护理问诊ppt课件

如何进行护理问诊，干部病房，护理问诊是护理程序整体的基础，是护理评价的主要内容之一。 通过问诊发现患者目前或潜在的健康问题，为明确护理诊断提供制定护理计划的依据。一、问诊的基本方法、问诊的基本方法、开放式问题：主要用于生活状况评价、心理社会评价、教育需求评价。 常用句式有“什么”“怎么样”“什么”.问诊的基本方法，封闭问题：主要用于一般资料的评价。 “有没有药物过敏史”等2个问题方法是可以根据评价内容区分使用的密闭型问题，患者的回答是“是”或者“否”。 “你对什么药物过敏？ ”患者的回答是“青霉素”，是一个开放的问题。二，问诊准备，问诊准备，营造舒适安静的环境，室内人不多，要注意保护患者的隐私。 护士要注意保持良好的仪容，取得患者的信任。 做好说明工作。 首先要尊重患者，认真称呼患者，自我介绍，说明对话的目的和所需时间。 会话中患者随时可以提问，明确提问。 准备问诊，比如李老师，你好，我是你的责任护士张XX。 为了你早日康复，现在了解你的病情，为你制定护理计划。 请告诉我有什么不舒服的地方。 我们会为你考虑解决的方法。 这次的对话大约需要15分钟，中途感觉不舒服的话，如果感觉累了，喝水，想上厕所的话，请马上告诉我，现在这个姿势舒服吗？没问题的话就开始吧。三，问题技巧，问题技巧，问诊时护士对患者态度温柔，需要亲切，同情，耐心。 由于患者生病时心情和性格可能会发生变化，有的患者表现为话少，护士急于提问患者的反应可能会变得沉默，沟通受到限制。 有的患者滔滔不绝，但其陈述太远时，只要插入与现状密切的问题，回到话题上即可。提问技巧、与患者保持适当距离较好，与患者保持目光交流，避免分散患者的注意力。 尽量使用患者能理解的语言，不使用医学术语，使患者在不能理解的情况下不能很好地同意。 要明确问题的内容，缩短句子，使患者的理解和回答变得容易。问题技巧、问诊应尽量向患者本人提问，病情不能严重回答的应当向家属提问。 护士问重症患者时，最好不要使病情恶化。 会话时间尽量短，提问密闭型的问题好，或者用非语言交流。问题技巧；患者陈述不清楚或不明确的，护士可以总结，与患者确认。 问诊时要注意患者的年龄、性别、职业、文化程度等，注意说话的语调。 通过，四、问诊内容、问诊内容、住院原因和经过过去的身体状况(既往史、家族史、过敏史、个人史)心理社会、问诊内容、评价，了解患者：有无影响患者健康的症状。 高危因素是否存在。 根据有无并发症，找出护理诊断的依据。 问诊内容1、住院原因和经过时间、诱因、什么症状要去哪些门/急救？ 检查什么，检查，治疗结果如何，作初步诊断。 住院方式本次住院的目的(观察、治疗、手术)注：不要写患者以患者的记述为主，不知道的记述不明。问诊内容，2，比较问题现在的身体状况：主诉和自我管理程度现在的身体状况如何？生活是否自立(厕所、饮食、洗脸、卫生、活动范围)注：问活动范围，走多远会出现恐慌、气闷、气短、距离短的上述症状， 护理诊断：活动没有耐力；(1)吃饭/天2/吃饭主要是吃什么(面条饭)可以考虑喝什么水(白开水、茶、饮料等) ml/天，问诊内容；(2)睡眠：夜间睡眠几个小时？早上起来的精神怎么样(如果睡眠不足的话)午睡多长时间大便：次/日色，型，是否难以干燥，问原因。 尿：次/日ml/日色，兴趣：香烟历史：吸烟多少年枝/日酒2/日和有无药物依赖史，问诊内容3，过去的身体状况(女性应包括月经、妊娠、生育史)过去患过什么病？ 手术史？ 外伤史？ 肝炎？ 结核病史？ 家族史：父母、孩子、兄弟姐妹、配偶健在吗？ 是什么病？去世的时间是多少？问诊内容3、过去的身体状况(女性应包括月经、妊娠、生育史)过敏史：药物、食物、花粉、灰尘等有无过敏。 个人史：哪里有疫水，哪里有疫区接触？什么时候结婚？育儿女：月经初潮。 日/次，周期时间，绝对时间，妊娠，生产，流通。 问诊内容4、心理社会状况：精神、情绪、注意力集中，方向是否正常，记忆力、听力、视力、语言沟通能力。 你对你的病的诊断知道吗？ 你知道它的发生、发展和预防保健知识吗？ 你知道你用的药、药的作用和副作用吗？ 你对治疗有信心吗？ 医疗护理配合得好吗？五，临床常用护理诊断，临床常用护理诊断，(一)呼吸系统常用护理诊断1，呼吸器清扫无效2，气体交换障碍3，低效率呼吸形态4，语言沟通障碍5，活动无耐力6，知识不足7，睡眠形态紊乱，临床常用护理诊断(二)循环系统常用护理诊断1， 心率减少2、换气障碍3、体液过多4、活动无耐力5、疼痛6、营养不良7、睡眠形态障碍8、急性意识障碍、临床常用护理诊断1、体液不足2、便秘3、腹泻4、排便失禁5、体液过多6、活动无耐力7、营养不良8、不安9、自我形象障碍临床常用护理诊断为(4)泌尿系常用护理诊断1、体液过多2， 活动无耐力3、营养不良4、疼痛5、感染危险6、不安7、尿潴留8、家庭应对无效，临床常用护理诊断为： (5)内分泌系常用护理诊断1、自我形象障碍2、知识不足3、营养不良4、活动无耐力5、感染危险6、社交孤立7、感知变化临床常用护理诊断；(6)肿瘤疾病常用护理诊断1、皮肤完整性损伤2， 口腔黏膜变化3，体温过高4，活动没有耐力5，有感染危险6，自我形象紊乱7，疼痛8，预感性悲伤9，绝望，临床常用护理诊断(7)神经系统常用护理诊断1，头痛2，意识障碍3，呼吸道不能清除4，语言沟通障碍5，身体移动障碍6， 自我管理障碍7，吞咽障碍8，大便失禁，1，无法清理呼吸道的定义：个人处于无法清理呼吸道分泌物和堵塞物的状态。 诊断依据： (1)咳嗽无效或咳嗽；(2)无法排出呼吸道分泌物；(3)肺部有咯吱咯吱声或痰鸣声；(4)呼吸频率、深度异常；(5)紫绀。 1，2必要依据临床常用护理诊断，相关因素： (1)呼吸道感染，分泌物多粘稠； (2)支气管梗阻如平滑肌痉挛、误吸异物、肿瘤(3)疼痛可能会影响咳嗽(4)体质减弱、疲劳不咳嗽(5)神经系统疾病引起的咳嗽反射减少(6)药物(镇静剂、麻醉剂)抑制咳嗽反射(7)知觉或认知障碍。临床常用护理诊断，2、气体交换损伤的定义：个体处于肺泡与肺毛细血管之间氧气和二氧化碳交换减少的状态。 诊断依据： (1)呼吸困难(2)低氧血症、高碳酸血症、氧饱和度下降(3)缺氧表现、乏力、精神不振、困倦、焦躁不安、头痛、失眠、心悸、尿少、紫绀、意识障碍等。 1，2必要依据临床常用护理诊断，相关因素： (1)肺部感染引起呼吸道分泌物多，黏稠，影响通气。 (2)呼吸机的机械闭塞。 (3)肺部病变广泛，有效肺组织减少。 (4)肺弹性下降。 (5)肺表面活性物质减少。 (6)血红蛋白改性，输氧能力下降。 (七)供氧不足。 临床常用护理诊断、临床常用护理诊断、3、低效呼吸类型定义：吸气或呼吸类型不能提供充分的通气。 诊断依据：使用吸气压/呼气压下降每分钟通气量减少呼吸困难呼气相延伸的辅助呼吸器。 相关因素：肺通气过度、肺通气不足、胸廓畸形感知和认知受损；肌肉神经受损。临床常用护理诊断4、心率减少定义：个个体处于心泵出血量不足满足身体代谢需要的状态。 诊断依据： (1)心率/心率的变化(2)前负荷的变化(3)后负荷的变化(4)心肌收缩力的变化(5)行为感情的变化。 相关因素：心律失常中心静脉压上升/下降水肿气息短/呼吸困难； 外周血管阻力增加，咳嗽焦虑烦躁。5、体液过剩定义：个体受到的等渗液积存增加的状态。 诊断为： (1)根据水肿可能发展为全身水肿；(2)体重短期增加；(3)输入量超过输出量；(4)呼吸形态的变化、呼吸困难、气喘、坐着呼吸、呼吸音异常；(5)颈静脉曲张；(6)少尿、氮质血症、电解质紊乱；(7)精神状态的变化、不安、不安。 相关因素：机体调节机制差，钠量过多，液体量过多，临床常用护理诊断，临床常用护理诊断，6、活动缺乏耐力的定义：个人在进行必要或希望的日常活动时，处于生理或心理耐受力下降的状态。 诊断依据： (1)诉疲劳弱力；(2)活动后有异常反应，如心率、血压变化、呼吸困难、紫绀、面色苍白、出汗、心电图示心肌缺血或心律失常。 相关因素： (1)心脏、肺疾病、贫血等供氧障碍性疾病(2)慢性消耗性疾病(3)长期卧床(4)工作、生活负荷过高(5)药物的影响。 7、知识不足定义：个体对某些特定内容的认知知识诊断依据不足： (1)诉说知识和技能不足，寻求信息；(2)正确认识当前健康状况，感觉不到；(3)医生指示，医务人员要求和指导不正确；(4)各项检查、 不能正确处理检查结果(5)表现出焦虑、不安、抑郁、冷漠、愤怒、兴奋、躁郁等缺乏知识的心理反应。 临床常用的护理诊断、相关因素： (1)医疗护理方面的新理论、新知识、新技能、新方法无接触，缺乏信息；(2)知识水平受到限制或智力下降，不能理解和接受知识；(3)学习欲望差，对获取信息不感兴趣；(4)不习惯获取信息的方法临床常用护理诊断，8，疼痛的定义：个体处于严重的痛苦不安和不舒服状态的诊断依据： (1)诉说疼痛不舒服；(2)血压和脉搏变化，呼吸加快或减慢，瞳孔变大或出汗；(3)呻吟、哭泣、烦躁，面带痛苦，希望能帮助言行相关因素： (1)生物、化学、物理损伤因素；(2)心理因素。临床常用护理诊断，9，生活自我管理缺陷(1)入浴或卫生自我管理缺陷(2)穿着或改变自我管理缺陷(3)厕所自我管理缺陷(4)生活自我管理缺陷，临床常用护理诊断，1 )入浴或卫生自我管理缺陷的定义：个人自行入浴或卫生活动能力受损的状态。 诊断依据： (1)不能清洗身体或身体的一部分；(2)不能得到水；(3)不能调节温度和水的流量。 相关因素： (1)活动缺乏耐力，体力和耐力下降；(2)神经肌肉损伤；(3)肌肉骨骼损伤；(4)疼痛不佳；(5)知觉或认知障碍严重不安、抑郁。 临床常用的护理诊断，(2)服装和改变自我缺陷的定义：个人处于自己服装和改变活动能力受损的状态。 诊断依据： (1)穿和脱必要衣服的能力受损；(2)得到衣服或更换衣服附件的能力受损；(3)系紧衣服的能力受损；(4)不能保持自己的仪表满意水平。 相关要素：同上，临床常用的护理诊断，(3)卫生间自我管理缺陷的定义：个人进入卫生间或完成卫生间活动的能力受损的状态。 诊断依据： (1)不能上厕所或厕所；(2)不能上便器或从便器上站起；(3)进入厕所时不得松开衣服；(4)必要的厕所不能卫生，不得冲洗厕所或厕所。 相关要素： (1)同上(2)移动能力受损；(3)动态受损。 临床常用护理诊断，(4)饮食自我管理缺陷的定义：个人自己进行饮食活动或完成饮食活动的能力处于受损状态。 诊断依据：不能自己把食物从容器里放进嘴里。 相关因素：同上。 临床常用护理诊断，定义为10，体温过高：个体体温高于正常体温范围。 诊断依据： (1)体温高于正常范围；(2)皮肤温暖、发红；(3)心率加快、呼吸加快；(4)痉挛或痉挛。 1是必要的依据相关因素： (1)暴露于热环境中的(2)激烈活动(3)药物或麻醉(4)服装不当的(5)代谢率增高的疾病或外伤(7)出汗的能力下降或丧失。 临床常用护理诊断，11、睡眠形态紊乱的定义：个人由于睡眠时间和睡眠质量的变化，引起或干扰不适的生活方式。 诊断依据： (1)睡不着和/或难以维持睡眠状态；(2)主诉无休息；(3)易怒、不安、倦怠、无精神、打哈欠多、方向差等行为表现；(4)眼睛有黑圈、眼睑下垂、脸部无表情等身体症状出现 1，2是必要的依据相关因素： (1)心肺疾病造成供氧不足、神经衰弱等疾病因素；(2)心理压力；(3)工作、生活、学习负荷过高；(4)环境变化；(5)焦虑恐惧。 临床常用护理诊断，12、有损皮肤完整性危险定义：个人皮肤处于受损危险状态。 诊断依据有以下危险因素： (1)环境温度过高或过低；(2)机械因素；(3)化学因素；(4)放疗；(5)感觉障碍；身体活动障碍；(7)环境湿尿失禁；(9)营养不良；(10 )瘦或肥胖；(11 )血液循环不良；(12 )免疫因素；(13 )药物因素；(14 )年相关要素：同诊断依据中的危险要素。 临床常用护理诊断，13，便秘定义：个体处于正常排便习惯变化的状态，其特征是排便次数减少和/或排干硬粪便。 诊断依据： (1)每周排便次数少于3次；(2)排出干燥的硬粪便；(3)排便时辛苦；(4)肠蠕动减弱；(5)直肠有压迫感、丰满感的腹部可触及硬块；(7)肛诊除可触及粪块外，食欲减退、腹痛、背痛、头痛、日常生活受阻 1，2必要依据临床常用的护理诊断，有关因素： (1)液体摄取量不足；(2)饮食中粗纤维不足；(3)活动量少；(4)日常生活规律改变；(5)药物的影响；(6)排便时的疼痛；(7)妊娠；(8)神经性疾病引起的感觉临床常用护理诊断，14、皮肤完整性损伤的定义：个体皮肤受损状态诊断依据： (1)表皮受损；(2)皮肤各层受损。 临床常用护理