第十章护理病历书写

第十章护理病历书写,某产妇于某日上午9时许，在某市中心医院妇产科产妇顺产一足月男婴，经该医院医生检查新生儿一切正常，按新生儿临床评分标准被定为满分。产妇连续两天见到新生儿并以母乳喂养，但产后第三天早晨5时30分突然发现该男婴已死亡于新生儿室。产妇及家属向院方控告该院当班护士失职致其婴儿死亡，护士矢口否认自己有责任，双方遂引起医疗纠纷。新生儿室护士报告新生儿死亡前后的护理情况：（1）1.前日晚10时到次日10时，巡视该新生儿一切正常。（2）.1时15分，排便后喂牛奶30毫升后，右侧卧位，未见异常。（3）.3时30分，护士巡视病房，更换尿布，一切正常。（4）.4时30分，护士巡视，该新生儿正常。（5）.5时，护士巡视、换尿布，仍右侧卧位，一切正常。（6）.5时30，护士巡视发现该新生儿面部、口唇青紫色，右半身青紫，呼吸、心跳已停止，经值班医师检查确认已死亡检查发现，尸斑已形成，以头面部、右侧半身前胸部为主,尸检：窒息尸斑的出现：死亡后四小时新生儿病房中，护士应30-60分钟巡视病房一次,基本概念,护理病历是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，护士将病人的健康资料、护理诊断、病情变化、治疗情况和所采取的护理措施进行归纳、整理和分析、记录的行为，即为护理病历书写。是病历的重要组成部分。,护理文书书写什么,观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情况，其他重要检测数据（客观病情）。为病人做了些什么（护理措施）做了以后病人又怎么样了（效果评价）。,第一节护理书写的基本要求,1、护理文书应做到客观、真实、准确、及时、完整。2、护理文书除特殊说明外，应当用蓝黑墨水、碳素墨水书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。,第一节护理书写的基本要求,3、护理文书应使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。,第一节护理书写的基本要求,4、书写过程中出现错字，应用原色笔在错字字体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。电子病历打印后发现问题，可在错字上划双线，作出修改后签名，每张记录划改不超过2处，每处不超过3个字。,第一节护理书写的基本要求,5、实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。,第一节护理书写的基本要求,6、上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改和补充时用红色笔，修改人员在原签名旁签名并注明修改日期。修改须保持原记录清晰、可辨。,第一节护理书写的基本要求,7、护理文书书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写，如长度单位：米（m）、厘米（cm）；体积单位：升（L）、毫升（ml）；血压单位：毫米汞柱（mmHg）、千帕（kPa）。表格内已注明单位的，记录时只需填数量，不必重复写单位名称。,第一节护理书写的基本要求,8、因抢救急、危重病患者未能即时书写护理文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。,第一节护理书写的基本要求,9、使用规范汉字、简体字，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。10、书写时间一律用24小时制。,第二节护理病历的格式及内容,护理病程记录,健康教育计划,第二节护理病历的格式及内容,一、护理病历首页,护理病历首页又称入院评估表，由责任护士或值班护士书写的首次护理评估记录，通过评估找出病人存在或潜在的身心健康问题，提出护理重点内容，为制订护理计划和提出护理措施提供事实依据。,一、护理病历首页,护理重点,一、护理病历首页,姓名李红性别女年龄22岁床号5床住院号000024入院时间2011-04-25职业工人民族/宗教汉族/无教育程度：文盲小学中学中专大专以上资料来源：患者家属朋友其他日常照顾者：自我照顾夫妻父母亲戚朋友保姆其他入院诊断：按住院证填写入院方式：步行扶行轮椅平车过敏史无有（过敏源：食物，种类：药物：其他：）不明确医疗费用支付方式：自费公费医疗医保社保商业保险他人赔付其他特别说明：首次护理记录单本应该有详细的专科区分：例如内科、外科、妇科、产科、新生儿科、儿科、老年科如果是小儿则不填写职业、教育程度、语言沟通、语言表达等相关内容,1、个人资料,一、护理病历首页,2、护理评估,意识状态：呼之能应不应；对答切题不切题；饮食：自行进食协助进食经鼻胃管经鼻肠管胃肠造瘘管；咀嚼困难无有口腔黏膜：完整溃疡白斑红肿其他：吞咽困难：无有睡眠:正常难入睡易醒早醒多梦使用辅助药物：醒后疲劳感：无有排尿：未发现异常尿频尿急尿痛尿失禁尿潴留留置尿管其它：排便：次数次/天（1次/天）；便秘腹泻失禁造瘘其它：四肢活动：自如无力偏瘫（左上肢左下肢右上肢右下肢）瘫痪自理能力：完全自理完全不能自理部分自理：皮肤状况：完整苍白黄疸潮红发绀干燥出血点压疮破损水肿详细描述：语言习惯：最常用语言/语种语言表达：清楚含糊失语生活习惯：吸烟：无有，支/天；嗜酒：无有，两/天伤口：无有，部位：敷料：干燥渗血渗液留置引流管：无有，部位：类型：引流通畅：是否疼痛：无有，部位：间歇性持续性程度：轻度中度重度性质：刺痛压榨性痛刀割样痛烧灼痛绞痛胀痛酸痛其他：其它症状和体征：主要记录与疾病相关的阳性结果，以及与职业安全防护相关的阳性结果例如：一心衰患者（主诉胸闷）一心肌梗死患者（患者自诉心前区疼痛）一右下肢股骨颈骨折患者（患者右下肢肿胀，测量双小腿周径，左30cm，右31cm.,一、护理病历首页,3、住院告知住院须知物品管理作息探陪订餐介绍主管医生介绍主管护士其他：。4、护理重点（以髋关节置换术患者为例）1、基础护理：（给予基础护理、床上浴）2、专科护理：（疼痛护理）3、患者安全：（防跌倒、防压疮）4、其他：护理交接班重点：（注意观察下肢血循环，防止患者跌倒、皮肤压疮）提醒医生予以关注：（下肢血循环、疼痛情况）提醒家属予以关爱：（患者情绪不稳定，留陪人一个）,二、护理计划单,护理计划是根据护理问题或护理诊断而设计的使病人尽快、尽好地恢复健康的计划，是临床进行护理活动的依据。,护理计划单的格式,四、护理记录,护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学，科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。,四、护理记录,（一）一般病人护理记录,护士根据医嘱和病情对病人在住院期间护理过程的客观记录。根据病情针对性记录病人自觉症状、情绪、心理、饮食睡眠、二便情况及新出现的症状，体征和检查阳性结果以便观察。,四、护理记录,（二）病重（危）病人护理记录,护士根据医嘱和病情对危重病人在住院期间护理过程的客观记录。记录病人的主观（病人主诉）和客观资料，病人目前出现的症状及异常检查结果等。准确记录病情动态变化，时间具体到分钟，内容包括主诉、症状、体征、处理措施和效果，以及特殊检查、治疗、护理措施等。,四、护理记录,（三）专科护理记录,在临床护理工作中，护士需要观察某些特殊项目、症状或体征，以适应逐渐细化、专科化、科学化护理发展的要求，故选用一些专科和专项的护理记录单。如“意识护理单”、“疼痛护理单”、“跌倒护理单”、“引流管(T管)护理单”等。目前有些医院将“压疮风险护理单”和“疼痛护理单”等作为常规评估的内容。,五、健康教育计划,健康教育是最重要的护理实践活动之一，也是护理的一