糖尿病治疗的药物选择

糖尿病治疗的药物选择,内分泌科,糖尿病药物治疗的首要目标,早期、平稳、持久控制血糖,避免并延缓并发症及器官损害,糖尿病治疗的平衡之道,HbA1C1-2,2型糖尿病的基本病理生理变化及药物,减少肝糖原分解和糖异生双胍类噻唑烷二酮类,胰腺：刺激胰岛细胞分泌胰岛素增加磺脲类药氯茴苯酸类那格列奈,HbA1C1-2,HbA1C1-2,增加肌肉和脂肪组织外周葡萄糖的利用，减少脂肪脂解双胍类/噻唑烷二酮类,肠道：延缓碳水化合物的消化与吸收-糖苷酶抑制剂,HbA1C1-2,HbA1C0.5-1,口服降糖药的治疗,2型糖尿病的主要治疗手段之一,不能代替饮食控制与运动疗法，也不能代替胰岛素的使用,必须建立在健康的生活方式的基础上，即饮食、运动疗法与控制体重,口服降糖药物,促胰岛素分泌剂,磺脲类和格列奈类,非促胰岛素分泌剂,双胍类、噻唑烷二酮类和糖苷酶抑制剂,有典型的症状或有严重的高血糖，饮食和生活方式改变很难使血糖控制达标者，应及时采用药物治疗临床上常常需要不同作用机制的口服药联合治疗,各种药物的作用环节,胰腺,高血糖症,磺脲类促进胰岛素分泌,双胍、噻唑烷二酮类增加外周组织对葡萄糖摄取，有效降低餐后血糖,-糖苷酶抑制剂竞争性抑制-糖苷酶，减少肠道对葡萄糖的吸收,双胍类延缓肠道对葡萄糖的吸收,格列奈类,双胍类,噻唑烷二酮类,-糖苷酶抑制剂,磺脲类,格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲,作用机制,刺激胰岛细胞分泌胰岛素,降糖疗效,HbA1c下降1%2%,不良反应,使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者体重增加,注意事项,肾功能轻度不全者可选用格列喹酮依从性不好者建议选择每日一次服用的药物,餐前服用,用法,磺脲类药物分类,第一代：甲苯磺丁脲氯磺丙脲第二代：格列本脲（优降糖）格列奇特（达美康）格列吡嗪（美吡达）格列喹酮（糖适平）第三代：格列美脲（亚莫利、伊瑞）,禁忌症：胰岛功能很差，如1型糖尿病，2型糖尿病后期妊娠应急状态下，如手术、创伤、心梗、中风等严重糖尿病慢性并发症磺脲药物过敏,适用于细胞功能尚存的2型糖尿病患者,增加血纤维蛋白溶解活性，降低过高粘附性和聚集，有利于减轻或延缓糖尿病血管并发症。,可加强乙醇的作用，服药期间饮酒可出现显著皮肤潮红甚而诱发心动过速，并可导致抗利尿激素不适当分泌过多及肾小管对抗利尿激素的敏感性增强，引起低钠血症以致水中毒。,格列奈类,双胍类,噻唑烷二酮类,-糖苷酶抑制剂,磺脲类,作用机制,刺激胰岛素的早期分泌，吸收快、起效快和作用时间短,降糖疗效,HbA1c下降1.0%1.5%,不良反应,可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻,瑞格列奈、那格列奈,格列奈类,双胍类,噻唑烷二酮类,-糖苷酶抑制剂,磺脲类,作用机制,减少肝脏葡萄糖的输出,降糖疗效,HbA1c下降1%2%,不良反应,其他作用,盐酸二甲双胍,减少肥胖T2DM心血管事件和死亡率防止或延缓IGT向糖尿病的进展,消化道反应单独使用双胍类药物不导致低血糖罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒,用法,餐中或餐后半小时服用,双胍类药物作用机制,减少胰岛素分泌负担,减少肝糖输出,控制血糖,增加肌肉葡萄糖摄取,肌肉,胰腺,肝脏,AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rdet.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994,二甲双胍适用人群2型糖尿病患者、肥胖者的第一线用药增强其他种类降糖药物作用，包括胰岛素不宜使用二甲双胍的糖尿病患者心脏病、慢性呼吸系统疾病、肾脏病变、肝脏病变、酗酒者、有胃肠道疾病患者禁用于糖尿病并发酮症酸中毒、急性感染孕妇、哺乳期妇女、儿童不宜服用对肾功有一定影响，胃肠道反应重餐中或餐后服用从小剂量开始反应消失后加大剂量,格列奈类,双胍类,噻唑烷二酮类,-糖苷酶抑制剂,磺脲类,作用机制,降糖疗效,HbA1c下降1%1.5%,不良反应,注意事项,监测肝功能,马来酸罗格列酮、盐酸吡格列酮,促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性,体重增加、水肿、增加心衰风险单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险,格列奈类,双胍类,噻唑烷二酮类,-糖苷酶抑制剂,磺脲类,作用机制,降糖疗效,HbA1c下降0.5%0.8%，饮食成分中应有一定量的碳水化合物,不良反应,其他作用,阿卡波糖、伏格列波糖,胃肠道反应：胃肠胀气、肠鸣音单独服用通常不会发生低血糖,防止或延缓IGT进展为2型糖尿病可能降低IGT者发生心血管疾病的风险,抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者,餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起咀嚼服用,用法,糖苷酶抑制剂作用机制,不刺激内源性胰岛素分泌，单药治疗时不引起低血糖,碳水化合物吸收,十二指肠,空肠,回肠,未服用服用,空肠,回肠,空肠,回肠,未服用,服用,碳水化合物吸收,碳水化合物,不同糖苷酶抑制剂抑制酶谱,阿卡波糖：淀粉酶、蔗糖酶伏格列波糖：麦芽糖酶和蔗糖酶米格列醇：淀粉酶、蔗糖酶,胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗的患者需加强教育坚持生活方式干预自我血糖监测低血糖危险因素、症状和自救措施理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式餐时胰岛素+基础胰岛素,胰岛素治疗,胰岛素治疗,1型糖尿病口服降糖药控制不佳的2型糖尿病糖尿病患者存在急性代谢紊乱时(酮症酸中毒、非酮症性高血糖昏迷）糖尿病患者进行手术或处于应激状态下(如：严重急性、慢性感染等)糖尿病妊娠或妊娠糖尿病,适应证,胰岛素治疗,适合注射胰岛素的部位,臀部,大腿外侧,腹部,双上臂外侧,臀部,胰岛素的注射部位和注射方法,选择合适的胰岛素注射部位很重要长期在大腿外侧注射胰岛素的病人，偶尔改在腹壁注射，就有可能发生低血糖长期在同一部位注射胰岛素，还会使局部皮肤吸收胰岛素的能力下降。一旦出现皮下脂肪营养不良，更会影响胰岛素的吸收,胰岛素注射装置,胰岛素的副作用,低血糖反应：多见于胰岛素剂量过大，未按时进餐，肝、肾功能不全，升血糖反应有缺陷的病人皮下脂肪营养不良胰岛素过敏高胰岛素血症胰岛素抗药性胰岛素水肿：数日内可自行吸收屈光不正：24周自愈体重增加：尤以老年2型糖尿病人多见,25,胰岛素的贮存,未开封,已开封,2-8（冷藏室）可维持至瓶身上注明的有效期限,6.5%3种口服药物联合,2-3个月以后HbA1c6.5%2种口服药物联合,2-3个月以后HbA1c6.5%改用或加用胰岛素,2-3个月以后HbA1c6.5%3种口服药物联合,2-3个月以后HbA1c6.5%改用或加用胰岛素,AACE/ACE共识：早期联合个体化方案,尽早达标HbA1c6.5%,GlycemicControlAlgorithm,EndocrPract.2009;15(No.6):540559.,联合治疗应该考虑药物的协同作用及药物间相互作用通常具有不同机制的药物往往能提供最大的协同优势,AACE/ACE2009指南推荐:,AgentB,AgentA,GlycemicControlAlgorithm,EndocrPract.2009;15(No.6):540559.,理想的联合治疗是什么样?,理想的联合治疗：基础-餐时治疗,理想的联合治疗针对病理生理机制，兼顾胰岛素抵抗与胰岛素分泌缺陷维持全天血糖稳定，兼顾空腹血糖与餐后血糖不增加低血糖、体重增加、胃肠道不适等不良反应,餐时那格列奈或瑞格列奈作用机制：餐时促泌降糖疗效：降低餐后血糖为主耐受性：胃肠道耐受性好不良反应：少量轻度低血糖、轻微体重增加,基础二甲双胍改善胰岛素敏感性作用机制：增强靶组织对胰岛素敏感性，抑制肝糖输出降糖疗效：降低空腹血糖效果更佳，对餐时血糖欠缺耐受性：胃肠道不适发生率高（最高可达50%），且呈剂量依赖型不良反应：不引起低血糖，可使体重减轻,并发症用药,微血管损坏（改善循环，扩张血管）赛治灵、德纳；可元（眼底循环）、络泰、灯盏生脉等。不良反应：头痛、头昏、心悸、消化系统症状餐后服用降压类：安博维、拜新同、科素亚等降脂类：舒降之、美百乐镇、之乐、来适可等,百泌达,并不是胰岛素可降低食欲（减轻饥饿感），减少进食量可防止肝脏产生过多的葡萄糖，抑制餐后血糖波动；帮助减轻体重；延缓胃排空，延缓葡萄糖进入血流的速度；作用是在高血糖时，根据身体需要产生适量的胰岛素，帮助控制血糖水平，血糖不高的时候，不起作用。餐前1小时注射，或推后餐前