肾功能检查理论

5/27/2020,1,肾功能检查,5/27/2020,2,肾脏的基本结构,肾脏是实质器官，外层为皮质，内层为髓质，髓质由肾锥体组成，开口于肾小盏，肾小盏合成肾盂，肾盂向下逐渐缩小续于输尿管。肾单位：肾小体（肾小球和肾小囊）+肾小管，集合管可视为肾小管的终末部分。皮质肾单位、髓质肾单位,5/27/2020,3,肾小球的基本功能,肾小球的滤过功能：滤过膜（结构基础）、有效滤过压（滤过的动力）、肾血流量（物质基础）肾小球的滤过量可用肾小球滤过率表示。,5/27/2020,4,肾小管的基本功能,肾小管的结构：近端小管（近曲小管、髓袢降支粗段）、髓袢细段（降支细段和升支细段）、远端小管（髓袢升支粗段和远曲小管）。肾小管中的重吸收是有选择性的，近曲小管是最重要的重吸收部位。肾小管和集合管能从上皮细胞分泌H+，K+，NH3等。,5/27/2020,5,肾功能检查,肾脏主要功能是生成尿液，清除代谢产物、废物，维持机体内水、电解质、酸碱平衡。肾脏也兼有内分泌功能。肾病常用的检查方法：（1）尿液检测（2）肾功能检测（3）超声等影像学检查（4）肾脏穿刺,5/27/2020,6,肾功能检查,肾功能检查的目的：了解肾功能的变化，对预测肾实质损害的程度、指导疾病的治疗、判断其预后和确定药物疗效均有着重要的临床意义。尚无早期诊断价值。,5/27/2020,7,肾功能检查,肾功能检查内容：1、肾小球滤过功能；2、肾小管重吸收、酸化功能。3、肾血流量及内分泌功能,5/27/2020,8,一、肾小球功能检查,肾小球的主要功能是滤过功能。评价肾小球滤过功能的主要客观指标是肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate，GFR）,即单位时间内（分钟）经肾小球滤出的血浆液体量。正常参考值：120-160ml/min。,5/27/2020,9,肾血浆清除率实验,GFR：双肾在单位时间内（min),能将若干毫升血浆中所含的某物质全部清除。某物质每分钟在尿中排出的总量某物质在血清中的浓度,5/27/2020,10,物质经肾排出的方式（四种）,1.全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不分泌，能完全反映肾小球滤过率，如菊粉。2.全部由肾小球滤出，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泄，基本可代表肾小球滤过率，如肌酐。3.全部由肾小球滤过后又被肾小管全部吸收，可用于测定肾小管最大吸收率，如葡萄糖。4.除肾小球滤过外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出，可用于测定肾血流量，如对氨基马尿酸、碘锐特。,5/27/2020,11,肌酐,肌酐是肌酸的代谢产物，肌酸在磷酸激酶的作用下，形成高能的磷酸肌酸，磷酸肌酸释放出能量再经脱水而变为肌酐，由肾脏排出。每天肌酐的生成量相当恒定，由肾小球滤过排出体外，肾小管基本不重吸收，分泌量极少。人体血液中肌酐的生成可有内、外源两种。,5/27/2020,12,1、原理：在严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定的情况下，血浆肌酐的生成量和尿的排出量较恒定，其含量的变化主要受内源性肌酐的影响。而且肌酐大部分是从肾小球滤过，不从肾小管重吸收，排泌量很少，故肾单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称内生肌酐清除率。,内生肌酐清除率测定（endogenouscreatinineclearancerate,Ccr）,5/27/2020,13,Ccr(ml/min)=尿肌酐浓度（mol/L）X每分钟尿量（ml/min)/血浆肌酐浓度（mol/L）矫正清除率=实际清除率X标准体表面积（1.73m2)/受试者的体表面积许文生氏公式：体表面积（m2）=0.0061身高（cm）+0.0128体重(kg)-0.1529,5/27/2020,14,3、方法：、禁食肉类，避免剧烈运动，进低蛋白饮食3天、留24小时尿并抽血，检验血、尿肌酐,4、判断标准正常：80-120ml/min轻度损害：70-51ml/min中度：50-31ml/min重度：30ml/min早期肾衰：20ml/min晚期肾衰：10ml/min,5/27/2020,15,内生肌酐清除率测定的临床意义,1.判断肾小球损害的较敏感指标；2.评估肾功能损害程度；3.指导治疗；,5/27/2020,16,菊粉清除率,1、原理：菊粉是一种多糖体，静注后不被机体分解、结合、利用和破坏。它自由地通过肾小球基底膜，既不被肾小管排泄，也不被其重吸收，以原形从尿中排出，故能准确地反映肾小球滤过率。2、菊粉清除率的临床意义最准确反映肾小球滤过功能的指标。,5/27/2020,17,血清尿素氮（BUN）、血清肌酐（Scr）,1、原理：血中Scr是肌酸的代谢产物，BUN是蛋白质代谢的终末产物。血中BUN及Scr主要由肾小球滤过,随尿排出体外，肾小管基本上不重吸收。在饮食或外源性肌酐摄入量较稳定的条件下，血中BUN、Scr浓度的高低则取决于肾小球滤过能力，是临床上检测肾小球滤过功能的最常用方法，可粗略观察肾小球的滤过功能。,5/27/2020,18,2、血清肌酐：正常值男：53-106mol/L女：44-97mol/L,意义：、急、慢性肾功能衰竭均可引起血清肌酐增高。、可鉴别肾前性和肾实质性少尿：器质性肾功能衰竭血肌酐常200mol/L；肾前性少尿血肌酐常200mol/L。、BUN/Cr(单位为mg/dl）的意义：器质性肾衰时BUN/Cr10:1；肾前性少尿时BUN/Cr常10:1。,5/27/2020,19,3、血清尿素氮正常值：成人3.2-7.1mmol/L,意义：血清尿素氮增高见于：、各种原因引起的急、慢性肾功能衰竭。、肾前性少尿：如严重脱水、大量腹水、心功能衰竭等所致的血容量不足、肾血流灌注不足致少尿。、急性传染病、高热、上消化道出血、大面积烧伤、高蛋白饮食等。,5/27/2020,20,5/27/2020,21,注意点,当肾实质性损害，一部分肾小球破坏，滤过面积减少，肾小球滤过率可明显下降，但由于肾脏强大的储备能力，余下的肾单位仍能排出日常机体所产生的尿素和肌酐等代谢产物。GFR降低至正常人的50%以下，血肌酐和血尿素氮才升高，并非早期诊断指标。血肌酐和血尿素的浓度取决于机体氮的分解代谢和肾脏的排泄能力，一定程度上可反映肾小球滤过功能的损害程度。BUN:血尿素氮；Urea:尿素2倍关系。,5/27/2020,22,血尿酸测定,1、原理：尿酸是体内嘌呤代谢的终产物，嘌呤小部分来源于食物，大部分来源于体内组织的核酸分解。血清尿酸一部分与清蛋白结合，大部分以游离形式存在。大部分血清尿酸经肾小球滤过，在近端肾小管98-100%被重吸收，故正常情况下尿酸的清除率低。,5/27/2020,23,2、血清尿酸正常值：男：150-416mol/L女：89-357mol/L酶法,3、意义：血尿酸增高见于：肾小球疾病可使UA升高原发性痛风白血病、肿瘤及化疗后，核酸分解增加，内源性血尿酸升高其他：子痫、铝中毒、酮症、长期应用噻嗪类利尿药物后等。,5/27/2020,24,血2-微球蛋白测定,1、原理：血2-微球蛋白（血2-M）是体内有核细胞包括淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生的一种小分子球蛋白。血2-M广泛存在于血浆、尿、脑脊液、唾液及初乳中。正常人血中2-M浓度很低，可自由通过肾小球，然后在肾小管内几乎全被重吸收。2、正常值：正常人血2-M为0.8-2.4mg/L。3、意义：血2-M可做为肾小球滤过功能减退的指标。肾小球滤过功能减退时血2-M升高。,5/27/2020,25,肾小球滤过率测定,1、原理：99mTc二乙三胺五醋酸几乎完全经肾小球滤过而清除，其最大清除率即GFR。测定静脉注射后两肾放射性计数率的降低，自动计算GFR。2、参考值：总GFR10020ml/min3、意义：影响GFR因素：与年龄、性别、体重有关。GFR降低：常见于急、慢性肾衰、肾功脉硬化、肾孟肾炎（晚期）、甲状腺功能减退等。GFR升高：见于糖尿病肾病早期，巨人症等。,5/27/2020,26,二、肾小管功能,5/27/2020,27,近端肾小管功能检测,（一）尿2-微球蛋白测定原理：正常人2-微球蛋白生成量较恒定，可由肾小球滤入原尿，但99.9%在近端小管被重吸收，仅微量从尿中排出。参考值：0.3mg/L临床意义：尿2-微球蛋白增多较敏感地反映近端小管重吸收功能受损，如肾小管-间质性疾病、药物所致早期肾小管损伤，肾移植后急性排斥反应早期。注意：同时检测血2-微球蛋白。,5/27/2020,28,近端肾小管功能检测,（二）1-微球蛋白测定原理：1-微球蛋白可自由通过肾小球，原尿中99%被近曲小管重吸收。参考值：40mmol/L;肾前性氮质血症：肾功能没有损坏，由于肾血流量不足，肾小管最大限度重吸收钠，以维持血容量，尿钠1(尿钠浓度增高和尿肌酐/血肌酐比值下降）；肾前性氮质血症FeNa6.0,晨尿可大于7.06.0，晨尿可3.5g/d，以清蛋白为主；尿沉渣中几乎无细胞成分