糖尿病治疗幻灯片

早期治疗长期治疗综合治疗治疗措施个体化,糖尿病的治疗,治疗原则,长期稳定血糖于近正常水平，消除症状，提高生活质量严格控制血压纠正血脂异常和肥胖防止和延缓并发症的发生发展，病残率和死亡率保证病人正常的社会生活和寿命保证儿童正常生长发育,治疗目标,理想控制较好控制控制差血糖（mmol/l）空腹4.4-6.17.07餐后2h4.4-8.01010GHbA1C（%）6.26.2-8.08血脂（mmol/l）总胆固醇5.26.06.0HDLC1.11.10.9甘油三脂1.52.22.2血压（mmHg）130/80160/95160/95BMI（kg/m2）男252727女242626,糖尿病控制标准(1999年亚太DM政策组),1.控制血糖糖尿病教育病情监测(血糖自我监测)饮食控制适当运动及减肥口服降糖药及胰岛素的应用胰岛移植2.并发症治疗,治疗措施,1内容：糖尿病是终身疾病，需长期治疗糖尿病基本知识和控制要求，并发症的危害及防治监测尿糖，有条件自我监测血糖饮食治疗的具体措施体育锻炼的具体要求使用降糖药物的注意事项学会胰岛素注射个人卫生，预防感染，足部护理,一、糖尿病教育-糖尿病治疗的基础措施之一,2形式：集中听课看录像个别指导示范解答病人问题糖尿病病人分组讨论及互相取经,改善治疗安全性和质量所必需，定期进行并记录1自我监测血糖：1-2天/W（4-7次血糖），检测质量2尿糖监测：四段3每2-3个月GHbA1C，3周果糖胺-病情控制程度4每年1-2次全面复查，着重血脂、心、肾、神经和眼底,二、病情监测,口服降糖药治疗,磺脲类双胍类-葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类-胰岛素增敏剂餐时血糖调节剂,磺脲类（SU）,作用机理：主要作用:刺激胰岛细胞分泌胰岛素胰外作用:胰岛素敏感性、促糖利用适应症：有一定细胞功能,经饮食运动治疗未获良好控制的2型糖尿病，BMI26Kg/m2为首选注意：高血糖SU的吸收、药效早期应用SU治疗效度与FBGC肽曲线下面积（AUC）有关FBG低、AUC高，成功率高,禁忌症：1型糖尿病2型糖尿病合并急性代谢紊乱严重肝肾功能不全妊娠期间感染、手术等严重应激状态,用药注意：用药时间：餐前30-45分用药次数：生物学效应多持续12小时以上，每天1-2次即可。用量：小剂量最大限量，可5-7天调整一次联合用药：同类不主张联用,选药：根据其降糖效果及特点副作用价格,选药：根据其降糖效果及特点副作用价格,SU疗效：早期应用每日一次，低剂量早餐前30服用应用快速及短效制剂必要时与二甲双胍合用,降糖效果同等剂量：优降糖美吡达克糖利糖肾平达美康D860使用有效治疗剂量则同效,格列本脲-优降糖刺激胰岛素分泌作用强而持久可引起致命性低血糖老年DM慎用或不用肾功能不全禁用优点：价廉,格列吡嗪-美吡达吸收迅速，降血糖作用快刺激胰岛素分泌时间短，降糖效应可达24h降血脂，增加纤溶，有利于减少血管并发症,格列吡嗪控释片-瑞怡宁胃肠道治疗系统（GITS）控制制剂B细胞对进餐刺激的反应促胰岛素分泌进一步提高胰岛素敏感性每日一次给药，全天控制血糖，方便，依从性高,格列齐特-达美康格列波脲-克糖利安全有效，低血糖少见,适应于老年DM患者血小板粘附或聚集，对阻止糖尿病微血管并发症有益,格列喹酮-糖肾（适）平主要经肝排泄，9.5%发生率5-10%/年,原因：病人：饮食、服药、精神疾病：衰竭或IDDM，应激治疗：长期大量SU，细胞抵抗、高血糖毒性、升糖药原因不明,处理联用双胍类或糖苷酶抑制剂或胰岛素或改用胰岛素,双胍类（BG）种类：正丁双胍（Buformin）苯乙双胍（Phenformin）二甲双胍（Metformin）：现唯一应用,降糖机理：改善外周组织和肝脏对胰岛素的敏感性增加葡萄糖利用抑制肝糖异生促进无氧糖酵解减少肠道葡萄糖吸收降体重，不刺激细胞、不增加高胰岛素血症单用不引起低血糖,适应症：肥胖或超重2型DM病人首选在瘦的2型DM者中可与SU合用与胰岛素(1型和2型DM)合用，可减少外源胰岛素用量20-30%,禁忌症:糖尿病急性代谢紊乱肝肾功能不全缺氧状态(休克、心衰,慢性肺病,严重贫血)慢性酒精中毒和酗酒者孕妇应激和手术时,效果90%的病人对二甲双胍有良好反应原发失效10%，包括胃肠反应不能继续用药者继发失效平均每年510%,制剂格华止(Glucophage850mg/片500mg/片法国)迪化糖锭(Diaformin0.5/片澳洲)美迪康(0.25/片深圳中联，印度原料,)立克糖（0.5/片台湾）国产原料加工的天安二双甲胍、二甲双胍肠溶片等（0.25/片）,用法小剂量(500mg/日)最大量(国内1500mg/日,国外3000mg/日)饭后服,副作用胃肠道反应乳酸性酸中毒,葡萄糖苷酶抑制剂作用机理.竞争抑制肠系膜刷状缘-葡萄糖苷酶.阻碍小分子寡糖分解为单糖，从而延缓碳水化合物的吸收.主要降低餐后血糖.长期使用也可葡萄糖毒性，改善胰岛素敏感性，空腹血糖.适用于对碳水化合物为主的饮食.不经胃肠道吸收.不刺激胰岛素分泌，单独用不引起低血糖,适应症：单纯用于餐后血糖升高为主的2型DM（FBG8.9者首选）与SU、BG联用可明显提高降血糖效果和INS合用治疗2型和1型糖尿病，胰岛素用量20-40%,制剂:阿卡波糖（Acarbose拜唐苹）：50mg/片伏格列波糖（voglibose倍欣）：0.2mg/片,用法小剂量开始，与第一口饭同服拜唐苹常用剂量50-100mg,tid倍欣0.2-0.6mg,Tid,副作用腹胀、排气增多，腹泻、腹痛等，多2周内缓解合用药可低血糖只能用服葡萄糖治疗,不宜使用18岁以下有慢性胃肠功能紊乱、严重肠道感染或严重疝气者严重肝肾功能不全造血系统功能障碍严重感染孕期和哺乳期,噻唑烷二酮类-胰岛素增敏剂曲格列酮(Troglitazone)：首先应用于临床因少数严重肝损害已停用罗格列酮：作用更强，对肝损害及肝功能影响明显较低,作用机理激活氧化物酶体增生激活受体（PPAR）调整多种受胰岛素调控的基因转录直接胰岛素抵抗、肌、脂细胞葡萄糖摄取和利用抑制肝葡萄糖输出降低空腹和餐后血糖不增加体重，肾功能不全者不需调整剂量可作为中度高血糖老年病人一线用药,适应症:需在胰岛素存在条件下方能发挥作用经饮食和运动血糖控制不佳的轻中度DM，单独应用作用略低于SU和二甲双胍与二甲双胍、SU合用可加强降血糖作用。与胰岛素合用可降低血糖，减少胰岛素用量。胰岛素抵抗相关疾病:IGT,高脂血症,腹型肥胖,副作用单独应用甚少发生低血糖（1-2%）25%原发失效，尚未发现继发失效注意：不建议用于妊娠哺乳妇女和儿童,其他胰岛素促泌剂诺和龙repaglinide对B细胞选择性较高苯甲酸衍生物对B细胞选择性较高与KATP通道上36Kda蛋白质特异结合，促胰岛素分泌的作用快而短暂快速起效，作用时间短，高胰岛素血症，长时低血糖的可能降低餐后血糖的过度升高-餐时血糖调节剂,Nateglinide氨基酸衍生物，刺激胰岛素分泌快而短暂快速降低餐后血糖，减少食物吸收后低血糖,联合用药应用2种甚至3种作用机制不同的药物可改善糖代谢减轻药物副作用延缓并发症的发生,阶梯式治疗饮食控制和增加运动量口服一种降糖药物联合使用口服降糖药物联合口服降糖药和胰岛素（SU合用睡前NPH）单用胰岛素胰岛素30U/d，加口服降糖药减轻胰岛素抵抗,最好合用二甲双胍：GHbA1C降低最明显不增加体重其次为合用噻唑烷二酮：体重增加较大、LDL升高合用阿卡波糖只出现轻微的GHbA1C下降,（一）适应症11型糖尿病22型糖尿病中：症状明显并严重高血糖口服降糖药原发或继发失效或禁忌或严重副反应出现急慢性代谢并发症或伴发病时妊娠手术3继发性糖尿病,胰岛素治疗,胰岛素治疗改善血糖控制经济负担用药费用并发症,1种类：胰岛素来源-动物胰岛素人胰岛素人胰岛素类似物动物胰岛素：牛胰岛素相差3个氨基酸,抗原性最强猪胰岛素相差1个氨基酸,抗原性强缺点：免疫反应胰岛素抵抗高血糖、低血糖反复发生,（二）种类和制剂,人胰岛素：优泌林、诺和灵、国产基因重组技术（大肠杆菌或酵母菌）所合成结构、化学及生物特性与人内源性胰岛素完全相同免疫源性，生物活性，吸收速率纯度高，杂质1PPM尤适用于胰岛素抗体以致胰岛素敏感性低下对胰岛素过敏，注射部分搔痒、荨麻疹局部皮下脂肪萎缩或增生,短效胰岛素类似物：Lispro胰岛素DNA重组技术合成（链28位脯氨酸与29位赖氨酸对调）胰岛素单体之间的自我交联形成二聚体的能力下降模拟人生理分泌模式：起效快（iH15），达峰时间短（1h），维持34h更好的餐时血糖控制，且低血糖危险性免疫源性及毒性并无显著升高进餐同时进行注射，灵活性,人胰岛素类似物,脂肪酸乙酰化胰岛素LysB29-十四烷酸-去B30氨基酸胰岛素与白蛋白结合，延长胰岛素的半衰期（T50%14h，NPH10h）胰岛素作用峰值6.4h（NPH3.4h）作用维持时间长（iH注射后12-18h保持恒定水平，浓度为NPH1012倍）提供更平稳的基础水平胰岛素,长效人胰岛素类似物,2纯度结晶胰岛素：杂质和其它蛋白（免疫原性）胰岛素原1-4万PPM单峰纯胰岛素：杂质10-30PPM单组分胰岛素：胰岛素原12U(12-20U)加打早餐前,2.2型糖尿病,2)替代治疗:用于急需胰岛素治疗者方法同1型,速效或+中效,每日3-4次血糖控制后视病情改：口服(应激过后,胰岛功能可,每日Ins剂量30U)中效1-2次/日(空腹和餐后血糖一致)混合1-2次/日(餐后血糖较高)也有直接用中效或混合胰岛素早餐前或加晚餐前iH3)高渗性非酮症糖尿病昏迷和酮症酸中毒:同1型,3.手术前后处理(择期手术),小手术:血糖控制好,术后可进食原方案(包括口服药)中大手术:改用胰岛素,1)术前要求无急性代谢紊乱,尿酮体阴性空腹血糖8.3mmol/l,餐后2h11.1mmol/l尿糖-+术前3d糖类摄入150-250g/d术前一天停中效,1)术前要求无急性代谢紊乱,尿酮体阴性空腹血糖8.3mmol/l,