中医内科学-03-01头痛

、中医内科学，第三章脑系病症，第一节头痛第二节头晕第三节脑卒中第四节痴呆第五节癫痫第六节癫痫病，学习目的：了解脑的生理功能、病理表现和发病特点，熟悉头痛、眩晕、脑卒中、痴呆等病症的概念、病因、机能，掌握脑系病症头痛、眩晕、脑卒中、痴呆、癫痫病的诊断、鉴别诊断和辨证论治。 学习要点：外感头痛与内伤头痛的辨别、头痛的分经药的特点、分证论治晕眩的概念、无痰不眩、无虚无眩、论治脑卒中的概念、诊断、中经络与内脏的辨别、中经络的分证论治认知症的概念诊断要点、与郁证的辨别、分证论治疯狂的概念、分证论治脑是元神之府、清知之所。 另外，在髓海，因为隐藏不腹泻，所以被称为“不可思议的心”。 元神是指人的精神、意识和思维活动。 清知又称脑知，指人眼、耳、鼻、口、舌等器官。 大脑通过经络与五脏相连。 脑病理表现主要为髓海不足、神经功能衰竭、意识障碍、脑脉不通等。 脑系统病证大致可分为脑体(髓海)、脑用(元神)、脑窍门(眼、耳、鼻、口、舌)和脑脉(经络)等。 髓海渐渐空了，神机失灵了，没有旧的健忘，也是痴呆症。 邪归经络，神志不清，头晕，脑转，耳鸣，眼睛看不见，舌头不好说。 风阳夹痰阻碍，血气紊乱，直接击中脑就会中风。 头是诸阳之会，脑脉不通或痉挛急，头痛、头风。 临床上头痛、头晕、脑卒中、痴呆、癫痫属于脑系统疾病的范畴。 另外，因为脑与元神的府和心藏神的功能密切相关，所以某种意识异常的病证必须与心藏神的功能失调，如癫痫、癫痫等有关。 脑系病证治疗虚实，虚者弥补，如补肾生髓、健脾养血、养肝潜阳等疗法，实者腹泻，如息风、化痰、开眼、活血、化瘀、通络、清热等疗法，可辨证治疗临床不同病证。 第一节头痛、概况【病因病机】【诊断和鉴别诊断】【辨证论治】【预防护理】【结语】【临证要点】【名医经验】，概况、头痛的概念：头痛是以患者自觉头痛为主要症状的病证，发生在许多急慢性疾病过程中。 头痛源流头痛首次登载于内经，被称为“首风”、“脑风”，指出以外感和内伤为主要病因。 像素问风论那样“新中风的话，以风为首”、“顺从风的话，就是脑风”。 六经病变被认为会引起头痛。 汉代张仲景伤寒论就太阳、阳明、少阳、厥阴病头痛的观察结果，并列举了头痛的治疗药物。 比如说，厥阴头痛就是“恶心、吐唾液、头痛者、戈什汤主”。 元代李呆内外伤辨惑论头痛分为外感头痛和内伤头痛，补充太阴头痛和少阴头痛。 朱丹溪在丹溪心法-头痛论述痰厥头痛和气滞头痛，提出了分经论治的观点，至今仍具有临床指导意义。 有些医生还记载“头风”，明代王肯堂在证治准绳头痛中说道，“浅近人头痛，其痛突然来临，易解散速安。 深奥的人是头风，痛苦无常，治愈后也会复发”清代王清任医林改错头痛提倡瘀血头痛。 “调查患者头痛者无表证，无里证，无气虚、痰饮等证，忽然过错好，百方无效，用此方(血府逐汤)治愈”至今，对头痛的认识丰富。 西医中高血压性头痛、偏头痛、紧张性头痛、群发性头痛及感染发热性疾病的头痛等，可见本节的辨证治疗。 【病因病机】，头痛在六淫外邪上空，心情变差，疲劳身体变弱，食物不足，摔倒损伤我，肝阳受阻，痰瘀痹阻塞大脑，常常灰心丧失脉搏。，(1)病因1 .外感六淫起居粗心，多感风、寒、湿、热之邪。 风是六淫之首，是“百病之长”，卧床以感冒为主，混杂其邪，碍于空，经脉急发。 2 .情志失调忧郁发怒，情志不调，肝损伤发展，气郁阳亢进或肝郁化发火，阳兴奋，混乱头痛。 3、饮食疲劳、长病虚脾胃是后天的书，是血气生化的来源。 饮食不规则，脾失健运，痰湿内生，阻塞压缩机，清阳不升，清知复盖引起头痛。 脾胃虚弱，血气生化不足，或慢性病体虚弱，血气虚弱，脑脉营养不良引起头痛。 4 .先天性不足，房事不节肾为先天性之书，肾主骨生髓，髓通脑。 天生才能不足，房间劳动过度，肾脏缺损，肾虚不产髓，脑髓缺损，意识丧失引起头痛。 5 .头部外伤让我绊倒，头部外伤引起血气的涩味，淤血被脑络合阻碍，不通则疼痛或各种头痛延迟，长期患者联络，也可以变成淤血头痛。(二)病机头痛症位于头，头为“诸阳之会”、“清阳之府”，髓海之位，居人体最高位。 五脏六腑的精气都注入脑海，手足三阳经也骑在头上。 6淫邪犯空，阻止清阳或肝郁阳亢、上扰空或痰瘀痹阻断经络，阻断经络或血气不足，肾精不足，头部经脉丧失，痉挛加剧，可导致头痛发生。 头痛可分为外感和内伤两种。 外感头痛多在外邪上空，阻止清阳，拖延经络。 感冒是阳邪，因为“伤风者，先受”，所以以感冒为主，并有其他感冒。 感冒夹着寒冷凝血，道路不通，不通就疼。 感冒热，风热，侵入空中，头部受到打扰而头痛。 感冒夹着感冒，停止阳光，遮住清晰的眼睛，引起头痛。 内伤头痛对肝、脾、肾三大脏有责任。 肝郁化火、阳状炎、烦头脾虚化源不足，血气虚，清阳不升，清识丧失或脾失健运、痰浊内生、清知杓或肾精损虚、脑髓失养，均有头痛。 头部外伤、瘀伤阻塞大脑，脉络不通则疼痛，或者长时间缠绕患者也会发生头痛。 外感头痛的病理性质是事实。 内伤头痛血气虚，肾精不足者虚证，肝阳、痰浊、淤血者多见证实。 虚实可在一定条件下相互转化，痰浊中日久抵抗，脾胃损伤，血气生化不足，营养不足，头孔不能养活，可转化为血气不足头痛的肝阳，肝火日久，阳热伤阴。 肾虚阴损可转化为肾精损虚的头痛或阴虚阳亢进、虚实夹杂的头痛的各种头痛延迟，可以长期疾病联系，转化为淤血头痛。 【诊断】，1 .以头部疼痛为主要症状，单侧或双侧或全头部疼痛，呈跳痛、烧痛、膨胀痛、重痛、刺痛等，疼痛伴恶心呕吐。 2、外感头痛多为急性发作，伴有外感表现证的内伤头痛多为反复发作，病史悠久。 3 .七情不调、疲劳、产后因月经周期等因素诱发或加重。 血压、血常规、脑电图、经颅多普勒(TCD )、头颅CT和磁共振成像(MRI )、脑脊液等检查有助于诊断本病。 【辨证论治】，(1)辨证要点1 .区分外感和内伤外感头痛，多以外邪原因发病急、一般疼痛趋势剧烈、跳痛、烧痛、膨胀痛、重痛为特征，属实证。 内伤头痛，发病缓慢，疼痛缓慢，多表现为疼痛、疼痛、头晕的疼痛悠久，劳动剧烈，时止，多为虚证的肝阳、痰浊、淤血混杂着许多虚实。 2 .识别头痛部位和所属经络太阳经痛，多在头部后部，与项相连的阳明经过头痛，额头和眉毛等处多的少阳经头痛，头两侧多，连耳朵的厥阴经头痛，在顶部或与眼系相连。(二)治则疗法外感头痛治疗以祛风祛邪为主，夹寒、夹湿、夹热、散寒、祛湿、降热。内伤头痛虚证为益气升清、滋阴补血的实证为平肝、化痰、化瘀的虚实夹杂者，需要适当考虑。 (3)论证论治1 .外感头痛(1)风寒头痛症状：头痛和项背，疼痛势头剧烈，常伴有紧迫感，或恶风怕冷，风特别剧烈，口渴，傲娇白，脉浮。 病机分析：风寒外袭，上犯首位，凝神经脉，头痛和项背寒为阴邪，主要收入滞后，伴有焦虑感的风寒束表，卫阳受抑制，恶风怕寒，风不特别剧烈口渴无热。 疗法：祛风散寒止痛。 处方药：川芎茶的调配散。 常用川芎嗪是祛风止痛的荆芥、细辛、白芷、防风、羌活疏风解表、散寒止痛薄荷清利领袖清茶上清的首领。 寒邪侵入厥阴经脉，顶上头痛，用吴茱萸散凉，止痛寒邪客少阴经脉，头痛，足寒，麻黄附子细辛汤白透明，川芎温经散寒止痛。 (2)风热头痛的症状：头痛和膨胀，甚至头胀破裂，发烧和恶风，脸红，口渴高兴地喝。 舌尖红，傲娇，脉浮数。 病机分析：风热外袭，上扰空，头痛和膨胀，甚至被撕裂的风热所阻碍，脸红的风热犯表示，发热或恶风的炎热是阳邪，灼伤津，渴而喜饮。 治法：疏风清热联络。 处方药：芫荽石膏汤。 常用川芎祛风止痛的石膏清热和络合白芷、羌活、薮本摘风通知和止痛菊疏散风热。 烦热渴，舌红少津，天花粉，加石斛清热生津便秘，Vl舌可肿物，黄连上清丸可泄热。(3)风湿头痛症状：头痛包裹，身体重，胸闷，大便淡，排尿不利。 苔白，脉湿。 病机分析：风湿头晕，抑清阳，头痛包裹脾湿眠，脾阳未达四肢，肢体困湿邪困脾，健运失司，呼吸困难，大便薄湿邪内有肠道，泌浊失职清楚，排尿不利。 治疗方法：祛风胜湿通知。 处方药：强活胜湿汤。 常用的强活、独活、薮本、防风、蔓荆除风除湿、散寒止痛川芎通孔止痛。 胸闷、腹胀便、加厚朴、苍术、兰燥湿宽中、理气消胀恶心、半夏、生姜、赭石下降止呕吐。 2 .内伤头痛(1)肝阳头痛症状：头晕和疼痛，两侧重，头晕和头晕，易急躁易怒，难以入睡，口痛，脸红。 舌红，苔黄，脉弦数。 病机分析：肝阳亢进，上清，头晕膨胀抽搐疼痛头两侧少阳，枢机主教不利，头痛加重两侧。 疗法：平肝潜阳，息风止痛。 处方药：天麻钩藤饮。 常用天麻、钩藤、生石决明平肝潜阳。 b、gl； 益母草活血调血，包括栀子、黄芩清漏肝火桑寄生、杜仲补肾阴和肝木在内的牛膝引血下降； 茯神，夜交藤宁心安神。 肝郁化火、肝火炎、夏枯草、龙胆加肝肾缺损，水不含树木，头晕，视力不明，枸杞子、山茱萸、女贞子加头痛、头晕、肢体麻痹、颤抖、牡蛎、龙骨、珍珠母、龟甲町潜在。 (2)痰浊头痛症状：头痛消退，胸闷，恶心，无倦怠感。 舌薄，苔白，脉滑，弦滑。 病机分析：脾失健运、痰浊中阻、上蒙清、昏蒙痰浊块中焦，因此胸闷、恶心、无倦意。 疗法：健脾干湿，化痰降逆。 方剂：半夏白术天麻汤。 常用法半夏、生姜、陈皮和中化痰降逆茯苓、白术健脾化湿； 天麻平肝息风。 痰湿瘀久化热、口苦便秘、加黄芩、竹苞、胆南星或黄连温胆汤胸部压迫感严重呕吐者与厚朴、枳壳、赭石中降逆。(3)血气不足症状：头痛绵绵，双眼怕光，下午更累，颜色苍白，心悸少。 舌薄，苔丝薄，脉弱。 病因：血气弱，清阳不升，清识丧失，头痛隐隐的血不虚养，心悸，失眠。疗法：益气养血，活络止痛。 药：八珍汤。 常用党参、熟地黄益气养血茯苓、白术健脾干湿； 当归白芍养血、营甘草和中益气川芎活血行气生姜和枣与脾胃协调。 气虚重，神经疲劳强，重用党参、白术，用人参营养热水滋养益气。(4)肾虚头痛症状：头痛和天空，眩晕耳鸣，腰膝酸软，神经疲劳，滑精带下。 舌淡苔滑，脉细无力。 病机分析：肾精损虚、髓海不足、脑功能衰竭、头痛与空、眩晕耳鸣腰为肾府，肾虚不能主骨，腰膝酸软的男性肾虚精关不凝固则遗精、女性带脉丧失则带下。 疗法：养阴补肾，填补精髓。 处方：大补元煎。 常用熟地黄、山药、枸杞子、山茱萸补肾充精人参、当归、甘草益气养血； 杜仲益肾壮腰。 偏肾阳虚，治温补肾阳，用金匮肾气丸或右归丸头痛晕眩，颊红，证明肾损虚，虚火炎症，去人参，知母、黄柏滋阴泄火，或知柏地黄丸。(5)淤血头痛症状：头痛长期不愈，疼痛不固定，疼痛如锥刺，El有轻夜重，或头部外伤史。 舌紫暗或瘀点，郁点，傲娇白，脉细，涩。 病机：淤血抵抗，脉络涩，不通则疼痛，头痛长久不愈，疼痛固定，疼痛如锥形刺夜阴郁，血气不佳，头痛日益加重。 疗法：活血化瘀，通孔止痛。 方剂：活血汤很熟悉。 常用麝香睁眼，活血联络桃仁、红花、川芎、白芍、酒活血化瘀生姜、青绿流血。 头痛剧烈，疼痛长，适宜虫类寻找通风品，如蝎子、蜈蚣、地龙等。 知识开拓偏头痛是西医临床常见的主要症状之一，偏头痛最多。 各国报道的年患病率女性为3.3%-32.6%，男性为0.7%-16.1%。 在我国，偏头痛的发病率达到985.2/10万人，25-29岁人群的患病率达到l927.4/10万人，在某种程度上影响着人们的生活质量。 偏头痛是一种慢性神经血管疾病，由社会因素、情绪变化等引起，临床表现为发作前常发光、视力模糊、肢体麻木等前兆，头痛以单侧为主，常位于颞部、额头、枕部，以搏动性头痛为最特征，同时伴有神经、精神功能障碍。 临床分型常可分为无前兆偏头痛、前兆偏头痛、视网膜性偏头痛等。 偏头痛的临床诊断应重视病史的采集，尤其要了解头痛的部位、性质、严重程度、持续时间、诱发因素、伴随症状等，体格检查全面重要，要注意排除器质性病变。 诊断明确后，应及时诊治，预后仍较好。 【预防护理】，外感头痛多由于外邪的侵入，平时适应寒冷，慎重起居，参加运动加强体质，防止外邪的侵入。 内伤的原因者，要感觉好，避免精神刺激，注意休息。 各类头痛患者必须戒烟。 另外，选择合适的头部保健按摩方法，可以疏通经脉，改善血气，防止头痛的发生。 头痛患者应注意休息，保持环境安静，光线不应过强。 肝阳上亢进的人，为了不发烧引起风，忌油腻，使病情恶化的痰浑浊的人，饮食清爽，不出痰。 头痛进展性恶化，伴视力