护理文书书写规范及要求(最新版)ppt课件

根据医疗事故处理条例的规定，体温单、医嘱、护理记录单等。属于需要提供给患者复制或复制的类别，反映了护理工作的核心体系(护理工作管理规范)、护理文件管理相关制度的具体实施(临床护理文书规范)和临床护理技术规范，是重要的法律资料。护理文件的作用是评价临床医疗质量、病房护理管理质量和护士专业能力的基础。3、反映病人的病情发展和动态变化，反映病人住院期间的医疗护理过程。医疗团队成员之间交流和传递患者的重要信息是医疗诊断、判断疾病变化和制定医疗计划的重要依据。5、反映护士的合法执业行为，护士及相关人员在一定时间和地点向患者提供护理技术、服务并实施某种患者安全管理的护理行为。护理文书的功能基本要求由法律执业护士书写书写后应签署全名。7.实习生、进修护士、见习护士、未取得护士资格证书的护士或注册护士所写的护理记录应由本医疗机构具有合法执业资格的护士(带教师/实习生)审核并签字。如需更改，应使用红笔修改并签署记录和时间。(1)护理文件的日期和时间用阿拉伯数字书写。日期应为年月日，时间应为24小时，具体为分钟。(包括未归档的护理文件)原始生命体征笔记本、血糖监测表、翻身记录卡等。2.书写时应使用中文、医学术语和常用外文缩写，书写工整、字迹清晰、表达准确、句子流畅、标点符号正确。文件中使用的计量单位应为中华人民共和国的法定计量单位：米厘米毫米毫米毫米微米毫升千克克克毫克微克毫米汞柱。4。如果书写过程中出现错别字，应使用双水平线标记。原始记录应保持清晰易读。错别字应在划线处修改，并注明时间和签名。不得用刮、粘、涂的方式掩盖或去除字迹原件(注：上级护理人员有责任对下级护理人员书写的记录进行审核和修改，修改、签字和时间使用红墨水笔)。确保病历和护理记录的一致性。因抢救危重病人而未及时书写的记录，应在抢救后6小时内由相关人员及时如实记录。护理文件是用蓝黑墨水写的。电子病历应当按照规定的内容录入，及时打印和签名。其他、问题、具体书写要求、生命体征绘图栏：包括体温、脉搏和呼吸记录区。(1)体温，体温列表为表格形式，主要由护士填写。内容包括姓名、科室、床号、入院日期、住院日期、病历号、日期、住院天数、手术天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、进、出量、体重等。体温单的转入时间由转入部门填写，急诊体温单的入院时间以患者进入手术室的时间为准。其他患者入院的时间为准(三个医嘱的时间相同)。2.新患者和手术后患者、发热和体温未升高的患者在第3天接受生命体征监测。监控时间是08-16-20点。3号的测量时间基于时间标准。例如，3月1日08点的第一次测量，3日最后一次测量的记录时间应为3月4日08点，3日的正常测量时间应改为16点的每日测量记录时间。如果体温超过38.5，应每四小时测量一次，直到低于38.5。三天的正常测量应改为一天。4.如果患者的体温在测量后立即升高，在类似的温度下画出曲线从出门的那天起，每天填写36度以下的顶框。当体温不升高时，单词“no rise”可以写在35线以下(最高35)。7.物理冷却30分钟后测得的体温用红色圆圈“0”表示，该圆圈画在物理冷却前温度的同一垂直框架中，并通过“红色虚线”与冷却前温度(无论是降低还是升高)相连。(2)脉搏。1.脉冲符号由红点“”表示，每个单元为4次/分钟。相邻的脉搏用红线连接，心率用红色圆圈“”表示，两次之间的心率也用红线连接。2.当脉搏与体温重叠时，先标记体温符号，然后用红笔在体温外标记“O”。3.对于装有心脏起搏器的患者，应以记录的脉冲数为准。4.当脉搏短时，心率由红色圆圈“”表示，脉搏由红色圆点“”表示，红色直线填充在两者之间。(3)呼吸(1)每分钟的呼吸次数用阿拉伯数字表示。2、如每日记录超过2次，应在相应栏目中上下交错记录，第一次记录因写在最上面。3.使用呼吸机的患者用“R”表示，在体温单的相应时间，顶部框架用黑色笔画“R”标记。特殊项目包括血压、摄入量、输出量、粪便、体重、身高和其他需要观察和记录的项目。用黑笔记录。(4)血压，(1)记录频率：对于新入院的患者，应在当天测量并记录血压，并根据患者的病情和医生的建议进行测量和记录，如下肢血压应做标记。(2)记录方法：收缩压/舒张压(120/80) (3)单位：mmHg(4)5岁以上儿童脉搏和体温，7岁以上儿童体温，脉搏和血压(14岁以下儿童血压计)，(5)摄入量，(1)单位：ml。(2)记录频率：在相应的日期栏中记录24小时的总收入，每24小时填写一次。根据实际时间记录少于24小时：数量/时间(小时)，如1500/13。(6)输出，(1)单位：毫升(ml)或次/天。(2)包括尿量、呕吐量、大便量、各种引流液等。(3)记录方法：将24小时排尿频率或总量记录在前一日期的栏中。根据实际时间记录少于24小时：数量/小时。(4)如果患者在清晨入院时需要计算尿量，则应在入院当天以分子形式记录到上午7点，24小时后以分母形式记录。例如，从入院到早上7点的尿量为500毫升，接下来24小时的尿量为3000毫升，在摄入栏中记录为500/3000。(5)指尿失禁，导尿用“C”表示，长期留置尿管的尿量记录：体积/C /时间(小时)，如3000/C/20；24小时不需要书写时间，例如3000/c(7)大便，(1)单位：克(g)或次数/天。(2)记录频率：在相应日期栏记录24小时大便次数或总量，每24小时填写一次。(3)其他情况：灌肠后大便用“E”和“N/E”表示，例如：1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后不排便；12/E表示一次自行排便，两次灌肠后排便；1/2E表示灌肠后排便一次。/E表示灌肠后排便多次。“大便失禁”表示人工肛门、(8)体重，(1)单位：公斤。(2)记录频率：新入院患者应在当天进行测量和记录，然后每周测量和记录一次，或根据患者的病情和医生的建议进行测量和记录。(3)特殊情况：入院时或住院期间因病无法测量体重时，分别使用“平板车”和“卧床休息”字样。在空白栏中，可以填写观察内容和需要添加的项目，如血糖记录(并注明单位)。体温清单常见问题降温体温：3天不发烧后，每天换一次常温。如果体温正常，发烧就会停止。体温列表中的常见问题包括术后体温每4小时一次和每6小时一次。温度应该是100度无论危重患者还是重病患者均无发热，均应按正常要求测量体温。长期医嘱执行表不包括在病历中，但需要标准化签名(科室保留半年备查)、Prn吸痰、Prn吸氧等。-应反映护理记录。长期医嘱的内容和起止时间应由医生写在长期医嘱单上。在医生开出分娩、手术、转到另一个部门后，以前的所有医嘱都会自动停止。对于长期医生建议的问题，医生建议应由护士重新组织。医嘱重组：在两条红线之间写下“医嘱重组”字样，并明确说明：重组者、验证者和时间。如果一组药物中的一种被停用，则该组医嘱应被完全停用，并应发出新的医嘱。并且，临时命令，要求立即执行“ST”命令，需要在15分钟内执行。临时备用“紧急呼救”命令仅在12小时内有效。如果在12小时内没有使用，护士会用红墨水在执行时间栏写“未执行”，并在签名栏签名。临时医嘱中常见的问题处理后没有签字。皮试医生的建议时间与结果时间一致。特殊检查命令：无结果，无签名。你不必等到医生的命令发出后才签署结果。输血和血液制品只有在两个人检查后才能执行。他们都在签名栏签名。各种药物过敏试验的结果记录在医嘱的末尾，用括号中的标记符号表示，皮肤试验的时间在执行时间栏中标记。积极结果”()；负面结果(-)。入院评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一份护理记录单。病人入院后，由责任护士或值班护士填写。不允许主观判断。此表作为患者入院后制定护理措施的重要依据，因为患者入院后填写的评估表由科室存档，由专人管理，储存期为一年，不录入档案。根据评估结果，填写具体内容(在入院评估表上的空白处划斜线)2、年龄为满3岁，入院诊断：指患者入院前由门诊(急诊)住院医生在入院证明上填写的诊断4、入院方法：门诊或急诊5、基本情况评估(1)意识状态、(2)体位：对于被评估为强迫体位的人， 应描述具体的强制体位，例如，应在其他栏中填写除所列项目之外的强制体位，如坐姿和侧卧位。 (3)皮肤：粘膜评估皮肤异常。除了选择正确的类别，还应该描述具体的位置、范围、程度等。在后面的水平线。其他栏目可以填写手术切口、疤痕等。(4)过敏史：对有过敏史者，应具体填写药品或食品名称，如青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等。花粉、颜料等。也可以为其他人填写。6.跌倒风险评估(1)慢性病：写下具体的疾病名称(2)其他：如眩晕、周围感觉障碍、下肢无力、中风史等。疼痛评估(1)对于疼痛患者，疼痛程度应根据具体的部位描述进行评分。(2)疼痛评分量表：0:无痛；1-3分：轻微疼痛、可忍受、正常生活、睡眠；4-6分：相对疼痛，轻微影响睡眠，需要止痛剂；7-9分：非常疼痛，影响睡眠，需要麻醉性镇痛剂；10分：剧烈疼痛、严重睡眠障碍、其他症状或被动姿势。压力性溃疡风险评估的填写说明根据Braden量表进行评估，得分为18分。入学时评估一次，13-18分，每周一次；小于等于12分，每天考核一次，连续三天每周一次，并在病情变化时随时考核。当病情稳定后，长期住院的病人将会死亡第一次护理记录内容(模式)、入院时间、模式、原因、初步诊断、主诉症状、生命体征、护理等级、过敏史、身体健康评估、护理相关阳性体征和表现、护理措施、住院护理记录(模式)、患者疾病变化的术前和术后情况、主诉症状、与护理相关的特殊阳性试验、护理措施和特殊药物的效果等。护理记录是单一的，是根据医生的建议和疾病的频率来写的。(1)一级护理病人：08-16-20每班记录一次护理记录(与体温记录同步)，病情变化时随时记录。(2)一级重病护理记录每小时保存一次，病情变化时随时保存记录。(体温列表每隔一段时间绘制一次)，(3)一级重症监护记录每半小时绘制一次。如果情况有任何变化，随时做好记录。(每个时间段绘制一次体温清单)(4)对于二级护理和三级护理的患者，除第一次护理记录和出院护理记录外，应根据其病情和住院期间医生的建议进行记录。(5)术后病人护理记录：从病人返回病房开始，每小时写一份记录，连续记录6小时后，根据医嘱和病人病情变化写护理记录。(6)管道护理患者：护理记录包括导尿管、引流管等。08-16-20每班记录一次。在导管插入、更换和拔管期间记录有留置针的患者。(7)第一份护理记录的入院时间和体温清单应与入院评估清单上的入院时间相同(三个清单相同)，第一份护理记录的记录时间应与医生发出医嘱的时间相同或在医生发出医嘱后的时间相同。护理记录单包括内容1、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等。每一项都可以根据医生的建议和病人的病情需要进行记录。2.瞳孔：瞳孔的正常直径为2.5-4毫米，对光反射敏感。在左右光反射不一致的情况下，斜线标记用于分隔记录。斜线标记的左上部分反映左瞳孔的反射，右下部分反映瞳孔的反射。意识：根据患者的实际意识状态，分为清醒、昏睡、模糊、昏睡、轻度昏迷、深度昏迷和谵妄。如果患者不能通过使用镇静剂来判断意识状态，可以在意识栏中填写镇静状态。清醒是指精神活动正常的一种清醒状态。它必须基于大脑半球的认知功能和网状结构的唤醒机制之间的完美互动。嗜睡：指的是一种持续睡眠的状态，可以被语言或光线刺激唤醒，醒来后能正确回答问题，但很快入睡。模糊性：深度昏睡，表现为思维和语言不连贯，时间、地点和人物的定向能力完全或部分受损，伴有妄想、幻觉、躁动、谵妄或精神错乱。昏睡：指深度睡眠状态，不易醒来。它可以被强烈的刺激唤醒。醒来后，它会回答不相关的问题，并很快进入深度睡眠状态。昏迷：严重的意识障碍，大部分或全部失去意识。皮肤状况：根据患者皮肤的异常状况选择并填写，并在状况栏中简要描述，如压疮(压疮皮肤“红”、“破”或“疱”及其大小程度如2mm3mm、局部状况及护理措施)、出血点、水肿等。饮食情况：根据医生的建议和患者在饮食栏中的情况选择合适的饮食，如一般饮食、高蛋白饮食、低脂肪饮食、低钠低盐饮食等。特殊情况包括禁止饮酒和禁食。静脉导管插入术：在相应的栏中注明“静脉导管”(颈部和锁骨下静脉穿刺)、“PICC”(外周静脉穿刺)或静脉留置针。如果有任何特殊变化或异常情况，应在条件栏中给出简要说明，如“导管插入术、置换、拔管、外渗、堵塞、发红等”。和护理措施(2)如有异常或变化，应在条件栏中给出简要说明，如导管插入、拔管、夹带、堵塞、出血、夹管等。异常表现和治疗措施应在条件栏中描述，如患者“腹腔”或“胸腔”有多个引流