系解pbl膝关节

系解实验PBLpracticebasedlearning,麻醉1201主讲：陈娜乔楠刘燕叶晨成员：申宇贺雨楠陈炳宏陈林冲玛丽江木拉提钟雅雯张小花陈娜乔楠刘燕叶晨,关节joint,是骨连结的最高级形式，其相对骨面间相互分离，具有充有滑液的腔隙，紧借其周围的结缔组织相连结，因而一般具有较大的活动性。,（1）关节的基本构造,关节面:关节头&关节窝,关节囊:纤维膜&滑膜层,关节腔,关节joint,（2）关节的辅助结构,韧带：内韧带&囊外韧带,关节盘&关节唇,滑膜襞&滑膜囊,髂股韧带,关节盘,髋臼唇,滑膜脂垫,髌上囊,关节joint,（3）关节的运动,屈和伸,收和展,旋转,环转,关节joint,（4）关节的分类,单关节：由两块骨构成的关节，如肩关节,复关节：由两块以上骨构成的关节，如肘关节,单动关节：一个关节能独立运动，如肩关节,联动关节：两个或多个独立的关节必须同时运动，如颞下颌关节,单轴关节：只有一个运动轴，做一组运动。包括屈戌关节和车轴关节,双轴关节：有两个相互垂直的运动轴，做两组运动,多轴关节：有三个互相垂直的运动轴，可作各种方向的运动,二、膝关节kneejoint,（1）构成：股骨下端胫骨上端髌骨,（2）功能：屈伸运动（活动度0135）旋转运动,膝关节是人体最大、结构组成和功能最复杂的滑车关节,二、膝关节kneejoint,1.骨股骨、胫骨、腓骨、髌骨2.韧带胫侧副韧带、腓侧副韧带、髌韧带、腘斜韧带、膝交叉韧带3.肌肉及肌腱肱四头肌、肌腱、腓肠肌群4.软骨半月板、关节软骨5.滑膜6.血管和神经,一、基本组成：,二、膝关节kneejoint,1.骨（1）股骨（2）胫骨（3）腓骨（4）髌骨,髌股关节,胫腓关节,外侧胫股关节,内侧胫股关节,二、膝关节kneejoint,（1）囊外韧带1）髌韧带2）腓侧副韧带起：股骨外上髁止：腓骨头注：与外侧半月板不直接相连3）胫侧副韧带起：股骨内上髁止：胫骨内侧髁及相邻骨体注：深部纤维与内侧半月板紧密结合,2.韧带,（2）囊内韧带5）膝交叉韧带前交叉韧带起：胫骨髁间隆起的前方内侧止：股骨外侧髁的内侧面作用：伸膝时最紧张，防止胫骨前移后交叉韧带起：胫骨髁间隆起的后方止：股骨内侧髁的外侧面作用：屈膝时最紧张，防止胫骨后移，并可防止膝关节过屈,4）腘斜韧带起：胫骨内侧髁止：股骨外上髁作用：防止膝关节过伸,腘斜韧带,二、膝关节kneejoint,3.肌肉及肌腱,（1）肌肉1）膝关节屈肌群-股四头肌股内侧肌、股外侧肌、股直肌、股中间肌作用：伸膝关节，股直肌可屈髋关节,二、膝关节kneejoint,3.肌肉及肌腱,2）膝关节屈肌群股二头肌半腱肌半膜肌股薄肌,股薄肌,半腱肌,半膜肌,股二头肌,二、膝关节kneejoint,5.滑膜层覆盖关节内除关节软骨和半月板以外的所有结构-髌下囊：股四头肌腱与股骨体之间-翼状襞：一对，位于髌骨下方中线两侧襞内含脂肪组织充填关节腔内的空隙滑液囊不与关节腔相通如：髌下深囊（髌韧带与胫骨上端之间）,髌上囊,翼状襞,髌下深囊,二、膝关节kneejoint,3.肌肉及肌腱,（2）腱-四头肌腱连接四头肌和膑骨-膑腱连接膑韧带和胫骨膑骨存在于股四头肌内，又成为籽骨,四头肌腱,髌腱,二、膝关节kneejoint,4.软骨,（1）半月板垫在股骨内、外侧髁与胫骨内、外侧髁关节面之间的两块半月形纤维软骨板,内侧半月板：较大，“C”形，前窄后宽，外缘与关节囊及胫侧副韧带相连（损伤机会多）,外侧半月板：较小，“O”形，外缘与关节囊相连，但不与腓侧副韧带相连（活动度较内侧半月板大）,二、膝关节kneejoint,4.软骨（1）半月板,特点：上面凹陷，下面平坦，外缘厚，内缘薄，两端借韧带附于胫骨髁间隆起。周围区有来自关节囊的毛细血管袢分布，内侧区域乏血管。血供：外1/3有血液供应，来自关节囊壁的血管，内2/3没有血供。内2/3的半月板损伤不易愈合。损伤后直接切除。,功能：-润滑-营养-震荡吸收-传导压力-减少关节软骨磨损-填充关节间隙-防止过伸,位置随膝关节运动而改变屈膝：半月板滑向后方伸膝：半月板滑向前方半屈膝旋转小腿：半月板一个滑向前，一个滑向后当膝关节屈曲半月板后移时，股髁曲度较大的后部与半月板肥厚的外缘接触。若此时急剧伸膝，如踢球动作，半月板退让来不及，可发生挤压伤或破裂。,二、膝关节kneejoint,（2）关节软骨-覆盖骨末端股骨末端、胫骨及腓骨上端、膑骨背面-特点：半透明，浅蓝色，光滑有光泽，无血管神经分布，其营养来自关节液-作用：传导应力，吸收震荡，产生关节液，减少摩擦，减轻关节磨损,二、膝关节kneejoint,5.滑膜层覆盖关节内除关节软骨和半月板以外的所有结构-髌下囊：股四头肌腱与股骨体之间-翼状襞：一对，位于髌骨下方中线两侧襞内含脂肪组织充填关节腔内的空隙滑液囊不与关节腔相通如：髌下深囊（髌韧带与胫骨上端之间）,髌上囊,翼状襞,髌下深囊,二、膝关节kneejoint,6.血管和神经,膝关节后面观,腘窝腘动静脉胫神经和腓总神经,二、膝关节kneejoint,腘动脉,腘静脉,腘神经,腓总神经,二、膝关节kneejoint,二、膝关节常见损伤1.半月板损伤,二、膝关节kneejoint,2.膝交叉韧带损伤,损伤机制（1）前交叉韧带损伤1）膝关节伸直内翻2）膝关节屈曲外翻3）膝关节过伸前交叉韧带损伤往往合并有内、外侧韧带与半月板损伤（2）后交叉韧带损伤前方使胫骨上端后移的暴力都可以使后交叉韧带断裂,二、膝关节kneejoint,损伤机制,足球运动中追球疾跑转向改急停转身，都可发生内侧或外侧半月板的损伤。,二、膝关节kneejoint,损伤机制,膝关节突然猛力过伸，如足球正脚踢球时漏脚，由于踢空小腿突然向前使膝关节过伸，挤压半月板前角，使其破裂。,二、膝关节kneejoint,损伤机制,举重运动员由下蹲位起立时，为增大力量往往将双膝并拢呈双膝外翻姿势，此时，外侧半月板受到挤压，膝关节处于由屈到伸的负重运动中且伴有轻度扭转，极易损伤外侧半月板。,practicebasedlearning,病例：患者男性，在球赛时从侧面被对方撞倒而扭伤右膝，当即感到右膝剧痛，随即退出比赛。老师用胶布包扎其右膝，送来医院。检查右膝呈微屈姿势，严重肿胀，尤其髌上区肿胀显著。沿胫侧副韧带在胫骨的附着处压痛特别剧烈，小腿外展时疼痛加重。在麻醉下强力外展小腿做X光线摄片检查，见膝关节股骨内侧髁和胫骨内侧髁间距明显增宽。被动屈膝呈90，牵压胫向前，胫骨向前的移动范围明显增加，伸膝关节明显受限。,分析临床症状,剧痛,胫神经坐骨神经骶丛,隐神经股神经腰丛,返回,左脑,分析临床症状,右肢微屈姿势,伸腿：胫腓侧副韧带都紧张、半月板向后移屈腿：胫腓侧副韧带都松弛、半月板向前移半屈：胫腓侧副韧带最松弛（前后交叉韧带无论屈伸都是紧张状态）,返回,分析临床症状,严重肿胀，尤其是髌骨上区,髌上囊与关节腔相通，分泌润滑液润滑关节。受刺激滑膜损伤产生炎症反应，主要表现关节充血肿胀，渗出增多，关节积液，功能受限。滑膜炎是由于微循环不畅造成的无菌性炎症，主要症状是产生积液。,返回,分析临床症状,压痛/小腿外展疼痛加剧/间距明显加重,返回,症状,压痛外展疼痛,猜测,内侧副韧带部分或完全断裂,仪器检测,X射线,结果,内侧副韧带完全断裂,分析临床症状,抽屉试验患者平卧床上，屈膝90，屈髋45，足呈中立位平放于床上。医生用大腿抵住患者足部，双手握住胫骨上端用力前后推拉，如胫骨上端向前移动很大，证明前交叉韧带损伤.,返回,移动范围明显增加,分析临床症状,伸腿受限,交叉韧带胫侧副韧带内侧半月板,返回,伸腿受限,?,分析临床症状,检查：将膝置于半屈曲位，在膝关节内侧和外侧间隙，沿胫骨髁的上缘（即半月板的边缘部），用拇指由前往后逐点按压，在半月板损伤处有固定压痛。还有关节镜检查、MRI、膝关节高分辨率超声、高分辨率CT等,关于半月板,症状：半月板损伤会有明显的局部撕裂感，随即关节疼痛，活动受限，有关节囊内壁滑膜损伤，引起关节内渗液可产生半月板囊肿，伤后关节逐渐肿胀，持续疼痛。,三、诊断,（一）诊断1、前交叉韧带撕裂2、胫侧副韧带完全断裂3、半月板损伤4、滑膜炎,膝关节三联损伤,三、诊断,（二）诊断依据（1）前交叉韧带撕裂依据：被动屈膝呈90，牵压胫向前，胫骨向前的移动范围明显增加。前交叉韧带起：胫骨髁间隆起的前方内侧止：股骨外侧髁的内侧面作用：伸膝时最紧张，防止胫骨前移,三、诊断,（二）诊断依据（2）胫侧副韧带完全断裂依据：压痛特别剧烈，小腿外展时疼痛加重。在麻醉下强力外展小腿做X光线摄片检查，见膝关节股骨内侧髁和胫骨内侧髁间距明显增宽胫侧副韧带起：股骨内上髁止：胫骨内侧髁及相邻骨体注：深部纤维与内侧半月板紧密结合,三、诊断,（二）诊断依据（3）半月板损伤依据：颈侧副韧带深部纤维与内侧半月板紧密结合（4）滑膜炎依据：检查右膝呈微屈姿势，严重肿胀，尤其髌上区肿胀显著,三、诊断,前交叉韧带抽屉试验患者平卧床上，屈膝90，屈髋45，足呈中立位平放于床上。医生用大腿抵住患者足部，双手握住胫骨上端用力前后推拉，如胫骨上端向前移动很大，证明前交叉韧带损伤.,（三）诊断方法,（三）诊断方法半月板检查：将膝置于半屈曲位，在膝关节内侧和外侧间隙，沿胫骨髁的上缘（即半月板的边缘部），用拇指由前往后逐点按压，在半月板损伤处有固定压痛。,三、诊断,（四）膝关节韧带损伤治疗内侧副韧带：急性损伤RICE原则理疗、按摩保护支持带股四头肌力量训练手术治疗,前交叉韧带：部分断裂石膏固定完全断裂手术治疗,三、诊断,手术治疗,(1)探查关节：明确内侧半月板损伤的部位及类型前交叉韧带的张力，判断韧带的损伤情况。(2)处理半月板损伤：进行半月板缝合术或切除术。(3)前交叉韧带的重建。(4)内侧副韧带重建,四、总结,症状,理论知识,解决问题,Ending,butnotend,右肢呈微屈姿势伸腿受限胫骨向前移动范围增加股骨内侧髁和胫骨内侧髁间距增宽右膝剧痛，严重肿胀,膝关节,胫侧副韧带完全断裂前交叉韧带撕裂半月板损伤滑膜炎,治疗,理疗、按摩石膏固定手术治疗,膝关节的侧副韧带、交叉韧带和半月板是保证膝关节的稳固性和灵活性的重要装置，它们的损伤势必影响膝关节的功能。,Collateralligament侧副韧带Cruciateligament交叉韧带Cartilage软骨，指半月板,因而人们强调膝关节损伤后的“C”检查。,患者从侧面被人撞倒膝关节处于半屈曲位小腿遭受外展外旋的暴力，造成胫侧副韧带断，前交叉韧带近端从股骨外侧髁内侧面撕裂贴附于胫侧副韧带深面的内侧半月板