第四十八章_骨与关节感染病人的护理

第四十八章骨与关节感染病人的护理,学习目标,识记：说出化脓性骨髓炎的感染途径、急性血源性化脓性骨髓炎临床表现和处理原则描述化脓性关节炎临床表现和处理原则,学习目标,理解：转述骨与关节结核好发年龄和好发部位、临床表现、处理原则解释化脓性骨髓炎的病因病理、慢性骨髓炎的临床特点说明化脓性骨与关节感染病变发展阶段、护理评估内容及常见护理问题解释骨与关节结核的病理改变,学习目标,运用：应用护理程序对急性血源性化脓性骨髓炎引流病人提供护理应用护理程序对骨关节结核手术病人实施护理,主要内容,化脓性骨髓炎急性血源性化脓性骨髓炎慢性血源性化脓性骨髓炎化脓性关节炎骨关节结核,化脓性骨髓炎（suppurativeosteomyelitis）,化脓菌引起的骨膜、骨皮质及骨髓组织的炎症,血液循环创伤后感染直接蔓延,感染途径,急性血源性化脓性骨髓炎慢性血源性化脓性骨髓炎,以血源性最为严重和常见，近年创伤后骨髓炎的发病率有所增加,急性血源性化脓性骨髓炎,概述急性血源性化脓性骨髓炎是指身体其他部位化脓性病灶中的细菌经血流传播引起骨膜、骨皮质和骨髓的急性化脓性炎症。多见于儿童，男性多于女性好发于长管状骨的干骺端，此处血管弯曲，血流缓慢，细菌易于停滞、沉积。以胫骨上端和股骨下端较多见。,急性血源性化脓性骨髓炎,病因原发病灶：血流中有细菌是造成骨髓炎的先决条件自身条件：传染病、营养不良、疲劳及受凉等抵抗力下降局部条件：血流缓慢，细菌容易停留和聚集致病菌：1，溶血性金葡菌；2，乙型链球菌诱因：局部外伤史,病理：骨质破坏，死骨形成，后期有新生骨，成为包壳。,脓液的扩散途径,脓肿穿破干骺端进入关节,死骨的转归,小块：吸收、清除、排出；经“爬行替代”作用被新骨替代大片：长期存留体内、窦道长期不愈至慢性期,急性血源性化脓性骨髓炎,临床表现1.全身症状起病急剧，全身症状明显，寒战高热，T39C以上。毒血症症状。儿童可烦躁不安呕吐惊厥等，重者昏迷或感染性休克。,急性血源性化脓性骨髓炎,临床表现2.局部症状：早期患区剧烈疼痛，肢体半屈曲位，患儿因疼痛抗拒活动。形成骨膜下脓肿后，局部可出现水肿，压痛更明显。形成深部脓肿后疼痛可减轻，但局部红肿热压痛更明显脓肿扩散至骨髓腔，疼痛和肿胀范围更大。3.体征：皮肤温度增高、压痛、患儿常因疼痛而啼哭、病理性骨折,急性血源性化脓性骨髓炎,辅助检查实验室检查血白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加血沉快、C反应蛋白升高血细菌培养阳性影像学检查X线早期无异常2周后，虫蚀样骨破坏，骨膜反应,急性血源性化脓性骨髓炎,辅助检查影像学检查CT、MRI：CT可发现骨膜下脓肿核素骨显像：感染灶核素浓聚局部脓肿分层穿刺：早期诊断最有效脓液、混浊液或血性液脓细胞或细菌细菌培养和药物敏感试验,急性血源性化脓性骨髓炎,诊断1急骤的高热与毒血症2长骨干骺端持续剧痛不愿意活动肢体3该部位有明显的压痛区4检查：白细胞计数和中性粒细胞增高，局部脓肿分层穿刺具有诊断意义，MRI检查具有早期诊断价值,急性血源性化脓性骨髓炎,处理原则早诊断、早治疗、控制防止炎症扩散非手术治疗全身支持治疗抗菌药：早、足、联合局部制动：皮牵引或石膏托,处理原则手术治疗：引流、减压，防止转变为慢性局部钻孔引流或开窗减压引流,急性血源性化脓性骨髓炎,手术治疗钻孔引流及开窗减压,常见护理诊断/问题体温过高与化脓性感染有关疼痛与化脓性感染和手术有关组织完整性受损与化脓性感染和骨质破坏有关,急性血源性化脓性骨髓炎,护理措施术前护理维持正常体温：休息、降温、控制感染缓解疼痛：制动、转移注意力、镇痛避免意外伤害：保护、镇静,急性血源性化脓性骨髓炎,急性血源性化脓性骨髓炎,护理措施术后护理保持有效引流妥善固定引流装置保持引流通畅：管道连接紧密；高于伤口60-70cm;密切观察引流液的性质及量；调节速度24h内快速冲洗，以后每2小时快冲一次。功能锻炼急性期：等长收缩和舒张运动炎症消退：关节功能锻炼,健康教育饮食：加强营养引流：重要性活动：被动活动或主动活动、助行器用药：抗生素治疗，持续至症状消失后3周定期复诊：复发、慢性,急性血源性化脓性骨髓炎,慢性血源性化脓性骨髓炎,病因与病理继发于急性骨髓炎或细菌毒性低死骨、死腔、骨性包壳和窦道炎症反复刺激，窦道经久不愈瘢痕、色素、沉着恶变,临床表现症状：静止期无症状，急性发作时有疼痛和发热体征：患肢增粗、变形，邻近关节畸形皮肤色素沉着湿疹样皮炎经久不愈的瘢痕、窦道、死骨,慢性血源性化脓性骨髓炎,取出异物,愈合伤口,临床表现,辅助检查X线三角状或葱皮样骨膜反应骨质硬化，轮廓不规则，髓腔变窄甚至消失死骨、死腔骨干短缩或发育畸形,慢性血源性化脓性骨髓炎,处理原则：以手术为主，清除死骨和肉芽组织、消灭死腔和切除窦道病灶清除术消灭死腔碟形手术肌瓣填塞闭式灌洗抗生素骨水泥珠链填塞其他：病变骨段切除术、截肢术,慢性血源性化脓性骨髓炎,常见护理诊断/问题焦虑与炎症反复发作迁延不愈有关营养失调低于机体需要量，与疾病长期消耗有关躯体活动障碍与关节变形、活动受限有关,慢性血源性化脓性骨髓炎,护理措施树立战胜疾病的信心术后注意伤口观察保持创口清洁改善病人营养状况防止压疮发生功能锻炼,慢性血源性化脓性骨髓炎,化脓性关节炎,概述多见于小儿男性多于女性好发部位为髋关节和膝关节,化脓性关节炎,病因身体其他部位或邻近关节部位的化脓性病灶内的细菌通过血液循环播散或直接蔓延至关节腔。开放性关节损伤后继发感染致病菌：85%金黄色葡萄球菌。乙型溶血性链球菌、白色葡萄球菌、淋病双球菌、肺炎球菌及大肠埃希菌。,病理浆液性渗出期：关节软骨尚未被破坏，若能及时正确治疗，关节功能可完全恢复浆液纤维素性渗出期：可遗留不同程度的关节障碍。脓性渗出期：治愈后遗留重度关节障碍。,化脓性关节炎,临床表现症状：全身中毒症状、疼痛体征：浅部（踝、膝）红、肿、热、痛、功能障碍，常为半屈曲位深部（髋）局部炎症表现不明显，关节常处于屈曲、外旋、外展位穿破关节囊软组织蜂窝织炎穿破皮肤瘘管,化脓性关节炎,辅助检查实验室检查：白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高，红细胞沉降率增快，C反应蛋白增加。血培养可为阳性影像学检查：X线检查早期关节周围软组织肿胀、关节间隙增宽；中期周围骨质疏松；后期关节间隙变窄或消失，关节面毛糙，可见骨质破坏或增生；甚至出现畸形或骨性强直关节腔穿刺：浆液性、脓性,化脓性关节炎,处理原则：早期诊断、早期治疗，全身支持治疗，应用广谱抗生素，消除局部感染灶非手术治疗广谱抗菌药支持治疗局部治疗：关节腔穿刺减压术、关节腔灌洗、患肢制动手术治疗：关节镜手术、切开引流、矫形术,化脓性关节炎,骨与关节结核,概述：骨与关节结核属继发性病变，绝大多数继发于肺结核，少数继发于消化道或淋巴结结核。好发于儿童和青少年。,骨与关节结核,病因病原菌为人型结核分枝杆菌全身因素：过度劳累、营养不良、其他慢性疾病、全身抵抗力下降局部因素：局部抵抗力降低,骨与关节结核,病理分类单纯骨结核：病变仅局限于骨组织单纯滑膜结核：病变仅局限于滑膜组织全关节结核：由以上2种演变过来,临床表现症状结核全身症状：低热、脉快、食欲减退、盗汗、疲乏无力、消瘦、贫血等全身症状局部症状：起病缓，局部疼痛，疼痛可放射。儿童“夜啼”体征关节积液与畸形脓肿与窦道：寒性脓肿、截瘫,骨与关节结核,辅助检查实验室检查白细胞增多、红细胞沉降率增快、C反应蛋白升高、结核菌素试验、脓液结核菌培养影像学检查X线早期无明显改变，68周后骨质疏松和钙化灶，软组织肿胀影。病变发展，囊性变和骨膜炎CT、MRI,骨与关节结核,处理原则非手术治疗全身支持疗法抗结核药物治疗：早期、联合、适量、规律和全程局部制动局部注射：适用于早期单纯滑膜结核手术治疗脓肿切开引流病灶清除术：术前应抗结核治疗2-4周其他：关节融合术；截骨术；人工关节置换术,骨与关节结核,药物治疗,异烟肼：利福平：链霉素：,一线药物,第对脑神经毒性：神经性耳聋,300mg晨顿服，2年以上,450mg晨顿服，3月以上,肝毒性：肝功、保肝药,1g或0.75肌注,首选药物,足量、足疗程、联合用药,治愈标准,1、全身情况良好，体温正常，食欲良好2、局部症状消失，无疼痛，窦道闭合3、X线表现脓肿缩小、消失或已钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰4、3次ESR都正常5、起床活动已1年，仍保持上述4项指标,概述发病率居全身骨与关节结核的首位椎体结核约占99%腰椎结核发病率最高,脊柱结核,病理椎体结核分中心型和边缘型两种。1，中心型椎体结核：多见于儿童，好发于胸椎，病椎可被压缩成楔形。也可穿透椎间盘而累及邻近椎体。,脊柱结核,病理2，边缘型椎体结核：多见于成人，腰椎为好发部位。病变局限于椎体上下缘，很快侵犯椎间盘及相邻的椎体。椎间盘破坏、椎间隙变窄是本病的特征。,中心型,边缘型,椎体破坏后可形成寒性脓肿：1、椎旁脓肿：脓液汇集在椎体前、后方或两侧。还可沿韧带间隙向上和下蔓延。2、流注脓肿：椎旁脓肿积聚至一定数量后，压力增高，穿破骨膜，沿肌筋膜间隙向下方流动，在远离病灶的部位出现脓肿。,病理,冷脓肿流注途径椎旁-腰大肌-髂窝-腹股沟区-小转子-腘窝,临床表现1.症状：结核全身症状局部疼痛放射痛：上段颈椎放射至后颈部；下段颈椎放射至肩或臂部；上段胸椎放射至上下腹部；下段胸椎放射至下腰或臀部；腰椎可放射至大腿前方,脊柱结核,临床表现2.体征：姿势异常：腰椎结核病人拾物试验阳性脊柱畸形压痛和叩击痛、寒性脓肿和窦道、截瘫,脊柱结核,拾物试验拾物试验（+）：病人从地上拾物时，不能弯腰需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物。,阴性,阳性,辅助检查X线：早期阴性，椎体受累约50%可有椎体骨质稀疏，椎间隙变窄，死骨和椎旁阴影扩大，椎体压缩呈楔形CT：清晰显示病灶部位，有无空洞和死骨形成MRI：具有早期诊断价值。主要用于显示骨和软组织病变，观察脊髓有无受压和变性。,脊柱结核,处理原则清除病灶、尽快恢复神经功能和防止脊柱畸形非手术治疗全身支持治疗局部制动抗结核治疗,脊柱结核,处理原则手术治疗适应证：脊柱结核有明显死骨或较大寒性脓肿；窦道流脓经久不愈；有脊髓压迫症或合并截瘫；椎间植骨，预防脊柱后凸畸形。手术方式：病灶清除术、植骨融合术、矫形手术,脊柱结核,常见护理诊断/问题疼痛与骨关节结核病变和手术创伤有关营养失调低于机体需要量与食欲不振和结核长期消耗有关低效性呼吸型态与胸膜损伤、颈椎结核及咽后壁寒性脓肿有关躯体活动障碍与疼痛、关节功能障碍、石膏固定、手术或截瘫有关潜在并发症抗结核药物毒性反应,脊柱结核,护理措施缓解疼痛环境和体位制动合理用药心理护理改善营养状况：饮食、营养、输血维持有效的气体交换：加强病情观察、保持呼吸通畅,脊柱结核,护理措施抗结核药物治疗的护理观察抗结核药物疗效观察药物不良反应,脊柱结核,护理措施功能锻炼健康教育体位用药功能锻炼,脊柱结核,髋关节结核,概述髋关节结核（coxotuberculosis）是结核分枝杆菌通过血液循环侵入髋关节而引起的感染。发病率：第3位儿童和青壮年多见，单侧,病理,早期：单纯滑膜结核或单纯骨结核后期：寒性脓肿、病理性脱位,腹股沟内侧,臀部,髋关节结核,临床表现症状：全身中毒症状和疼痛体征：压痛、窦道形成、畸形、跛行,髋关节结核,临床表现特殊体征：4字试验阳性、髋关节过伸试验阳性托马斯（Thomas）征阳性,髋关节过伸实验,患者俯卧，检查者一手压住患侧骶髂关节，一手将患侧膝关节屈至90o握住踝部，向上提起，使膝过伸，此时必扭动骶髂关节，如有疼痛即为阳性，此试验可同时检查髋关节及骶髂关节的病变。,髋关节结核,处理原则：主要包括全身治疗和局部治疗单纯滑膜结核：局部关节穿刺注药，固定单纯骨结核：病灶清除，自体骨置入，固定全关节结核：病灶清除术，髋关节融合术，全髋关节置换术，矫形截骨术,膝关节结核,临床表现症状：患儿可因夜间突发疼痛而产生夜啼、易哭闹等特有表现体征：疼痛、肿胀、跛行、寒性脓肿和窦道和畸形,膝关节结核,处理原则非手术治疗：支持治疗