医学伦理学 第十章 生命与生殖伦理

.,第十章生命与生殖伦理,第一节关于人的生命起始的争论,第二节生殖技术伦理,第三节计划生育伦理,.,第一节关于人生命起始的争论,生命的定义与标准关于生命起始的争论人的尊严、生命神圣与生命价值,.,生命诞生写真集,.,大约有3亿精子可能会进入阴道,.,经过种种障碍的精子终于与卵子相遇,.,精子用尾部拍打驱动进入卵子,.,.,.,.,母亲子宫内28周大的胎儿。,.,7个月大的胎儿在母亲的子宫里是如此的安祥和宁静，真是个小小的睡美人。,.,.,你们看到我的小脚丫了嘛？,.,给我的小脸也来一张特写吧。,.,胎儿在子宫的睡姿,.,胎儿是人吗？,.,关于人的生命起始的争论,争论的焦点：胎儿到底是不是一个人？胎儿到底从何时开始才能算作一个独立的生命个体？在伦理学上如何证明受精卵与发育到某一阶段的胎儿的区别？,.,关于人的生命起始的争论,精子和卵子结合的瞬间心脏开始搏动胎儿达到可存活期出生,.,生物学中人的生命伦理学中人格生命,一生命的定义与标准,.,（一）人的生物学生命,1生理学定义：把生命定义为具有进食、代谢、排泄、呼吸、运动、生长、生殖和反应性等功能的系统。2新陈代谢定义：生命系统具有与外界经常交换物质能量但不改变其自身性质。3生物化学定义：生命系统包含储藏遗传信息的核酸和调节代谢的酶蛋白。4遗传学定义：通过基因复制、突变和自然选择而进化的系统。5热力学定义：生命是一个开放的系统，通过能量流动和物质循环而不断增加其秩序。,.,（二）人的人格生命,具有自我意识、自我控制和自我创造能力的个人活动的存在，也即以生物学生命为基础，具有感觉、思维、情感和意志等机能并能自身同一的处于活动过程中的主体、自我。人的人格生命强调的是自我意识的能力。,.,一生命的定义与标准,蛋白质与核酸之人的生命-自在与物质的（物之理与化之理）；肉身之人的生命-自然与生态的（生物之理与生化之理）；精神之人的生命-思想、欲念与人性的（心之理与性之理）；社会之人的生命-经济、关系与劳作的（伦之理与法之理灵性之人的生命-觉悟的与宗教的（神哲之理与神灵之理）。,.,第二节生殖技术伦理,1、生殖技术与生殖革命生殖技术（reproductiontechnology）是指用现代生物学知识、技术及方法代替自然的人类生殖过程的某一步骤或全部步骤的手段。最基本的生殖技术有三种：人工授精、体外授精和无性繁殖。,.,1、概念：人工授精（ArtificialInsemination,AI）是指用人工方式将精子注入女性体内，在输卵管授精达到受孕目的的一种方法。这一技术主要用来解决丈夫不育症可分为夫精人工授精和供精人工授精1890年，美国医生R。L。Dulemson将人工授精应用于临床，但至20世纪60年代才普遍开展起来，而精子库的建立为供精创造了更好的条件，从而促进了人工授精的发展。,二、人工授精,.,在美国,每7对夫妇中就有一对有受孕困难。有的资料显示,不孕症在国外的发生率约为15%20%,我国的发病率为5%左右。随着医学科学的进展,不孕夫妇的怀孕率可达30%50%以上。不孕症的原因有1/3在于男方,2/3在于女方;另有统计男方原因引起的不孕占40%,女方原因引起的不孕占40%,由男女双方原因所致的不孕占10%,双方均未查出病因者约为10%。,.,人类的繁衍一直被自然生殖所垄断，自然生殖被看成是天经地义、不可取代的。然而，神奇的医学力量，却使这类“天方夜谭”的故事一个个变成或正将变成现实。今天，现代生殖技术已经打破了人类自然繁衍的连续过程，超越了这一自然的垄断方式。这无疑是生殖医学领域的一场革命，不仅是技术上的，更是观念上的、伦理上的革命。,.,商业性精子库,现在商业性精子库已在不少国家建立起来，法国就有20多个人工精子库。世界上最大的商业性精子库是美国纽约的伊丹特精子库，存有3万多个标本。美国加州的埃斯孔迪多开设了一个诺贝尔（Nobel）精子库，提供诺贝尔奖金获得者供给的精子。1984年美国新闻周刊报道了世界上第一位“诺贝尔男婴”健康成长的情况。1985年，美国亚利桑那州的一位妇女用诺贝尔精子库的精子生了第一位诺氏女孩。,.,卫生部2003年4月2日公布了批准开展人类辅助生殖技术和设置人类精子库的单位。批准开展人类辅助生殖技术的单位是：中山大学附属第一医院、云南省第一人民医院、上海中国福利会和平妇幼保健院、广东北京大学深圳医院（原深圳市中心医院）、山东省立医院、兰州医学第一附属医院、广东省广州市第二人民医院、江西医学院第一附属医院、江西省妇幼保健院、青岛市妇女儿童医疗保健中心。,批准设置人类精子库的新单位是：广东计划生育专科医院、上海第二医科大学附属仁济医院。卫生部重申，中国禁止以任何形式买卖精子、卵子、受精卵和胚胎，严禁私自采精、采卵。凡擅自开展人类辅助生殖技术和设置人类精子库的，卫生行政部门将按照有关规定进行处罚，构成犯罪的，将依法追究刑事责任。,.,人工精子库的建立，开辟了人工生殖的更大可能性，扩大了人工授精应用的范围和意义，而且还提高了人工授精的成功率。这享技术的开展使人工授精不仅可以解决男子不育症，而且在一定范围内积极地推动了优生学的研究。具有重要的意义。,2、人工精子库建立的意义,.,（1）提供大量人类精子，作为人工授精或体外授精备用，以治疗不育症患者。（2）提供“生育保险”。如：事先把精液保存起来，以备后用。如在丈夫将行绝育术、去前方打仗，从事极危险工作等。或子女不幸夭折等特殊情况下。法国马赛一女子，其丈夫1984年死与癌症，死前已把精子保存于精子库中，她要求用丈夫的精子使她受孕，因为她丈夫生前希望有个儿子，将来能成为钢琴家。（3）推动计划生育、优生优育工作。如为接触放射线人员及需要接受放射性核素治疗的未育病人提供“优生保险”。现在，国外有些男子在婚前就做了绝育手术，但在绝育之前就把精子存在精子库中，直到夫妻都认为应该有孩子的时候，便从精子库中取出自己早已存入的精子，供妻受孕。,.,3、人工授精的伦理问题,人工授精作为一项现代生物医学技术，在具有浓厚传统观念的中国社会应用，不可避免地会遭到形形色色的道德问题。一方面这项技术将给不育夫妇带来福音，另一方面也会面对一些观念上的抵触。夫精人工授精一般很少引起道德上和法律上的争论和异议，但对非配偶的供体人工授精道德是非却看法不一。主要包括以下几个争论：,.,（1）人工授精是否破坏了婚姻与家庭关系?,拉姆西（Ramsey）等人认为：人工授精把生儿育女变成了配种，把家庭的神圣殿堂变成一个生物学的实验室，从而破坏婚姻关系，是有悖人道的。尤其是非配偶人工授精所用的是第三者的精子，这与通奸致孕实际上没有什么不同。弗莱切（Fletcher）认为：婚姻其中起主要作用的不是性的垄断，而是彼此间的爱情和对儿女的照料。对于许多无子女的夫妇，人工授精是促进爱情的行动。,.,牢固婚姻的真正基础是夫妻间的爱情、忠贞、理解，而不仅仅是性的结合，不仅仅是生儿育女。人工授精在伦理和法律上是否接受的重要根据就是看它是否促进夫妻之间真挚爱情的巩固和发展，是否促进家庭的幸福以及对他人或社会有无损害。如果人工授精是在夫妇双方知情同意条件下进行的，而且严格遵守规定的保密范围，那么，这种人工授精就是符合伦理的，无疑会促进家庭幸福和社会的进步。1982年，我国湖南医科大学冷冻精液人工授精试验成功的消息传出后，在不到半年的时间里就收到要求人工授精的来信2000多封，这些信都是夫妻共同写的，这不难说明人工授精对促进家庭婚姻幸福、解除不育症夫妇忧虑的现实意义。,.,（2）谁应该是孩子的父亲,讨论：孩子可有两个父亲，一个是遗传父亲，也称生物学父亲、一个是养育父亲，也称社会学父亲。这两个父亲中，谁是真正的父亲？在养育父母和遗传父母中哪一个是对孩子具有道德上和法律上权利和义务的父亲？,这是人工授精所面对的最为突出的道德问题。,.,传统观念强调亲子间的遗传关系，现在，多数国家和学者（包括我国在内）主张遵循抚养教育的原则，并以法律形式确认养育父母为真正的母亲，因为养育比遗传物质更为重要，同时这也利于家庭稳定和辅助生殖技术的开展。,.,（3）非在婚姻妇女（未婚、同性恋、离婚的女子及寡妇）能否进行人工授精?,对此各国的伦理观和法律不大一致。多数国家和学者主张限制或禁止，因为这对后代的健康和成长不利（至少没有爸爸）。如：挪威、瑞典、法国等都禁止给单身妇女实施。少数国家和学者认为，妇女既有选择结婚或不结婚或同性恋家庭的自由，也应有选择自由生育的权利，故而主张允许或不干涉使用供体人工授精。如英国允许单身妇女实施；美国虽没有明文规定，但对同性恋能否实施，则有两种不同的意见：一种意见认为，同性恋本身是一种不道德的行为，当然不可能实施；另一种意见认为，只要他们愿意负起养育子女的责任，医生应该答应为其实施人工授精的请求。我国大陆规定，医务人员不得对单身妇女实施辅助生殖技术。,.,（4）是否将人工授精的实情告诉孩子？,人工授精孩子成年后有无寻找“生物学父亲”的权利？孩子知道后心理会发生什么样变化？对这一问题目前一般强调保密原则，主张对夫妇之外的一切人保密。但也有少数国家和学者主张孩子有了解遗传父母的权利，如英国允许了解不提供姓名的供精者的某些情况，瑞典法律规定：“人工授精儿18岁时应向他宣布与他有血缘关系的父亲或母亲的姓名”，澳大利亚允许孩子成人后查阅遗传父母的情况，这样就潜藏着孩子和养育父母关系破裂的危险。,.,（5）能否避免或防止后代中的血缘结婚？,随着人工授精技术的广泛开展，接受同一供精者精子出生的供体人工授精后代有彼此结婚并生育孩子的可能，这种情况实际上就是法律上不允许而现已限制的同父异母的近亲婚配。对这一与优生冲突而又可能出现的情况如何作科学的预测和加以避免是一个十分值得重视的问题。,.,（6）能否把精子作为商品买卖、能否给供精者报酬？是否会造成对人性的亵渎、对人权的侵犯？,.,3、人工授精的伦理原则,人工授精的科学意义和现实意义显而易见的。然而，由于人们对人工授精认识的不足和偏见，由于人工授精存在的种种道德难题以及在实际中的不规范应用甚至滥用而出现的大量问题，有必要从科学和伦理学的要求上，对人工授精进行严格规范，切实遵守以下道德原则：,.,（1）严格掌握适应症，控制适用范围。适用范围主要有：A、不可逆的男性不育，如无精症、死精症、严重少精症而治疗无效者。B、男方携有不良遗传基因，如严重精神分类症及癫痫、各种严重遗传性疾病。C、绝育后，因其独生子女不幸夭折、或其他原因需恢复生育力而未能成功者。D、夫妇间ABO血型或Rh因子不合。E、丧夫、无子女而不愿再婚的妇女。,.,（2）尊重受术者意愿，签署文字契约。,一是尊重供精者。二是尊重受精者夫妇的意愿。必须在夫妻双方共同商定。在作出同意的决定后应签署书面契约，并经法律公证发生法律效应。契约至少应包括：A、要求人工授精的理由B、放弃了解供者有关情况的权利C、承担对所生子女的义务和责任D、解除医生对受精者怀孕期间、分娩过程的意外以及出生先天性缺陷儿的道德责任。,.,知情同意原则,医务人员对要求实施辅助生殖技术且符合适应证的夫妇，须让其了解实施该技术的程序、成功的可能性和奉贤以及接受随访的必要性等事宜，并签署知情同意书。医务人员对捐赠精子、卵子、胚胎者，须告知其有关权利和义务，包括捐赠是无偿的、健康检查的必要性以及不能追问受者与出生后代的信息等情况，并签署知情同意书。,.,（3）维护供受双方和后代利益的原则,捐赠精子、卵子、胚胎者对出生的后代既没有任何权利，也不承担任何义务。遵照我国抚养-教育的原则，受方夫妇作为孩子的父母，承担孩子的抚养和教育。通过辅助生殖技术出生的孩子享有同正常出生的孩子同样的权利和义务。如果父母要离婚，在裁定对孩子的监护权时，不受影响。,.,（4）互盲和保密的原则,凡是利用捐赠精子、卵子、胚胎实施的辅助生殖技术，捐赠者与受方夫妇、出生的后代须保持互盲，参与操作的医务人员与捐赠者也须保持互盲。医疗机构和医务人员须对捐赠和受者的有关信息保密。,.,（5）维护社会公益的原则,医务人员不得对单身妇女实施辅助生殖技术医务人员不得实施非医学需要的性别选择医务人员不得实施代孕技术一个供精者的精子最多只能提供给5名妇女受孕。,.,（6）严防商品化的原则,医疗机构和医务人员对要求实施辅助生殖技术的夫妇，要严格掌握适应症，不能受经济利益驱动而应用于有可能自然生殖的夫妇。供精、供卵、供胚胎应以捐赠助人为目的，禁止买卖。但是，可以给予捐赠者必要的误工、交通和医疗补助。对实施辅助生殖技术后剩余的胚胎，由胚胎所有者决定如何处理，但禁止买卖。,.,（7）确保生殖质量,A、对供精者进行详细询问和严格的检查B、供精者发育正常、智力、体力条件较好，没有遗传性疾病及遗传性疾病的家族史。C、供精者没有不良习惯和行为D、精液中精子的质量和数量正常,.,1、含义：是指从女性体内取出卵子，在器皿内培养后，加入经技术处理的精子，待卵子受精后，继续培养到形成早期胚胎时，再转移到子宫内着床、发育成胎儿直至分娩的技术（又称试管婴儿）。包括了诱发超排卵、人工授精与体外培养及胚胎移植三个关键性步骤。自1978年英国诞生了世界第一例试管婴儿以来，世界上不少国家已逐渐开展起来，我国也达到了国际先进水平。,三、体外授精（InVitroFertilization，IVF）,.,1978年7月25日，路易丝布朗的诞生成了全世界媒体的头条新闻，因为她是世界上第一位通过“试管受精”手术诞生的婴儿。上世纪六七十年代，路易丝的母亲莱斯莉因输卵管有病无法生育，在医治9年无效后，她和丈夫约翰决定进行世界上首例“试管受精”。1977年，英国科学家爱德华兹和斯蒂普特从莱斯莉的体内提取出卵子，将其和她丈夫约翰的精液一起放入一个培养皿内，使卵子受精，然后将受精卵重新移入莱斯莉的子宫中，9个多月后，路易丝就诞生了。,.,路易丝布朗在英国的出生在当时引起全球一片哗然，不仅实施这一手术的Steptoe和Edwards医生被人讥笑为杂技团的演员，而且来自科学家、教会牧师和新闻媒体的反应也几乎众口一词，认为试管婴儿肯定不是一个正常人，认定婴儿会有遗传缺陷，总会比正常人差一点儿。但路易丝出生10个月开始学习走路，3岁时就可以乱跑，聪明活泼的她改变了大多数英国人对“试管婴儿”的观望和反对态度。25年过去了。实际上，路易丝的成长过程与正常出生的婴儿完全一样。这表明，试管受精技术（IVF）养育婴儿这一过程，对胚胎发育没有什么影响。小路易丝的出生，可以说是开创了一个辅助生育的时代。现在已有近100万试管婴儿诞生。,.,世界上第一个试管婴儿路易丝布朗和她的父母一起在芝加哥的电社节目中和观众见面,.,世界首位试管女婴成了新娘,.,路易丝如今已经长成了一名26岁的女孩，在布里斯托尔市一家邮局上班，并且跟世上所有普通女孩一样，她已经找到了生命中的另一半。她和她的心上人、现年33岁的安全警官威斯利穆林德携手走上了红地毯。主持婚礼的牧师罗宾道奇在35分钟的结婚仪式后对记者道：“一切真是太感人了。”据报道，路易丝和威斯利是两年前在布里斯托尔的一个夜总会认识的，当时威斯利压根儿不知道这个一下就吸引他注意的快乐女孩竟是世界上第一名“试管婴儿”。英国太阳报称，路易丝后来接受媒体采访时称，她很想和丈夫威斯利生一个自己的小孩。,.,北京医科大学生殖研究组从1984年开始研究试管婴儿，1988年3月10日诞生了中国大陆首例“试管婴儿”，（张丽珠）1989年8月诞生了首例男三胞胎以及以后的赠卵试管婴儿、冷融胚胎试管婴儿等。不仅在国内遥遥领先，而且进入国际先进行列。,.,体外授精主要解决妇女不育问题。20世纪70年代来，体外授精技术只是用于输卵管堵塞造成的不孕症。现在，可适用于患子宫内膜异位症、有卵子但排不出而导致的不孕症、无排卵性月经等，还可使用供体卵解决妇女无卵或卵巢功能障碍的生育问题。最近又与代理母亲结合起来，即如果妻子由于子宫病患或已切除子宫不能妊娠、或不愿妊娠，便可将体外授精胚胎植入代理母亲子宫中，代替妊娠。,.,（1）代孕母亲或代理母亲A、丈夫的精子与妻子的卵子B、丈夫的精子与第三者的卵子C、妻子的卵子与第三者的精子D、第三者的精子与第三者的卵子,2、体外授精涉及的伦理问题,.,女儿无法怀孕老母自愿借腹,.,目前的代孕技术产生很多伦理问题。多年前，国外有个母亲为女儿代孕，孩子出生后，母亲与女儿争夺孩子的归属权。这孩子到底是女儿的孩子还是女儿的妹妹？如果生下的孩子有残疾，孩子该归属于哪个母亲？如果代孕母亲在怀孕过程中身体出现了问题，需要流产，这个决定权在谁手里？如果代孕母亲因为此次怀孕导致了一些疾病，将来不能再生育，这个责任该由谁来负？这些问题都是非常难以解决的。,.,