剂量计算器在CRRT中的应用.ppt

剂量计算器在CRRT中的应用金宝肾护理产品（上海）有限公司,Prisma与Prismaflex系统,2007,GambroLundiaAB,“剂量计算器”的作用是什么？,将临床科学的信息与实用工具结合，提高患者疗效强化CRRT治疗剂量对临床医生的重要性，列出影响剂量的参数，及其影响。理解利用Prisma和Prismaflex系统达到目标剂量的灵活性，两种机器的计算器将分别进行讨论,2007,GambroLundiaAB,两种计算器,Prisma两种治疗方式供选择：CVVH和CVVHDF。该计算器的目的是支持Prisma的用户利用Prisma的性能来改善其治疗措施。Prismaflex三种治疗方式供选择：CVVH、CVVHDF前稀释、CVVHDF后稀释该计算器的目的是支持Prismaflex的用户使CRRT治疗的剂量增加到较高范围，以及如何应用Prismaflex的性能和适应性。,2007,GambroLundiaAB,剂量计算器概述,重要计算UFR剂量流出物剂量基于血流的滤过分数基于血浆的滤过分数重要剂量参数血流稀释点(前/后)置换流动(置换液)透析液(有/无),2007,GambroLundiaAB,废液与UFR剂量,1,重要计算,2,滤过分数：基于血流基于血浆,2007,GambroLundiaAB,血流,重要剂量参数,稀释比例,3,4,2007,GambroLundiaAB,置换液流速,重要剂量参数,透析液流速,5,6,2007,GambroLundiaAB,如何使用剂量计算器,选择一种典型的治疗方式，或输入您自己的数据，并完成下列步骤输入治疗方式展示“目标”剂量和“治疗达成”剂量之间的差异。解释“废液剂量”和“UFR剂量”之间的区别。通过透析液的运用展示。变化何种治疗方式会得到更好的剂量？增加血液流量增加后稀释增加交换速率输入计算器，并比较各种变化的效果，可看到各种变化和FF-剂量目标之间的联系,2007,GambroLundiaAB,显示与目标剂量的偏离,1,2007,GambroLundiaAB,血流量增加的空间,2,2007,GambroLundiaAB,后稀释,3,2007,GambroLundiaAB,显示对改变治疗过程中流速的影响,4,2007,GambroLundiaAB,增加的治疗操作增加血液流量减小透析液增加PBP100%后稀释,5,2007,GambroLundiaAB,案例讲述：1号患者,70岁男性冠心病和慢性肾病患者（基线血清肌酐，2.0mg/dL），开放性心脏手术后发展为ARF。其基线（手术前）体重为75kg，但在此前其肾功能恶化后几天内体重增长了10kg。临床医生决定开始后稀释CVVH，置换液流速为2000mL/hr，流体清除速率为50mL/hr，血流速率为130mL/min。临床事项：对这位患者进行治疗的当前剂量是多少？要达到35mL/h/kg剂量，需要将置换液流速增加多少？从剂量的角度看，后稀释CVVH的局限性是什么，以及为什么在这种情况下要考虑模式的变化？,2007,GambroLundiaAB,如何使用计算器,首先根据病例确定治疗手段：治疗方式CVVH患者体重75kgHCT:30%血液流速130ml/min置换液100%POST置换液2000ml/h患者体重损失50ml/h透析液:0PBP:0问题：未达到剂量目标27.35滤过分数远高于25%血浆37.55血液26.3,低于目标的当前剂量,在该方法中，血流和100%后稀释是限制因子,2007,GambroLundiaAB,废液和UFR剂量,1,2,滤过分数：基于血流:基于血浆,2007,GambroLundiaAB,如何使用计算器,其次，要调整治疗措施来改进输送的剂量：增加血液流量150ml/min(解释受限制的流动能力)置换液流量50%前稀释(以减少FF)PBP速率1000ml/h(以增加交换速率)调整结果剂量增加基于废液40,65(=+13,30)基于UFR30,9(=+3,55)解释稀释效应是如何影响基于废液和UFR的剂量之间的差异的滤过分数远高于25%血浆16,65(=减少20,90%)血液11,65(=减少14,65%),1,2,增加,A,2007,GambroLundiaAB,废液和UFR剂量,1,2,滤过分数：基于血流基于血浆,2007,GambroLundiaAB,在高剂量前稀释CVVH中，血液流速对置换液需求量的影响,Clarketal.,ArtifOrgans2003,*:对于后稀释中的相同剂量：QR需求量=3.2L/hr,QB=130mL/min;QR需求量=8.5L/hr,QB=180mL/min;QR需求量=6.5L/hr,A,2007,GambroLundiaAB,QE(mL/h),清除率或流速(mL/min),小分子溶质清除率流出速率比整个流出速率谱,2M清除率很低，因为其弥散速率低,CVVHD中的溶质平衡,Brunetetal.,AJKD1999,2007,GambroLundiaAB,尿素清除率：CVVHD与前稀释CVVH,ParakininkasandGreenbaum,PedCritCareMed2004,在流速(QR与QD)相同时,CVVHD的尿素清除率总是高于前稀释CVVH,2007,GambroLundiaAB,如何使用计算器,为改善剂量输送对治疗方案进行的另一项调整：保持血流量150ml/min(解释有限的血流量)改变模式CVVHDF(后)置换液流速1000ml/h透析液1000ml/h(用以增加小分子清除率)保持PBP速率1000ml/h(为100%后稀释置换而进行调整)调整结果剂量基于废液：总流出物未改变时不变基于UFR：我们增加透析液流量（不是UFR的组成部分）时，减小到23.6解释稀释效应是如何影响流出物和基于UFR剂量的差异滤过分数：未改变,1,2,A,2007,GambroLundiaAB,UFR剂量,1,2,滤过分数：未改变,2007,GambroLundiaAB,病例介绍:2号患者,35岁男性，交通事故多发伤患者（体重85kg）。发展到横纹肌溶解伴ARF。此外，还有严重的分解代谢过度，估计其蛋白质分解代谢速率为2.5g/kg/天。另一个问题是受损的血管通路只能提供135mL/min的血液流速。理想情况下，临床医生应使用CVVH来增强其肌红蛋白清除率，但其低血液流速排除了这种可能性。因此，选择使用CVVHDF，基于废液速率的目标剂量为35mL/kg/hr。选择CVVHDF的基本原因是提供专用于清除肌红蛋白的对流成分，而弥散成分则用来控制氮血症。临床项目：寻求对流和扩散清除率理想结合考虑受限的血流,2007,GambroLundiaAB,如何使用介绍计算器,首先根据病例确定治疗手段：治疗方式CVVHDF后稀释血液流量135ml/min置换液1350ml/h患者体重损失100ml/h透析液:1000ml/hPBP:1500ml/h问题：未达到UFR剂量目标26.5废液剂量OK45.3滤过分数OK,1,2,2007,GambroLundiaAB,UFR剂量,1,2,滤过分数：未改变,2007,GambroLundiaAB,前稀释CVVH与CVVHDF:对溶质清除率的影响,在相同的流出速率下，CVVHDF中的尿素清除率总是高于前稀释CVVH,在相同的流出速率下，在流出速率范围的大部分，2M的清除速率基本相同,Troyanovetal,NephrolDialTransplant2003,2007,GambroLundiaAB,病例描述:3号病人,患有潜在的慢性肺病的82岁女性，因社区获得性肺炎入院入院后，患者迅速发展为呼吸衰竭，须进入重症监护室进行机械通气。尽管使用了广谱抗生素，脓毒性休克和多器官功能紊乱综合症，包括少尿型急性肾衰竭（ARF）。患者最初用后稀释CVVH进行治疗，剂量目标为35mL/kg/hr(体重68kg)。然而，没有观察到临床的改善，故剂量目标增至45ml/kg/hr。临床事项：设定治疗方案35ml/h/kg为什么需要进一步增加剂量?我们怎样增加剂量?同时使用前/后稀释CVVH是如何利用各种稀释模式的优点来达到指定的剂量目标的？降低置换液需求量(后稀释)避免过度血浓缩(前稀释),2007,GambroLundiaAB,如何使用计算器,首先根据病例确定治疗手段：治疗方式CVVH血液流量180ml/min置换液1650ml/h患者体重损失100ml/h透析液:0ml/hPBP:1000ml/h问题UFR剂量OK35,7废液剂量OK40,45滤过分数OK,1,2,2007,GambroLundiaAB,剂量OK,1,2,滤过分数：OK,2007,GambroLundiaAB,脓毒血症和生存率,Roncoetal.,Lancet2000,2007,GambroLundiaAB,如何使用计算器,按照45ml/h/kg指定治疗措施治疗方式CVVH血液流量增加210ml/min置换液增加2000ml/h患者体重损失100ml/h透析液:0ml/hPBP:1000ml/h问题未达到UFR剂量40,95废液剂量45,6OK滤过分数OK,1,2,2007,GambroLundiaAB,剂量OK,1,2,滤过分数：OK,2007,GambroLundiaAB,滤过分数,Quf=超滤速率(后稀释+Pt.流体清除)Qp=血液流量血液流量=滤过分数滤过分数=血浓缩(增加凝血),滤过分数必须25%,2007,GambroLundiaAB,后稀释CVVH中，血流速率的要求,*剂量:35mL/hr/kg;滤过分数=30%,2007,GambroLundiaAB,总结,近期的临床数据表明，