小儿用药特点及护理

小儿用药的特点及护理Thecharacteristicandnursingofdrugsinchildren,青岛大学医学院附属医院儿内科张芙蓉Telmail:zfrym,学习的重点(emphasisofLearning),小儿用药的特点小儿药物的选用与护理药物剂量常用的计算方法常用的给药方法及注意事项,概述(summarize),药物治疗(pharmacotherapy)是综合疗法的重要组成部分，有利有弊用药的关键(key)：合理、正确、掌握药物性能、作用机制、毒副作用、适应证、精确的计算剂量和适当的给药方法,复习（review）,小儿期,新生儿期婴儿期幼儿期学龄前期学龄期少年期(15岁以下),小儿时期的特点：全身组织和器官逐步成长，体格和神经系统不断发育，遗传性先天疾患最为多见，感染性及其他后天性病症容易发生。环境因素对机体的影响也非常明显。此期发病率和死亡率都远超过成人时期。因此小儿用药机会较多，用药特点也与成人有异。,小儿时期的特点：全身组织和器官逐步成长，体格和神经系统不断发育，遗传性先天疾患最为多见，感染性及其他后天性病症容易发生。环境因素对机体的影响也非常明显。此期发病率和死亡率都远超过成人时期。因此小儿用药机会较多，用药特点也与成人有异。,小儿的药动学特点,一、吸收1口服给药新生儿和婴幼儿胃酸分泌较少，23岁达成人水平。胃酸缺乏会影响药物的溶解和解离，但因小儿多用液体剂型，对药物吸收影响较小。青霉素G、氨苄西林、奈夫西林等胃酸减少使其破坏减少，吸收增加且较快。苯妥英钠、苯巴比妥、利福平及维生素B2在pH值相对偏碱时，解离型增加，生物利用度降低。新生儿胆汁分泌较少，脂溶性维生素吸收较差。,2胃肠道外给药新生儿婴幼儿皮下脂肪少，肌肉未充分发育，疾病时末梢循环欠佳，皮下注射给药吸收不良，故病情较重时应以静脉给药途径为首选。新生儿及婴幼儿皮肤角质层薄，皮肤黏膜给药易经皮肤吸收，如长期涂用肾上腺皮质激素，甚至可以抑制肾上腺皮质；甚至婴儿穿戴用樟脑丸保存的衣物时，部分葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者可因萘经皮吸收，导致溶血性贫血的发生。,二、分布1机体构成变化新生儿、婴幼儿体液含量大，脂肪含量低而影响药物分布。体液量大，使水溶性药物的分布容积增大，峰浓度降低，消除减慢，作用时间延长。同时，由于新生儿细胞内液较少，药物在细胞内浓度较成人高，使水溶性药物能较快输送至靶细胞。脂肪含量少，使脂溶性药物分布容积降低，血浆中药物浓度升高，这是新生儿易致药物中毒的原因之一。,2血浆蛋白结合率低新生儿血浆蛋白结合率较成人为低：血浆蛋白浓度低；蛋白与药物的亲和力低；血pH较低；血浆中存在竞争抑制物，如胆红素等。因此，即使某些药物有效血药浓度与成人相同，也较易引起中毒，血浆蛋白结合率高的药物更是如此，如阿司匹林、苯妥英钠、苯巴比妥等。另外，药物与胆红素竞争血浆蛋白结合位点可使游离胆红素浓度增高，而引发核黄疸，故1周内新生儿禁用磺胺类、阿司匹林和维生素K等。,3血脑屏障发育未全新生儿尤其是早产儿血脑屏障发育不完善，使多种药物如镇静催眠药、吗啡等镇痛药、全身麻醉药、四环素类抗生素等易穿过血脑屏障，作用增强。另外，小儿在酸中毒、缺氧、低血糖和脑膜炎等病理状况，亦可影响血脑屏障功能，使药物较易进入脑组织。,三、代谢新生儿肝微粒体酶发育不足，药物氧化作用降低，葡萄糖醛酸转移酶发育不足，也使药物的代谢过程障碍。因此，需经氧化代谢的药物如苯巴比妥、地西泮、苯妥英钠、利多卡因等，或需与葡萄糖醛酸结合代谢的药物如氯霉素、吲哚美辛、水杨酸盐等，在新生儿体内代谢率均低，半衰期延长，若不调整剂量，可造成药物蓄积中毒。葡萄糖醛酸结合酶不足是磺胺药引起新生儿核黄疸的原因之一。若孕妇在分娩前一周始应用苯巴比妥，则可诱导新生儿的肝微粒体酶，促进葡萄醛酸结合酶增生，可防止发生高胆红素血症。,儿童肝微粒体酶活性超过成人，对某些药物如安替比林、保泰松、苯妥英钠等的代谢超过成人，因此每公斤体重用药剂量较成人大。有些药物在新生儿体内转化途径及转化产物也与成人不同。如在新生儿有相当数量的茶碱转化生成咖啡因，而在成人并无此变化，且消除速率差异很大。茶碱在两者的半衰期分别2436h和39h。影响小儿药物代谢因素较多，应多方面考虑，综合分析。,四、排泄新生儿肾功能发育不全，消除药物能力较差，尿pH较低，弱酸性药物排泄尤慢。因此，经肾小球滤过排泄的药物如地高辛、庆大霉素等，和经肾小管分泌的药物如青毒素等，在新生儿半衰期明显延长。小儿肾功能发育迅速，1年后甚至超过成人，这是某些药物的小儿用量相对较大的一个原因。,总之，与成人的药动学相比，新生儿的药物分布容积较大，肝代谢和肾排泄药物的能力较差；通常幼儿和儿童药物的分布容积较大，消除速度也较快。因此，为了达到相同的血药浓度，按体重计算的剂量在新生儿较小。,小儿的药效学特点,与成人基本相似，但由于小儿的生理特点与成人有异，对某些药物反应也有例外，有时不仅表现为量的差异，甚至可能发生质的改变，亦即小儿有其自身的药效学特点。,一、中枢神经系统1药物敏感性增高小儿中枢神经系统发育较迟，对作用于中枢神经系统的药物反应多较成人敏感。2智力发育障碍长期应用中枢抑制药，可抑制小儿学习和记忆功能，出现智力发育迟缓或障碍。,3毒性反应新生儿由于血脑屏障发育未完善，有些药物易致神经系统反应。如抗组胺药、氨茶碱、阿托品可致昏迷及惊厥；氨基苷类抗生素引起第8对脑神经损伤；呋喃妥因可引起前额头痛及多发性神经根炎；四环素、维生素A等可致颅内压增高、囱门隆起等。,二、水盐代谢1水、电解质平衡新生儿及婴幼儿对泻药和利尿药特别敏感，易致失水，因而对某些药物耐受性差。2钙盐代谢小儿钙盐代谢旺盛，易受药物影响。如苯妥英钠可影响钙盐吸收，皮质激素除可影响钙盐吸收外还影响骨质钙盐代谢，如加快骨骼融合，抑制小儿骨骼生长。四环素能与钙盐形成络合物，可随钙盐沉积于牙齿及骨骼中，使牙齿黄染，影响骨质，使生长发育受抑制。,三、遗传性疾病1葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏多在小儿期间首次用药时才发现。对如磺胺药、抗疟药、硝基呋喃类抗菌药、对乙酰氨基酚及砜类抗麻风药等可出现溶血反应。2其他酶缺乏还有一些遗传性缺陷，影响药物在体内灭活代谢，易致药物作用及毒性增强。如乙酰化酶缺乏者异烟肼灭活缓慢；对位羟化酶不足者苯妥英钠灭活减慢。,四、内分泌及营养1影响内分泌许多激素和抗激素制剂能扰乱小儿内分泌而影响生长发育:长期应用糖皮质激素可对抗生长激素，抑制儿童骨成长及蛋白质合成；应用影响垂体分泌促性腺激素的制剂可影响性征发育，如人参、蜂皇浆等中药均可兴奋垂体分泌促性腺激素，使小儿出现性早熟；对氨基水杨酸、磺胺类及保泰松等可抑制甲状腺激素的合成，造成生长发育障碍。,2影响营养物质药物可通过影响小儿的食欲、营养物质的吸收、利用和代谢等影响小儿的营养:有恶心副作用的药物、抗胆碱药等可使小儿食欲下降广谱抗生素等可影响维生素的吸收异烟肼可影响维生素B6利用抗叶酸药、苯妥英钠、乙胺嘧啶等的抗叶酸代谢作用，都会影响小儿身体及智力的正常生长发育。,五、免疫反应新生儿体内有来自母体的一些免疫球蛋白，6个月以后逐渐消失。此时易受微生物感染。此后缓慢地产生各种抗体，微生物感染对此有促进作用。常用抗生素杀灭病原体不利于自身抗体的产生，削弱了婴幼儿的抗感染能力，且多种抗生素还具有免疫抑制作用。因此，小儿轻度感染加强护理即可促进其自愈，以少用抗菌药物为宜。,变态反应是经过后天接触后获得的异常免疫反应，首次用药不致发生，因此新生儿注射青霉素前不需作过敏皮试。新生儿免疫系统尚未发育成熟，过敏反应发生率较低，药物过敏反应的首次发生多在幼儿及儿童，且反应较严重，应引起重视。,六、其他方面1灰婴综合征新生儿应用氯霉素剂量大于100mgkg-1d-1时易发生，表现为厌食、呕吐、腹胀，甚至出现循环衰竭，全身呈灰色，病死率很高。近年来由于耐氨苄西林的流感嗜血杆菌等感染的出现，氯霉素在新生儿中再度应用，有条件时应进行血药浓度监测，其治疗范围为1025mg/L。,2牙色素沉着四环素、多西环素、米诺环素等可沉积于骨组织和牙齿，引起永久性色素沉着。四环素还可抑制骨的生长发育。故妊娠4个月后、哺乳期母亲、8岁以下的儿童除局部应用于眼科外都应禁用四环素。,影响小儿用药的因素,一、母亲用药与新生儿1撤药综合征近年来对麻醉性镇痛药、镇静催眠药引起的“撤药综合征”的报道甚多，即由于孕妇长期用某些药物使胎儿成瘾，胎儿娩出后由于药物供应中断而出现戒断症状。治疗方法是使小儿安静并防止惊厥，一般主张用原药过渡，控制了戒断症状后，再渐减用量至停药。2母乳中药物对婴儿的影响,3通过母体用药来防治新生儿疾患孕妇应用某些可以通过胎盘的药物以预防、减轻或控制某些新生儿疾患。在临床上已应用并取得效果的有：肾上腺皮质激素（常用倍他米松）以促进胎儿肺泡表面活性物质的生成，预防早产儿肺透明膜病的发生或减轻病情；苯巴比妥可诱导胎儿肝脏的葡萄糖醛酸转移酶的活性，减少新生儿高胆红素血症的发生；服用地高辛可作用于胎儿的心脏。,二、用药依从性小儿不遵照医嘱用药较为常见。依从性差可致用药量不足或过量而影响疗效。1引起依从性差的原因许多因素可致依从性差，包括给药方案、疾病、患儿、医生、家长、治疗环境等。2提高依从性的方法,小儿用药的特点(characteristic),小儿新陈代谢旺盛，肝肾功能不成熟及某些酶系发育不完善，对药物的代谢及解毒功能较差小儿血脑屏障不完善，药物容易通过血脑屏障到达神经中枢,小儿用药的特点(characteristic),年龄不同，对药物的反应不同，药物的毒副作用有所差别胎儿、乳儿可受母亲用药的影响小儿易发生电解质紊乱,小儿药物选用及护理(nursing),药物选用原则依据小儿年龄、病种、病情及一般情况慎重选用不能随意滥用合并使用药物不宜过多，注意药物配伍禁忌,小儿药物选用及护理(nursing),药物应用护理掌握常用药物性能、作用机制注意观察用药效果和毒副作用，以便采取有效预防措施,药物知识复习(review),药物的吸收、分布、排泄药物吸收后在体内位置的变化药物的代谢药物在体内经机体脏器的作用或与靶器官结合，发生化学结构的变化,临床常用药物的种类(description),临床常用药物的种类(description),抗感染药物解热,镇痛,抗炎,抗风湿和抗痛风药物抗变态反应药物抗肿瘤药物水,电解质和酸碱平衡药解毒药维生素类药物,临床常用药物的种类(description),作用于神经系统的药物消化系统药物呼吸系统药物循环系统药物血液系统药物泌尿系统用药内分泌系统药物其他,抗生素(antibiotics)的应用及护理,抗生素种类：-内酰胺类，头孢类，大环内酯类等严格掌握适应症，有针对性的使用,抗生素(antibiotics)的应用及护理,抗生素毒副作用及并发症的观察与护理过敏反应消化功能紊乱肠道菌群失调肝肾功能损害粒细胞减少,镇静药(sedative)的应用与护理,常用的镇静药苯巴比妥、地西泮、水合氯醛应用镇静药的指征高热、过度兴奋、烦躁不安、频繁呕吐等观察患儿呼吸，避免发生呼吸抑制,镇咳、化痰、平喘药的应用及护理,镇咳药（antibechic）可待因、复方甘草合剂、联邦小儿止咳露化痰药（expectorant）氯化铵、氨溴索、富露施平喘药（antiasthmatic）沙丁胺醇、氨茶碱、酮替芬、布地奈德,镇咳、化痰、平喘药的应用及护理,小儿在呼吸道感染时一般不用镇咳药哮喘患儿应用平喘药物时注意观察有无精神兴奋、惊厥,泻药（cathartic）和止泻药（antidiarrheal）的应用和护理,泻药：硫酸镁、开塞露、乳果糖止泻药：斯密达、鞣酸蛋白小儿便秘应先调整饮食，可吃些蜂蜜、水果、蔬菜等，在十分必要时才使用缓泻剂。,泻药（cathartic）和止泻药（antidiarrheal）的应用和护理,小儿腹泻应先调整饮食，补充液体一般不主张使用止泻药，因使用止泻药后虽可使腹泻缓解，但可加重肠道毒素吸收甚至发生全身中毒现象。,退热药（antipyretic）的应用与护理,临床常用的退热药对乙酰氨基酚、布洛芬、赖氨匹林等药物作用的观察患儿体温、出汗情况，及时补充液体,退热药（antipyretic）的应用与护理,药物副作用的观察白细胞减少、再生障碍性贫血、过敏注意事项剂量不可过大，用药时间不可过长，婴幼儿禁用复方解热止痛药,肾上腺皮质激素（cortin）的应用与护理,适应症急性严重感染白血病、肾病综合征其他注意：水痘患儿禁用激素,肾上腺皮质激素（cortin）的应用与护理,长期应用的副作用骨质疏松水、盐、蛋白质、脂肪代谢紊乱血压增高库欣综合征免疫力降低,小儿药物剂量计算（calculating）,依据小儿生理特点，用药剂量较成人更应准确,按体重（weight）计算,最基本的计算方法，在临床广泛应用计算方法每日（次）剂量=患儿体重（Kg）*每日（次）每公斤体重所需药量例：患儿*，3岁，体重15Kg阿奇霉素（azithromycin）10mg/Kg/d每日剂量=15*10=150mg,按体表面积（area）计算,此种方法所得剂量准确，但计算过程相对复杂计算方法：每日（次）剂量=患儿体表面积（m2）*每日（次）每平方米体表面积所需药量,按体表面积（area）计算,小儿体表面积计算方法30kg小儿体表面积（m2）=体重（kg）-300.02+1.05,按年龄(age)计算,方法简单易行，用于计量幅度大，不需十分精确的药物，如营养类药物年龄剂量初生1个月124成人剂量16个月124112成人剂量6个月1岁11218成人剂量12岁1816成人剂童24岁l/614成人剂量47岁1413成人剂量711岁1312成人剂量1114岁1223成人剂量1418岁34成人剂量,从成人剂量折算,仅用于未提供小儿剂量的药物，所得剂量一般偏小，故不常用计算方法：小儿剂量=成人剂量*小儿体重/50,小儿给药方法,方法选用原则保证用药疗效适当的剂型恰当的途径减少患儿痛苦,口服法（oralmedication）,口服法是最常用的给药方法宜饭前服用的药