静脉注射地西泮10mg或肌内注射哌替啶100mg。（2）鼓励产妇进食进水，必要时静脉补充液体和能量。,第八章异常分娩产妇的护理,第一节产力异常,2.纠正异常宫缩严密监测，及时发现异常宫缩并确定其类型并给予纠正。（1）协调性宫缩乏力：第一产程的处理应加强宫缩排空充盈的膀胱和直肠,初产妇宫颈口开大不足3cm、胎膜未破者可给予温肥皂水灌肠；刺激乳头；针刺合谷、三阴交、关元等穴位，用强刺激手法留30min；人工破膜：宫颈口扩张3cm或3cm以上、无头盆不称，胎头已衔接者，可行人工破膜，使先露部紧贴子宫下段及宫颈内口，反射性加强子宫收缩。,第八章异常分娩产妇的护理,第一节产力异常,静脉滴注缩宫素：必须专人监护，严密观察宫缩、胎心及血压。先用5%葡萄糖液500ml静脉滴注，调节为810滴/分，然后加入缩宫素2.55IU摇匀，根据宫缩调整滴速，通常不超过40滴/分，以宫缩维持在间隔24min，持续4060s为宜。如出现宫缩持续1min以上或胎心率有变化，应立即停止滴注。胎儿前肩娩出前禁止肌内注射缩宫素。,出现协调性宫缩乏力时，也应加强宫缩。缩宫素静点加强宫缩促进产程进展。若胎儿双顶径已通过坐骨棘平面，可等待自然分娩。或行会阴后斜切开+胎头吸引术或产钳术助产；若胎头尚未衔接或伴有胎儿窘迫征象，应行剖宫产术。,第二产程,第三产程,当胎儿前肩娩出阴道口时，可给缩宫素10U肌注，或1020U静滴，以防因宫缩乏力致产后出血。若产程长，破膜时间长，应给抗生素预防感染。,第九章异常分娩产妇的护理,第一节产力异常,（2）不协调性宫缩乏力：遵医嘱给予镇静剂，如哌替啶100mg，产妇充分休息后可恢复为协调性宫缩，在宫缩未恢复协调之前，严禁用缩宫素。（二）做好手术准备严密观察宫缩及胎心变化，若经上述处理后宫缩未能恢复正常或伴胎儿窘迫，应协助医生做好阴道助产或剖宫产术前准备。,第九章异常分娩产妇的护理,第一节产力异常,（三）减轻焦虑临产后允许家属陪伴，给予心理上的支持。护士应多关心、安慰产妇，给予理解和安慰，鼓励产妇及家属表达出他们的担心和不适，随时解答他们的疑问，及时提供目前产程进展和护理计划等信息，使产妇和家属心中有数，理解并能配合医护工作，安全度过分娩期。,第八章异常分娩产妇的护理,第一节产力异常,（四）防治产后出血1.对有异常分娩的产妇，产前遵医嘱查血型、备血，做好输血输液准备。2.协助医生积极处理宫缩乏力，避免产程延长；胎儿娩出后及时注射宫缩剂，仔细检查胎盘胎膜是否完整、软产道有无损伤等。3.产后24h密切观察宫缩、阴道流血、血压、脉搏等情况督促产妇及时排尿，教会产妇及家属按摩子宫，协助新生儿吸吮乳头。,（五）心理护理产妇的心理状态是直接影响子宫收缩的重要因素。护士必须重视产妇的心理状况，防止精神紧张及恐惧。护士可用语言和非语言的沟通技巧给予关心。注意产妇的排尿、排便情况，必要时导尿和灌肠。指导产妇左侧卧位、适当室内活动有助于加强宫缩；鼓励产妇及家属说出他们的担心和不适，随时向他们解答问题，不断将产程进展和护理计划告知产妇及家属，使他们心中有数，对分娩有信心，并鼓励家属多为产妇提供心理支持。（六）健康教育鼓励产妇产后早期下床活动，有利于子宫复旧及恶露排出。提倡母乳喂养，介绍母乳喂养的有关知识和对婴儿生长的意义。加强产后锻炼，指导做产后保健操。注意乳房护理和会阴部清洁，一旦有发热、阴道流血增多、恶露持续不尽或有臭味，伴下腹疼痛、全身不适等症状，及时就诊。,第八章异常分娩产妇的护理,第一节产力异常,【护理评价】,1.宫缩乏力是否被及时发现和纠正，病人的疲乏感是否减轻，有无水、电解质失衡。2.焦虑是否减轻，情绪是否稳定，舒适感是否增加。3.产后出血是否被预防和及时发现。,一、原因,目前尚不十分明确，但与以下因素有关：1梗阻性难产急产多发生于经产妇，其主要原因是软产道异常。2催产素应用不当，如剂量过大、或产妇对于催产素敏感，发生梗阻或胎盘早剥血液浸润肌层，均可导致强直性子宫收缩。3产妇的精神过度紧张、产程延长、及多次宫腔内操作或动作粗暴等，均可引起子宫壁某部肌肉呈痉挛性不协调性宫缩过强。,二、临床表现,子宫收缩过强分协调性和不协调性宫缩过强两种。（一）协调性子宫收缩过强子宫收缩对称性和极性均正常，仅节律性中子宫收缩力过强、过频（10分钟内有5次以上的宫缩且持续达60秒或更长），若产道无阻力，无头盆不称及胎位异常，子宫颈口在短时间内开全，产程进展迅速，分娩在短时间内结束，总产程不超过3小时，称为急产，多见于经产妇。（二）不协调性子宫收缩过强1子宫痉挛性收缩宫缩呈痉挛性、不协调收缩，间歇期短或无间歇，子宫壁某部肌肉形成环状狭窄，持续不放松，称子宫痉挛性狭窄环。狭窄环可发生在宫体、宫颈的任何部位，多在胎体狭窄部位，如胎颈、胎腰处以及子宫上下段交界处（图11-1）。产妇表现为持续性腹痛、烦躁、宫颈口扩张缓慢或停滞、胎先露下降停滞、胎心律不规则。此环特点是不随宫缩上升，阴道检查可触及狭窄环。2强直性子宫收缩由于分娩时遇产道梗阻、头盆不称等，引起的宫颈口以上部分的子宫肌强直性痉挛性收缩，间歇期短或无间歇期。产妇烦躁不安、持续腹痛胎方位触诊不清，胎心音听不清。此时子宫上段很厚、下段很薄，压痛明显，可在平脐或脐下处见一环状凹陷，即病理性缩复环。病理性缩复环及血尿出现预示子宫破裂。,（二）不协调性子宫收缩过强1子宫痉挛性收缩宫缩呈痉挛性、不协调收缩，间歇期短或无间歇，子宫壁某部肌肉形成环状狭窄，持续不放松，称子宫痉挛性狭窄环。狭窄环可发生在宫体、宫颈的任何部位，多在胎体狭窄部位，如胎颈、胎腰处以及子宫上下段交界处（图11-1）。产妇表现为持续性腹痛、烦躁、宫颈口扩张缓慢或停滞、胎先露下降停滞、胎心律不规则。此环特点是不随宫缩上升，阴道检查可触及狭窄环。2强直性子宫收缩由于分娩时遇产道梗阻、头盆不称等，引起的宫颈口以上部分的子宫肌强直性痉挛性收缩，间歇期短或无间歇期。产妇烦躁不安、持续腹痛胎方位触诊不清，胎心音听不清。此时子宫上段很厚、下段很薄，压痛明显，可在平脐或脐下处见一环状凹陷，即病理性缩复环。病理性缩复环及血尿出现预示子宫破裂。,四、处理原则,1.有急产史的产妇，应在预产期前1-2周提前住院待产，以免发生意外。临产后应做好接生及抢救新生儿窒息的准备工作。2.胎儿娩出时嘱产妇张口呼气，保护会阴。3.产后仔细检查软产道有无裂伤，如有撕裂应及时缝合，并给予抗生素预防感染。新生儿肌注维生素K预防颅内出血，如有产伤尽早肌注破伤风抗毒素1500U和抗生素预防感染。4.子宫痉挛性狭窄环停止一切刺激，寻找原因、及时纠正。如无胎儿窘迫，可给予镇静剂（如哌替啶或吗啡）或乙醚，消除宫缩，放松狭窄环。再恢复子宫收缩，正常后可行阴道助产或等待自然分娩。如经上述处理不能缓解，宫口未开全，胎先露部高，或伴有胎儿窘迫征象，应行剖宫产术。5.强直性子宫收缩应及时给予宫缩抑制剂，如25%硫酸镁20ml加入5%葡萄糖20ml缓慢静脉推注，或肾上腺素1mg加入5%葡萄糖250ml内静脉滴注。如属梗阻性原因，出现先兆子宫破裂，应立即行剖宫产术。,第八章异常分娩产妇的护理,第一节产力异常,二、子宫收缩过强,【护理评估】,（一）健康史详细询问阵痛开始的时间、程度，以及胎动的情况。认真查看产前检查的各项记录，了解经产妇既往有无急产史。评估临产后产妇有无精神紧张、过度疲劳，分娩过程中有无梗阻发生，有无应用缩宫素，有无胎盘早剥或宫腔内操作等诱发因素。,第一节产力异常,（二）身体状况1、协调性宫缩过强宫缩有三大特点，但收缩力过强、过频急产总产程3h经产妇多见。由于宫缩过强过频，产程过快，可导致产妇软产道裂伤，产褥感染机会增加；影响子宫胎盘血液循环，易发生胎儿宫内窘迫和新生儿颅内出血；新生儿娩出过快易发生坠地外伤。若有产道梗阻，可导致先兆子宫破裂。2、不协调性宫缩过强强直性子宫收缩：病理缩复环全子宫肌强直痉挛收缩，无间隙先兆子宫破裂子宫痉挛性狭窄环：局部子宫肌痉挛收缩形成环状狭窄不随宫缩上升,第九章异常分娩产妇的护理,第一节产力异常,狭窄环绕胎颈,狭窄环容易发生的部位,第八章异常分娩产妇的护理,第一节产力异常,产妇出现持续性腹痛，烦躁，宫颈扩张缓慢，胎先露下降停滞，胎心不规则。阴道检查时在宫腔内可触及狭窄环，此环与病理缩复环不同的是不随宫缩上升。,（三）心理-社会状况产妇疼痛难忍，常表现出烦躁不安、恐惧，担心自身及胎儿安危。,第九章异常分娩产妇的护理,第一节产力异常,（四）辅助检查胎儿电子监护仪监测宫缩及胎心音的变化。（五）处理要点认真寻找宫缩过强发生的原因，及时纠正。正确处理急产。必要时使用宫缩抑制剂，如无缓解或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术的准备。,第八章异常分娩产妇的护理,第一节产力异常,【护理诊断及合作性问题】,1.急性疼痛与过频过强的子宫收缩有关。2.焦虑与担心自身和胎儿安危有关。3.有母儿受伤的危险与产程过快造成产妇软产道损伤、新生儿外伤有关。4.潜在并发症子宫破裂。,第八章异常分娩产妇的护理,第一节产力异常,【护理措施】,1.缓解疼痛提供缓解疼痛的措施，如深呼吸、变换体位、腹部按摩、及时更换汗湿的衣服及床单、保持安静环境等。必要时遵医嘱给予镇静剂或宫缩抑制剂。2.减轻焦虑提供陪伴分娩，多给予关心和指导，消除紧张焦虑心理。及时向产妇和家属提供产妇的信息，说明产程中可能出现的问题及采取的措施，以便取得他们的理解和配合。,第九章异常分娩产妇的护理,第一节产力异常,3.防止受伤，促进母儿健康产前详细了解孕产史，凡有急产史的孕妇，嘱其在预产期前23周不外出远行，提前12周住院待产，以防院外分娩伤及母儿。产时避免灌肠，提前做好接产和新生儿窒息抢救的准备工作。产后及时检查软产道和新生儿，发现损伤及时处理。分娩过快未经消毒者，遵医嘱给母儿使用抗生素。,第八章异常分娩产妇的护理,第一节产力异常,4.预防子宫破裂（1）宫缩乏力静脉滴注缩宫素时，注意小剂量、低浓度、慢流量，勤观察，及时发现子宫破裂先兆，防止子宫破裂发生。（2）严密观察宫缩，若有宫缩过强，立即停止一切刺激，如阴道内操作、缩宫素静滴等，及时通知医生。若宫口已开全，应指导产妇宫缩时张口哈气，减少屏气用力，减慢分娩过程，同时做好接产和抢救新生儿窒息的准备；出现胎儿窘迫者，应让产妇左侧卧位，给予吸氧，并做好剖宫产术的准备。,第八章异常分娩产妇的护理,第一节产力异常,5.健康指导嘱产妇观察宫体复旧、会阴伤口、阴道出血、生命体征等情况，进行产褥期健康教育及出院指导。如新生儿发生意外，协助产妇及家属平稳度过悲伤期，为产妇提供出院后的避孕和今后的生育指导。,第八章异常分娩产妇的护理,第二节产道异常,第二节产道异常,产道包括骨产道和软产道。产道异常以骨产道异常多见。骨产道异常是指骨盆的径线过短或形态异常，阻碍胎先露下降，影响产程顺利进展，又称狭窄骨盆，常见有四种类型：骨盆入口平面狭窄、中骨盆及出口平面狭窄、三个平面均狭窄和畸形骨盆。,【骨产道异常及临床表现】,决定分娩的因素,骨产道（真骨盆）,软产道：子宫下段、宫颈、阴道和盆底软,坐骨棘,坐骨结节,坐骨结节间径,骨产道（真骨盆）骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面骨盆轴与骨盆倾斜度软产道：子宫下段、宫颈、阴道和盆底软组织构成的弯曲通道,骨产道（真骨盆）骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面骨盆轴与骨盆倾斜度软产道：子宫下段、宫颈、阴道和盆底软组织构成的弯曲通道,骨产道-骨盆入口平面,入口前后径（真结合径）：耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中点的距离，正常值平均11cm入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，正常值平均13cm入口斜径：骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离，左右各一，正常值平均12.75cm,骨产道-中骨盆平面,骨盆最小的平面和最狭窄的部分中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，正常值平均11.5cm*中骨盆横径（坐骨棘间径）：两坐骨棘间的距离，正常值平均10cm,图7-4,骨产道-骨盆出口平面,出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，正常值平均11.5cm*出口横径（坐骨结节间径）：两坐骨结节末端内缘的距离，正常值平均9cm,图7-5,软产道-子宫下段形成,由非孕时长约1cm的子宫峡部伸长而成,孕12周后子宫峡部扩展成宫腔的一部分。孕末期拉长形成子宫下段。可长达710cm,（一）骨盆（pelvis）-4,骨盆的类型女性型男性型类人猿型扁平型,文库,63,髂棘间径（IS）：可间接推断骨盆入口横径大小测量方法如图,文库,64,髂嵴间径（IC）：可间接推断骨盆入口横径大小测量方法如图,文库,65,骶耻外径（EC）：可间接推断骨盆入口前后径大小测量方法如图,文库,66,耻骨弓角度：此角度可反应骨盆出口横径的宽度测量方法如图,（1）骨盆入口平面狭窄常见有单纯扁平骨盆和佝偻病性扁平骨盆两种。正常女性骨盆入口平面呈横椭圆形，若骶耻外径小于18cm，前后径小于10cm，对角径小于11.5cm为入口平面狭窄。临床上入口狭窄分为临界狭窄、相对狭窄和绝对狭窄。由于骨盆入口平面狭窄，胎头衔接受阻，继发性宫缩乏力，导致潜伏期和活跃早期延长。胎头双顶径一旦通过入口平面，可经产道分娩。但跨耻征阳性者强行经阴道分娩可致子宫破裂。,骨盆入口平面狭窄分级,级（临界性狭窄）:骶耻外径18cm,入口前后径10cm，可自然分娩;级（相对性狭窄）:骶耻外径16.517.5cm,入口前后径8.59.5cm，可试产;级（绝对性狭窄）:骶耻外径16.0cm,入口前后径8.0cm,必行剖宫产。,（2）中骨盆及骨盆出口平面狭窄常见于漏斗骨盆和横径狭窄骨盆。即骨盆入口平面各径线正常，两侧骨盆壁向内倾斜，状似漏斗。其特点是中盆及出口平面明显狭窄，坐骨棘间径小于10cm坐骨结节间径小于8cm，趾骨弓角度小于90度。坐骨结节间径与出口后矢状径之和小于15cm。临产后先露入盆，但胎头下降至中骨盆和出口平面时，常不能顺利转为枕前位，形成持续性枕横位后枕后位，产程延长，甚至停滞。,中骨盆及骨盆出口平面狭窄,级(临界性狭窄):坐骨棘间径10cm,坐骨结节间径7.5cm;级(相对性狭窄):坐骨棘间径8.59.5cm,坐骨结节间径6.07.0cm级(绝对性狭窄):坐骨棘间径8.0cm,坐骨结节间径5.5cm。,（3）骨盆三个平面狭窄骨盆外型属女性骨盆，但骨盆每个平面的径线均小于正常值2cm或更多，称均小骨盆。多见于身材矮小（低于145厘米）体形匀称的妇女。胎儿小、产力好、胎位正常者可借助胎头极度俯屈和变形，经阴道分娩。中等大小以上的胎儿经阴道分娩则有困难。,均小骨盆,（4）畸形骨盆常见扁斜骨盆和骨软化征骨盆（图11-4）。由于外伤或缺钙等因素骨盆各径线偏离正常值，胎儿不能进入入口平面，需近预产期时择期剖宫术终止妊娠。,2、软产道异常,软产道异常所致的难产少见，容易被忽视。应在首次产前检查时常规检查，了解软产道有无异常并详细记录。（1）外阴异常外阴瘢痕、外阴坚韧、外阴水肿，由于组织缺乏弹性，无伸展，使阴道口狭窄，影响胎先露下降或胎头娩出造成严重的撕裂伤。,（2）阴道异常常见阴道纵隔、横隔、阴道肿瘤或囊肿等。当隔膜较薄而完全时，可因先露扩张和压迫自行断裂，隔膜过厚可影响胎儿娩出。阴道瘢痕性狭窄轻者因妊娠后组织边软，不影响分娩。若瘢痕广泛、部位高者可影响先露下降。此外阴道肿瘤分娩时阻碍胎先露下降，容易发生阴道裂伤、肿瘤破裂及感染。,（3）宫颈异常宫颈外口粘连、宫颈水肿、坚韧、瘢痕及宫颈癌等，均可影响胎头下降，导致产程延长、产妇体力衰竭等。,第八章异常分娩产妇的护理,第二节产道异常,【护理评估】,（一）健康史,询问有无影响骨盆变形的疾病，如佝偻病、结核病、骨软化病以及外伤史。若为经产妇应了解有无难产和新生儿产伤等异常分娩史。,（二）身体状况1.一般检查测量身高，若身高在145cm以下者警惕均小骨盆；观察孕妇有无跛足、脊柱及髋关节畸形、米氏菱形窝不对称、尖腹或悬垂腹等。,第八章异常分娩产妇的护理,第二节产道异常,2.腹部检查（1）观察腹型，测量宫高、腹围，预测胎儿大小，明确胎方位。（2）跨耻征检查：估计头盆是否相称。产妇排空膀胱后仰卧，两腿伸直，检查者将手放在耻骨联合上方，向骨盆腔方向推压浮动的胎头。,第八章异常分娩产妇的护理,第二节产道异常,如胎头低于耻骨联合平面，为跨耻征阴性，表示头盆相称；若胎头与耻骨联合在同一平面，为跨耻征可疑阳性，表示头盆可能不称；若胎头高于耻骨联合平面，为胎头跨耻征阳性，表示头盆明显不称。初产妇预产期前两周或经产妇临产后胎头尚未入盆时做此项检查有一定的临床意义。,第八章异常分娩产妇的护理,第二节产道异常,（3）骨盆测量：1）入口平面狭窄：常见于扁平骨盆，骶耻外径18cm，入口前后经10cm，对角径11.5cm。影响胎头入盆或衔接。,文库,81,骶耻外径（EC）：可间接推断骨盆入口前后径大小测量方法如图,文库,82,对角径（DC）：可间接推断骨盆入口横径测量的方法如图,单纯扁平骨盆,佝偻病性扁平骨盆,第八章异常分娩产妇的护理,第二节产道异常,2）中骨盆及出口平面狭窄：常见于漏斗骨盆，坐骨棘间径10cm，坐骨结节间径8cm，耻骨弓角度900，出口横径和后矢状径之和15cm；主要影响胎头俯屈、内旋转，易发生持续性枕横位或枕后位。,漏斗骨盆,文库,86,出口横径（TO）：直接测量骨盆出口横径大小测量方法如图,文库,87,出口后矢状径：当骨盆出口横径小于8cm时，测骨盆出口后矢状径，当出口横径与出口后矢状径之和大于15cm时，骨盆出口没问题测量方法如图,第八章异常分娩产妇的护理,第二节产道异常,3）三个平面均狭窄：骨盆外形属女型骨盆，但各平面径线均小于正常值2cm或以上，称为均小骨盆，见于身材矮小匀称的妇女。,第九章异常分娩产妇的护理,第二节产道异常,4）畸形骨盆：骨盆失去对称性，如骨软化症骨盆和偏斜骨盆，较少见。,第九章异常分娩产妇的护理,第二节产道异常,3.妇科检查主要了解软产道有无异常。（1）外阴异常：外阴坚韧、水肿、瘢痕。（2）阴道异常：阴道横膈、纵隔；瘢痕性狭窄；囊肿或肿瘤。（3）宫颈异常：宫颈外口粘连；宫颈坚韧、水肿；宫颈瘢痕；宫颈癌；宫颈肌瘤等。,第八章异常分娩产妇的护理,第二节产道异常,4.对母儿的影响母体骨盆各平面的狭窄，影响胎先露的衔接、胎头内旋转，引起胎位异常，宫缩乏力，导致产程延长或停滞，甚至子宫破裂；膀胱等局部软组织因受压过久易形成生殖道瘘等；还易发生胎膜早破、脐带脱垂导致胎儿窘迫；因胎头受压过久或手术助产使胎儿、新生儿颅内出血、产伤及感染的几率增加。,第九章异常分娩产妇的护理,第二节产道异常,（三）心理-社会状况,产前检查确诊为产道明显异常，被告知需行剖宫产者，产妇多表现为对手术的恐惧和紧张。必须经试产才能确定的产道异常者，孕妇及家属常因不能预知分娩结果而焦虑不安。,第九章异常分娩产妇的护理,第二节产道异常,（四）辅助检查,B超测量胎儿各径线，判断胎儿能否通过骨产道。,（五）处理要点,明确骨盆狭窄部位及程度，了解胎位、胎心、胎儿大小、宫缩及宫口扩张情况、胎先露下降程度等，结合产妇年龄、产次、既往分娩史等进行综合判断，决定分娩方式。,第八章异常分娩产妇的护理,第二节产道异常,【护理诊断及合作性问题】,1.有产妇受伤的危险与分娩困难造成软产道损伤、生殖道瘘、甚至子宫破裂有关。2.有围生儿受伤的危险与胎膜早破、脐带脱垂、新生儿产伤有关。3.有感染的危险与胎膜早破、产程延长、手术操作有关。4.潜在并发症胎儿窘迫、新生儿窒息。,第九章异常分娩产妇的护理,第二节产道异常,【护理目标】,1.产妇平安分娩，围生儿受伤的危险降到最低程度。2.病人焦虑减轻，能积极配合治疗。3.产妇体温正常，恶露无异常，会阴伤口愈合良好。4.并发症被及时发现和处理。,第九章异常分娩产妇的护理,第二节产道异常,【护理措施】,1.防止受伤，促进母儿健康（1）临产后严密观察宫缩、宫口扩张和胎先露下降情况，发现产程进展缓慢或宫缩过强，及时报告医生并协助理。对明显头盆不称、不能经阴道分娩者，按医嘱做好剖宫产手术的准备及胎儿宫内监护。加强手术儿的特殊护理。,第八章异常分娩产妇的护理,第二节产道异常,（2）骨盆入口平面狭窄：有轻度头盆不称者，协助试产；明显头盆不称者，做好剖宫产术前准备。,试产的方法试产从宫口开大34cm，胎膜已破开始，未破膜者给外阴冲洗消毒后行人工破膜术，同时观察羊水量、性状和胎心情况；静脉滴注缩宫素；严密观察24h，若胎头仍未入盆，或有胎儿窘迫须行剖宫产者，立即做好手术和抢救新生儿准备。,第九章异常分娩产妇的护理,第二节产道异常,（3）中骨盆和出口平面狭窄：遵医嘱做好阴道手术助产或剖宫产手术前准备。（4）均小骨盆：若胎位正常、头盆相称、宫缩好，可以协助试产。（5）软产道异常：评估对分娩的影响程度协助医生采取会阴切开、局部湿热敷等相应处理措施。产后检查软产道，发现损伤及时处理。,第九章异常分娩产妇的护理,第二节产道异常,产程中出现的宫颈水肿可局部处理：抬高产妇臀部，减轻胎头对宫颈的压力。在宫颈水肿明显处或3点、9点注射0.5%利多卡因510ml。静脉推注地西泮10mg。宫口近开全时，可以用手上推水肿的前唇，使其越过胎头。经处理无效影响分娩者，须行剖宫产术。,第八章异常分娩产妇的护理,第二节产道异常,2.减轻焦虑向产妇及家属讲明产道异常对母儿的影响，及时告知他们产程进展状况，建立医患之间的信任，缓解和消除其焦虑的心理，能自愿接受各项检查及处理。3.防治感染（1）产程中肛诊和阴道检查次数不宜过多，阴道检查、助产手术时注意无菌操作。,第九章异常分娩产妇的护理,第二节产道异常,（2）产后测体温、脉搏每日2次；保持外阴清洁干燥；检查宫底有无压痛及恶露有无异常；腹部或外阴伤口有红、肿、热、痛等感染征象时，可给红外线照射，每日2次，每次2030min；若发现伤口化脓协助医生提前拆线引流，遵医嘱应用抗生素。,第九章异常分娩产妇的护理,第二节产道异常,4.防治并发症严密观察宫缩、胎心、羊水及产程进展情况，发现胎儿窘迫征象，及时给予吸氧，嘱左侧卧位，通知医生并配合处理。预防胎膜早破、脐带脱垂和子宫破裂。5.健康指导向产妇进行产褥期健康教育及出院指导。指导产妇喂养及护理手术儿的知识，并告知产后检查的必要性和时间。,第八章异常分娩产妇的护理,第二节产道异常,【护理评价】,1.产妇能否配合实施处理方案，母儿是否平安度过分娩过程。2.胎儿窘迫、新生儿窒息是否及时发现并纠正。3.产妇产后体温、恶露、白细胞计数是否在正常范围，感染是否得到有效预防和控制，伤口是否按期愈合。,第九章异常分娩产妇的护理,第三节胎儿异常,第三节胎儿异常,胎儿异常包括胎位异常和胎儿发育异常。除枕前位为正常胎位以外，其他胎位均为异常胎位，可致难产。胎位异常临床常见持续性枕后位或枕横位以及臀位。胎儿发育异常常见巨大儿和脑积水。,回顾知识,胎儿大小：决定分娩难易的重要因素之一胎头颅骨：由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。颅骨间缝隙为颅缝，包括矢状缝、冠状缝、人字缝、颞缝、额缝。颅缝交界处较大空隙为囟门，有前囟（大囟门），及后囟（小囟门）,胎儿因素,胎儿（fetus）,取决于：,胎儿大小,胎位,胎头径线,胎儿畸形,胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。胎儿过大致胎头经线大，颅骨较硬，不易变形，造成难产。,胎儿（fetus）,取决于：,胎儿大小,胎位,胎头径线,胎儿畸形,胎儿（fetus）,取决于：,胎儿大小,胎位,胎头径线,胎儿畸形,胎头径线,双顶径：两侧顶骨隆突间距离，妊娠足月时平均约9.3cm枕额径：鼻根上方至枕骨隆突间距离，妊娠足月时平均约11.3cm,胎头径线,枕下前囟径：前囟中央至枕骨隆突下方相连处之间距离，妊娠足月时平均约9.5cm枕颏径：颏骨下方中央至后囟顶部间距离，妊娠足月时平均约12.5cm,胎儿因素,纵产式（头先露或臀先露），胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过产道头先露臀先露横产式：足月活胎不能通过产道肩先露胎儿畸形：脑积水无脑儿,一、常见类型及表现,（一）持续性枕后位、枕横位在分娩过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接，下降过程中胎头枕骨不能向前方旋转，直至分娩后期仍然处于母骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者称为持续性枕后位或枕横位（图11-6）。多因产道异常、头盆不称、胎头俯屈不良、子宫收缩乏力等导致胎儿娩出时转动受阻。胎儿枕骨持续位于母体骨盆后方，直接压迫直肠，产妇自觉肛门坠胀及排便感，产妇屏气用力增加腹压，造成宫颈前唇水肿和产妇疲劳，影响产程进展。（四）肩先露胎体纵轴与母体纵轴垂直，先露部为肩部称肩先露，俗称横位，约占妊娠足月分娩总数的0.1%-0.25%。该种胎先露不能经阴道分娩，应预产期前行择期剖宫产术。（,（二）面先露经产妇多于初产妇，发生率2%。一般于临产后发现，由于胎头过度仰伸，胎儿枕部与胎背贴近。胎儿颜面部不能紧贴子宫下段及宫颈，引起子宫收缩乏力，产程延长。由于颜面部骨骼不变形，易发生会阴裂伤。,（三）臀先露是最常见的异常胎位，多见于经产妇。分娩时发生胎膜早破、脐带脱垂、后出的胎头困难、胎儿窘迫、产伤，使围产儿死亡率增高。根据胎儿两下肢所取的姿势又可分为单臀先露、混合臀先露、先露、足先露。,（四）肩先露胎体纵轴与母体纵轴垂直，先露部为肩部称肩先露，俗称横位，约占妊娠足月分娩总数的0.1%-0.25%。该种胎先露不能经阴道分娩，应预产期前行择期剖宫产术。（五）其他1额先露，发生率约为6%。以前额为先露部位的指示点，常表现为产程延长，一般需剖宫产。2复合先露，发生率约为1.43%-1.66%，常常是胎头后胎臀伴有肢体（上肢后下肢）同时进入骨盆入口，常见头与手的复合先露。表现为产程进展缓慢，产程延长。,二、对母儿影响,（一）对母体影响1胎位异常可致产程延长，阴道助产增加了产褥感染、产后出血、软产道损伤发生的机会。2胎头位置异常，长时间压迫软产道造成局部组织缺血、坏死、形成生殖道瘘。3臀位行阴道助产分娩时，用力牵拉易造成宫颈撕裂。（二）对胎儿、新生儿的影响1由于胎位异常可致胎膜早破、脐带先露、脐带脱垂，从而引起胎儿感染、胎儿窘迫、胎儿死亡以及新生儿窒息甚至死亡。2由于臀位后出胎头导致牵出困难，易发生新生儿窒息，以及臂丛神经损伤和颅内出血。,第八章异常分娩产妇的护理,第三节胎儿异常,【护理评估】,（一）健康史,1.结合产前检查资料及住院检查情况，重点评估身高、骨盆测量值、胎方位、估计胎儿大小、羊水量，有无前置胎盘、糖尿病史，是否过期妊娠。2.了解既往或家族史有无巨大儿或畸形儿的分娩史。3.评估产程进展和胎头下降情况。,第八章异常分娩产妇的护理,第三节胎儿异常,（二）身体状况,1.常见胎位异常的身体评估,宫颈水肿、产程延长、产妇疲劳、胎儿宫内窘迫、产后出血和感染,可准确判定产程进展及胎方位,先露为头，胎背偏向母体后方或侧方,产妇自觉肛门坠胀及排便感，宫口尚未开全而过早屏气用力,持续性枕后位、枕横位,对母儿的影响,肛查或阴道检查,腹部检查,症状,异常胎位,第九章异常分娩产妇的护理,第三节胎儿异常,胎膜早破、脐带脱垂、宫颈裂伤等。因后出头困难，新生儿意外可能性大,盆腔内空虚，触及胎臀或胎足,宫底触及圆而硬的胎头，耻骨联合上方为宽而软的胎臀，胎心音在脐上一侧最清,孕产妇自觉肋下或上腹部有圆而硬的胎头,臀位,对母儿的影响,肛查或阴道检查,腹部检查,症状,异常胎位,第八章异常分娩产妇的护理,第三节胎儿异常,2.胎儿发育异常（1）巨大儿：出生体重达到或超过4000g者。孕妇自觉腹部增大较快，妊娠后期可出现呼吸困难，有时腹部及肋两侧胀痛。腹部检查：子宫大于孕月，胎体大，胎心听诊位置较高。常发生头盆不称导致难产，而致母子受伤。,第九章异常分娩产妇的护理,第三节胎儿异常,（2）脑积水：大量脑脊液潴留在脑室内外，使头颅体积增大。表现为明显头盆不称，肛查或阴道检查有胎头大，囟门大且紧张，颅骨薄而软如乒乓球的感觉。处理不及时可导致子宫破裂。也常合并脊柱裂、足内翻等畸形。,第九章异常分娩产妇的护理,第三节胎儿异常,（三）心理与社会状况,产前检查确诊为胎位异常或胎儿巨大的孕妇需行剖宫