经尿道输尿管镜技术

经尿道输尿管镜技术(硬性输尿管镜)，上海交通大学医学部附属第九人民医院泌尿外科，历史、 1912年Young开始进行输尿管内窥镜检查的1977年Goodman在9.5F儿童膀胱镜进入输尿管的1978年Lyon等设计制作了工作长23厘米的输尿管专用膀胱镜，1980年出现了长39厘米的KarlStorz输尿管镜，基本设备、输尿管镜：硬性、半硬性、软性光学系统：光源、 光纤输尿管扩张设备诊断治疗用设备、水洗设备电视摄像系统、硬性、半硬性输尿管镜分体式(interchangeable )、一体式(integral )直通式(straight )、角度式(angled，offset )长镜， 短镜物镜角度： 056102570 (常用5610 )外径：614Fr工作通路：36Fr，输尿管导管Teflon或聚乙烯扩张器金属橄榄头状扩张器球囊扩张设备输尿管扩张设备，诊断治疗用设备，活检钳，异物钳，夹套篮内碎石设备(液电，超声波， 激光、弹道)内切开设备输尿管电凝、电切或激光切除设备脉冲式水冲扩张设备，输尿管解剖组织学特征，正常输尿管长2530cm，s状直径25mm为相对狭窄段近段输尿管上皮薄(12层细胞)肌层薄远段输尿管上皮厚(56层细胞) 肌层厚输尿管壁段90135角进入膀胱壁段肌层较少，仅弱、外侧有少量纵向纤维，适应证(1)为诊断目的，输尿管镜检查原因不明的上尿路充盈缺损或闭塞原因不明的单侧肉眼血尿单侧尿细胞学阳性，但不能明确诊断上尿路肿瘤缓解治疗后的随访观察， 适应症(2)为治疗目的进行输尿管镜手术治疗输尿管中下段结石输尿管上段结石ESWL失败后，ESWL术后石街留置输尿管狭窄切开、扩张或支架输尿管异物切除输尿管肿瘤，禁忌症、急性尿路感染前列腺体积较大突入膀胱时的重度输尿管狭窄者膀胱挛骨盆手术、外伤、 放疗史不应同时行双侧输尿管镜手术，术前准备好，了解泌尿系统状况，熟悉各种影像学资料，了解患者全身情况的术前对话：目的、期待结果、可能出现的并发症检查和手术器械和设备准备、麻醉和体位、手术难易度、时间长短和手术人员熟练度等，根据局部麻醉、骶骨麻醉、 腰麻、硬膜外麻醉或全麻等麻醉方式输尿管镜手术应采用膀胱切石、输尿管扩张方法逐步扩张球囊扩张水洗扩张、输尿管镜放置方法、放置安全导线(或输尿管导管)的作用指导作用、保障作用， 协同作用插入输尿管镜方法：直接放入导线按压导线旋转输尿管镜180沿输尿管内前进的点沿生理弯曲始终看管腔或导线，输尿管镜推进过程中出现的问题及应对措施、视野不清的原因：方向不正确，隐藏粘连； 出血水洗不良对策：改变视野撤去输尿管镜提高水洗速度放出残留在输尿管肾盂的液体再水洗，放入输尿管导管的异物钳子难以取出血块输尿管镜的原因：局部管腔狭窄扭曲的措施：放入低头的高位输尿管导管的球囊扩张， 输尿管镜治疗输尿管结石，适应证：输尿管中下段结石上段结石ESWL失败后ESWL后石街影响因素：结石部位，大小，停留时间成功率：上段22%60%，中段36%83%，下段84%99%。结石小时，采用异物钳子或套蓝可取出大结石的碎石，常用的碎石方法有超声波碎石(不弯曲)液体电碎石(不弯曲)激光碎石(不弯曲)气压弹道碎石(不弯曲)电子弹道碎石(不弯曲)、 超声波碎石原理：金属探头前端的高频振动为碎石提供了能量探头：实心直径细(2.5Fr )中空直径大，能连接负压吸引装置的特征：不接触直式作业通道碎石不能连续水洗冷却， 液电碎石原理：利用瞬间放电产生的冲击波碎石的特点：软式探针1.66.0Fr应用于硬性或软式输尿管镜碎石时，探针前端应距离结石1mm左右，探视镜接触近输尿管镜粘膜时易引起输尿管损伤的穿孔碎石电压从60V开始，取决于效果弹道碎石，原理：利用金属棒传递的冲击波碎石种类：气压弹道碎石； 电子弹道碎石的特点：直式探针2.4Fr、3fr、8fr为直式作业通道单发，联法部分设备采用负压吸引结石，术后易于留置支架，激光碎石、 原理：利用吸收激光的结石表面与激光头之间形成的气体状等离子体膨胀产生的声震波粉碎结石的激光源： Ho:YAG的特征：可用于硬性或软性镜的工作通路3Fr4Fr可顺利通过。光纤接触结石才能保护眼睛碎石，诊断输尿管肿瘤诊断治疗(患者选择)、单侧血尿、尿脱落细胞学阳性、狭窄或充盈缺损时，在输尿管镜检查输尿管下段发表浅小肿瘤孤立肾、肾功能衰竭或双侧上尿路肿瘤，进行腔内治疗者输尿管肿瘤局部治疗后， 随访观察应行输尿管肿瘤诊断治疗(常用方法)的输尿管镜肿瘤活检输尿管镜肿瘤电灼输尿管镜肿瘤激光切除、输尿管肿瘤诊断治疗(注意事项)可行时，诊断治疗一次性完成小肿瘤活检后电灼一边观察一边进行， 发现病变先取活检切除深度切除不损伤对侧黏膜，或者一周后治疗病理结果后留置D-J管，治疗输尿管狭窄(患者选择)先天性肾盂输尿管连接部狭窄一般应进行肾盂修剪，其他术式狭窄长度超过1cm时切开困难， 如果效果不佳的内切开治疗狭窄由于血管压迫，不应采用易引起出血的内切开治疗管腔完全闭合，不应选择导丝不能通过的手术失败率高的内切开治疗，应治疗输尿管狭窄(常用方法)，输尿管狭窄扩张内切开输尿管网支架置入输尿管狭窄内切开，条件：良性病变，球囊扩张电Ho:YAG术后处理：留置D-J管3月成功率在70%以上，输尿管支架留置，支架种类：菱形网状，编织材料：不锈钢，钛合金，镍合金规格：长2060mm，直径46mm条件：可通过良性病变，导线狭窄，支架长度直接投入或扩张、切开投入的上下为狭窄部以外的1cm，输尿管镜术后支架应用。 用简单的手术不留下支架的输尿管碎石后结石碎片多，或者输尿管镜出入次数多时需要留置支架的35天输尿管肿瘤切除或者有明显的输尿管损伤时需要留置D-J管36个月输尿管狭窄后需要留置D-J管，并发症、 输尿管损伤尿外渗输尿管狭窄感染、输尿管损伤发病率为311%的损伤类型：输尿管穿孔、假道、裂开部位：上段和末端常见原因：输尿管状态、输尿管镜径、设备优劣、术者熟练度、原发病和治疗方式的预防措施：正确选择适应证和治疗方式避免盲目。 暴力和无理条件下行手术置入安全导丝处理：一般置入D-J管后3个月尿管完全断裂时应改变开放手术，