第四篇 第十五章 原发性肝癌

1,第四篇消化系统疾病,第十五章,原发性肝癌,（PrimaryCarcinomaoftheLiver）,李辉,2,1.掌握本病的临床表现、诊断要点、肝癌的分型、分期、并发症，AFP诊断肝癌的标准，鉴别诊断2.熟悉肿瘤标记物、超声、CT、MRI、X线肝血管造影等对肝癌的诊断价值3.了解本病的病因、发病机制和防治原则,讲授目的和要求,3,前言,指肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第三位。我国每年有11万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的45。且在世界各地发病率呈上升趋势。本病可发生于任何年龄，以40-49岁为最多，男女之比为2-5：1。,4,病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗,讲授主要内容,5,病因和发病机制,病因尚未完全明确，可能因素有：病毒性肝炎：临床上原发性肝癌患者约三分之一有慢性肝炎史。国内普查发现原发性肝癌高发区肝炎发病率也高。流行病学调查发现肝癌高发区人群的HBsAg阳性率较低发区为高，而肝癌患者血清HBsAg阳性率又显著高于健康人群。病理学发现肝癌合并肝硬化多为结节性肝硬化。后者与肝炎密切相关。近年来用地衣红染色等方法显示肝癌细胞中有HBsAg存在，另外也证实HBV（乙型肝炎病毒）可整合到宿主肝细胞的DNA中，还建立了能产生HBsAg的人肝癌细胞株。以上事实说明乙型病毒性肝炎与肝癌之间有一定的因果关系。近年来研究丙型肝炎，对人类的威胁较乙型肝炎更为严重，与肝硬化肝癌的关系更密切。,6,HBV和HCV与PHC的关系,HBVPHC患者，乙肝病毒标志物阳性90%（对照15%）、30%有慢性肝炎；肝癌高发区HBsAg阳性发生肝癌较阴性者高650倍；我国肝癌患者中单纯整合型HBV-DNA占51.1%，HBV的X基因可改变感染HBV的肝细胞的基因表达，与癌变可能有关HCV我国HCC中5%8%HCV阳性（对照02%）；日本：HCV与HCC的关系更为密切；HCC中很多病人为HCV+HBV感染,7,肝硬化：原发性肝癌合并肝硬化的发生率很高，据国内统计约为5090。肝癌伴有肝硬化多为大结节性。此型肝硬化多属病毒性肝炎引起的肝炎后（坏死后）肝硬化。肝细胞癌变可能在肝细胞再生过程中发生，即通过肝细胞破坏增生异型增生而致癌变。欧美各国肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上，一般认为胆汁性和淤血性肝硬化与原发性肝癌的发生无关。国际上公认的公式HBV0rHCV肝硬化肝癌,8,黄曲霉毒素：黄曲霉毒素对大鼠、鸭、豚鼠等动物有强烈的致癌作用。动物实验证明，黄曲霉素B1是肝癌最强的致癌物。流行病学调查发现在一些肝癌高发地区，粮油、食品（如玉米、麦、大豆、花生等）受黄曲霉素B1污染的情况往往比较严重，而在低发区较少见。这些均提示黄曲霉素可能是某些地区肝癌多发的因素，但迄今尚无致人类肝癌的直接证据。,9,饮用水污染：池塘中蓝绿藻产生的微囊藻毒素污染水源，可能与肝癌有关。遗传因素：肝癌有时可出现家族聚集现象，多系共同生活并有血缘关系，许多学者认为家族聚集的原因可能系由于病毒性肝炎的母子垂直传播引起。其他：酒精中毒；亚硝胺；有机氯农药；华支睾吸虫,10,病理,大体形态分型：块状型：（74%），癌块直径在5cm以上，超过10cm者为巨块型。此型又可区分为单块、多块和融合块状3个亚型。肿块边缘可有小或散在的卫星结节。此类型容易发仍坏死，引起肝破裂。结节型：（22.2%），为大小和数目不等的癌结节，最大直径不超过5cm。此型又可区分为单结、多结节和融合结节3个亚型。有时结节旁有细小的癌结节，分界不如巨块型清楚，常伴有肝硬化。弥漫型：（1.2%），癌结节较小，有米粒至黄豆大小，弥漫地分布于整个肝脏而与肝硬化不易区别。常因肝衰竭死亡。小肝癌：（2.6%），3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和5cm，单/多个肝破裂结节型较多5cm右叶多见肝硬化弥漫型少小、弥漫分布肝衰竭小肝癌单结节200g/L持续8周AFP由低浓度逐渐升高不降排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤,28,假阴性：PHC分化程度、分泌时相、类型等假阳性：妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤甲胎蛋白异质体（FucAFP)：用扁豆凝集素（LCA）亲和双向放射免疫电泳法，人体血清AFP可分成LCA结合型和LCA非结合型两种AFP异质体，两者占总量的比值因病而异，PHC结合型比值高于25%，良性肝病低于25%根据两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病，且诊断不受AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响,29,2.r-GT及r-GT：与AFP无关，在小肝癌阳性率为78.6%。AFP阴性者此酶阳性率为72.7%。3.异常凝血酶原（AP）：放免法，250g/L（+），PHC67%（+），AFP低浓度和AFP阴性肝癌的阳性率分别为68.3%和65.5%，小肝癌符合率为62.2%。良性肝病、转移性肝癌阳性率极低，对亚临床肝癌有早期诊断价值4.-L-岩藻糖苷酶（AFU)：诊断原发性肝癌的阳性率为81.2%，对AFP阴性肝癌和小肝癌阳性率分别为76.1%和70.8%，继发性肝癌、良性肝占位病变均阴性，但肝硬化、慢性肝炎的假阳性较高。5.其他：酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（ALD-A）、5-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-（5-NPDV）等特异性强，阳性率70。碱性磷酸酶同工酶I（ALP-I）特异性强，但阳性率低。,30,上述AFP以外的肝癌标志物对原发性肝癌尤其是AFP阴性病例的诊断有辅助意义，但仍不能取代AFP在肝癌诊断中的地位。根据实践经验联合检测优于单检测，血清AFP检测联合12项肝癌标志物即可明显提高原发性肝癌的阳性检出率。临床分析中尚应结合病史、影像诊断学或组织学资料综合判断，才能得出准确结论。,31,B型超声波：广泛用于肝癌普查，并可超声导引下穿刺活检和瘤内局部注射已广泛用于小肝癌的诊断和治疗。CT平扫+增强：在各种影像检查中，CT最能反映肝脏病理形态表现，如病灶大小、形态、部位、数目及有无病灶内出血坏死等。从病灶边缘情况可了解其浸润性，从门脉血管的癌栓和受侵犯情况可了解其侵犯性，CT被认为是补充超声显像估计病变范围的首选非侵入性诊断方法。CT+血管造影CTA（CT-Angiography)：小于1cm小肝癌CTAP（经动脉门静脉成像）：正常50%无明显黄疸、腹水或远处转移心、肺、肾功能良好术后复发，病变局限于肝的一侧者经肝动脉栓塞化疗或肝动脉结扎、插管化疗后，病变明显缩小，估计有可能手术者,40,局部治疗：1.肝动脉栓塞化疗（TACE）优点：可以局部高浓度化疗药杀伤肿瘤，且可通过栓塞肿瘤供养血管，阻断肿瘤血供，使肝癌组织因缺血缺氧坏死。可使肿瘤面积30-50坏死。2005年美国肝癌诊治规范将TACE列为不能手术切除肝癌非根治治疗中的一线治疗。缺点：对于缺血性肿瘤或经过多次TACE治疗后肿瘤血管闭塞，广泛侧枝血管供血等原因使TACE治疗后癌细胞不能被全部灭活。其次重复TACE可加重肝损害，加速肝硬化发展。仅有2肿瘤彻底坏死。,41,副作用：发生率约10，包括急性肝功能衰竭、肝坏死、肝脓肿、肝动脉血管狭窄/闭塞、胆系感染、异位栓塞等。以下患者不宜行TACE治疗：（1）失代偿期肝硬化、ChildC级、肝外转移、伴有癌症相关症状、凝血功能差。（2）门脉主干阻塞无充足侧枝循环；肿瘤体积大于肝脏体积70；肿瘤广泛转移；恶液质。,42,TACE示意图,导管,股动脉,腹主动脉腹腔干,肝癌,43,2.无水酒精注射（PEI）：用细针在超声引导下经皮直接将无水酒精注射至病灶，诱导蛋白质变性和小血管栓塞。优点：耐受性好、价格便宜、副作用少。对3cm肿瘤，5年生存率达到50。缺点：肿瘤内间隔阻止酒精扩散，需重复注射达到肿瘤完全坏死。3.物理治疗：局部高温疗法：如射频消融术（RFA）、经皮微波凝固治疗、激光等。冷冻疗法：经皮氩氦冷冻消融术直流电疗法,44,放射治疗：不甚敏感，而临近肝的器官却易受放射损害；近年由于定位方法的改进，疗效可显著提高全身化疗：常用顺铂、阿霉素类、丝裂霉素、5-FU等。生物免疫治疗：主要起巩固和增强疗效的作用，尚未完全应用于临床。分子靶向治疗：索拉非尼。经证明可延长晚期肝癌患者的生存时间。,45,中医中药综合治疗：肝癌治疗方法很多，治疗过程不能单一方案贯彻始终，必须合理选择一种或多种治疗方法的联合或序贯应用。I：先局部治疗，然后手术II：先手术后补充其它治疗III：几种非手术方法的综合应用并发症的治疗：肝癌结节破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染,46,预后,瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性是影响预后的重要因素小肝癌根治性切除者5年存活率可达69.4%姑息性切除术5年存活率12.5%药物治疗很少见生存5年者瘤体小（5cm）、包膜完整、无癌栓形成者、分化好、机体免疫状态好者预后好合并肝硬