脂肪乳的临床应用

脂肪乳的临床应用,浙江省人民医院胃肠外科邵钦树,肠外营养的应用,胃肠道结构或功能障碍1,2进食或肠内营养的禁忌进食或肠内营养的供能不足3,GouletO,etal.In:TinkerJ,ZapolW,eds.CareintheCriticallyIllPatient.Berlin:Springer-Verlag;1992:1415-1436.MessingB,etal.Gastroenterology.1995;108(4):1005-1010.KreymannKG,etal.ClinNutr.2006;25(2):210-223.,肠外营养的目标,维持或提高营养状况提供平衡的碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素等营养素促进正氮平衡和正常血糖促进康复减少潜在的不良反应氧化应激炎症或免疫抑制器官功能的异常（肝）,为什么要用脂肪乳?,满足一些病人高热量供给的需要脂肪能量密度高(9kcal/g)避免高血糖和碳水化合物一起，促进氮平衡、保护组织提供必需脂肪酸运送脂溶性维生素,脂肪酸是脂肪乳中主要的物质，其以甘油三脂的形式存在脂溶性维生素以及其他脂溶性的物质和甘油三脂一起构成脂肪乳微粒的核心这些直径0.2-0.5m的脂肪乳微粒结构和乳糜微粒相似加入乳化剂（如，卵磷脂）使其变成水溶性溶液，同时保证脂肪乳微粒的稳定性,脂肪乳剂特点,WaitzbergDL,etal.JPENJParenterEnteralNutr.2006;30(4):351-367.,脂肪酸分类,脂肪酸通常按照三个方面进行分类:碳链长度饱和程度：双键数量Omega(w)分类:第一个双键所在的位置不同类别的脂肪酸营养学价值和生物活性差别很大脂肪酸的生物学活性都是剂量相关的,脂肪酸分类：碳链长度1,2,长链脂肪酸14carbonslong中链脂肪酸6to12carbonslong短链脂肪酸2to4carbonslong不用在PN,WantenGJA,CalderPC.AmJClinNutr.2007;85(5):1171-1184.WaitzbergDL,etal.JPENJParenterEnteralNutr.2006;30(4):351-367.,长链脂肪酸,大豆油、橄榄油和鱼油中的主要脂肪酸1,2好的能量来源2提供必需脂肪酸1,2亚油酸-亚麻酸对细胞膜的结构和功能起着重要作用1,3不同来源的长链脂肪酸在生物活性和物理性质方面有着很多不同1-3,1.WantenGJA,CalderPC.AmJClinNutr.2007;85(5):1171-1184.2.WaitzbergDL,etal.JPENJParenterEnteralNutr.2006;30(4):351-367.3.CalderPC,etal.BiochemJ.1994;300(pt2):509-518.,中链脂肪酸,椰子油中的主要脂肪酸l1主要作为能量来源;快速有效的氧化,提供大量能量,但是不能整合进细胞膜1肠外营养时不会在脂肪组织和肝组织中累积1不需要肉毒碱进入线粒体代谢1代谢中大量生成酮体，糖尿病或有酮症以及酸中毒风险的病人不应使用1必须和长链脂肪酸一起使用，避免必需脂肪酸的缺乏、酸中毒和神经毒性反应2有证据显示中链脂肪酸可能有促炎作用3,4,1.UlrichH,etal.Nutrition.1996;12(4):231-238.2.ChambrierC,etal.Nutrition.1999;15(4):274-277.3.LeeJY,etal.JBiolChem.2001;276(20):16683-16689.4.SuganamiT,etal.ArteriosclerThrombVascBiol.2007;27(1):84-91.,脂肪酸分类：饱和度,饱和脂肪酸(SFAs):无双键单不饱和脂肪酸(MUFAs):1个双键多不饱和脂肪酸(PUFAs):2个双键,WantenGJA,CalderPC.AmJClinNutr.2007;85(5):1171-1184.,WantenGJA,CalderPC.AmJClinNutr.2007;85(5):1171-1184.HuFB,etal.JAmCollNutr.2001;20(1):5-19ZalogaGP,etal.ClinNutrSuppl.2008;3(suppl1):219abstractLB029.StaigerK,etal.Diabetes.2006;55(11):3121-3126.Kris-EthertonPM.JNutr.1999;129(12):2280-2284.,WorldHealthOrganization.Diet,NutritionandthePreventionofChronicDisease.2002.WHOTechnicalReportSeries916.CalderPC.BrazJMedBiolRes.2003;36(4):433-446.EritslandJ.AmJClinNutr.2000;71(suppl1):197S-201S.Ruiz-GutirrezV,etal.JNutrBiochem.1997;8:689-695.Lpez-MirandaJ,etal.NutrRev.2006;64(suppl1):S2-S12.,脂肪酸分类：饱和度,椰子油中的主要脂肪酸1增加心血管疾病的风险2急性不良反应，包括内皮细胞毒性,细胞凋亡和炎症3,4应该在膳食中限制摄入5,6,大豆油(亚油酸)和鱼油(EPA,DHA)中的主要脂肪酸1含必需脂肪酸1有利于维持细胞膜的结构和功能7脂质过氧化的主要脂肪酸8应该在膳食中限制摄入5,6,橄榄油(油酸)中的主要脂肪酸1减少心血管疾病风险9,10应该成为膳食中的主要脂肪酸5,6需要必需脂肪酸的补充1,脂肪酸分类:Omega命名,w-3:w-6:w-9:,w命名指得是碳链上第一个双键的位置,WantenGJA,CalderPC.AmJClinNutr.2007;85(5):1171-1184.,end,end,WantenGJA,CalderPC.AmJClinNutr.2007;85(5):1171-1184.CalderPC.BrazJMedBiolRes.2003;36(4):433-446.HayashiN,etal.JPENJParenterEnteralNutr.1998;22(6):363-367.WaitzbergDL,etal.JPENJParenterEnteralNutr.2006;30(4):351-367.GrimmH,etal.JPENJParenterEnteralNutr.1994;18(5):417-421.,EritslandJ.AmJClinNutr.2000;71(suppl1):197S-201S.FurukawaK,etal.Nutrition.2002;18(3):235-240.BattistellaFD,etal.JTrauma.1997;43(1):52-58.GranatoD,etal.JPENJParenterEnteralNutr.2000;24(2):113-118.BuenestadoA,etal.JPENJParenterEnteralNutr.2006;30(4):286-296.Cury-BoaventuraMF,etal.LifeSci.2006;78(13):1448-1456.,脂肪酸分类:Omega命名,鱼油中的主要多不饱和脂肪酸(EPAandDHA)1剂量相关的抗炎作用2,3和细胞免疫抑制作用4,5脂质过氧化的目标(多个双键)6,大豆油中的主要多不饱和脂肪酸(亚油酸)1促发炎症反应4,7和抑制免疫4,7,8脂质过氧化的目标(多个双键)6,橄榄油中的主要单不饱和脂肪酸(油酸)1支持正常的宿主固有免疫和炎症反应9-11较低脂质过氧化风险(单个双键)6,脂肪乳的发展,对脂肪酸生物活性的认识,原来,现在,脂肪酸,必需脂肪酸,能量,脂肪酸,必需脂肪酸,能量,膜磷脂,脂质过氧化,基因表达,细胞信号传导,甘油三脂合成,脂肪酸具备生物学活性！,肠外营养脂肪乳:超越大豆油,很多研究发现大豆油脂肪乳和很多负面的生物活性和临床反应相关氧化应激和脂质过氧化风险损伤免疫系统促炎反应新的市售脂肪乳加进了一些具有正性或者中性生物学活性的油类。,WantenGJA,CalderPC.AmJClinNutr.2007;85(5):1171-1184.,脂肪乳的发展,随着脂肪乳的发展，大豆油的含量在减少，同时添加具有生物活性的脂肪酸,脂肪乳临床使用相关热点问题,肝功能改变,PNALD(肠外营养相关肝疾病)相关危险因素,1.CavicchiM,etal.AnnInternMed.2000;132(7):525-532.2.KumpfVJ.NutrClinPract.2006;21(3):279-290.3.EllegrdL,etal.ClinNutr.2005;24(3):415-420.,脂肪乳相关的PNALD危险因素,KumpfVJ.NutrClinPract.2006;21(3):279-290.,脂肪乳相关PNALD危险因素,输注1g/kg/day的w-6PUFA脂肪乳是长期接受PN病人PNALD的独立危险因素1临床研究显示，富含w-9油酸的橄榄油脂肪乳相比中长链和大豆油脂肪乳，肝功能异常和胆汁淤积发生更少2,3,1.CavicchiM,etal.AnnInternMed.2000;132(7):525-532.2.Garca-de-LorenzoA,etal.BrJNutr.2005;94(2):221-230.3.PlovS,etal.JIntMedRes.2008;36:587-593.,脂肪乳中植物甾醇含量是PN病人胆汁淤积的决定性危险因素,脂肪乳相关PNALD危险因素：植物甾醇含量,脂肪乳相关PNALD危险因素：植物甾醇含量,脂肪乳类型,植物甾醇的含量1(mg/L),383,370,348,309,237,0,50,100,150,200,250,300,350,400,450,大豆油/红花油,中长链脂肪乳,大豆油脂肪乳,结构脂肪乳,橄榄油,保护肝功能，避免PNALD,肠外营养液中应该加入脂肪乳，避免过多糖摄入长时间使用PN病人限制脂肪乳1g/kg/d考虑用中长链或者富含w-9油酸的橄榄油脂肪乳替代大豆油脂肪乳,保护肝功能，避免PNALD,P0.05,CLINOLEICvssoybeanoilemulsionforcombinedliverfunctiontests.,肝功能异常的患者比例1(mol/L),不同脂肪乳对有临床意义的体重减轻患者肝功能的影响1,结合胆红素,碱性磷酸酶,g-谷氨酰转移酶,肝功能异常的患者比例1(%),30,30,60,0,9,9,0,25,50,75,大豆油脂肪乳(n=10),克林诺(n=11),富含w-9油酸的橄榄油脂肪乳有效保护肝功能,氧化应激,活性氧(ROS),机体代谢过程会产生大量的活性氧（ROS），如O2、H2O2、ROOHROS具强烈的氧化性，可以攻击细胞中DNA、蛋白质、脂肪酸等物质，改变其性质，导致细胞损伤。,ROS,脂肪酸,线粒体,酶,染色体,氧化应激,机体在产生活性氧的同时，也会产生抗氧化物质(如VitE，VitC，硒，谷胱甘肽等)来清除ROS。正常情况下，ROS的产生和抗氧化物质(AOX)的清除作用达到平衡。,ROS,AOX,O2,H2O2,ROOH,VitE,VitC,GSaH,氧化应激,ROS,AOX,OxidativeStress,DNA损伤,脂肪酸过氧化,蛋白质过氧化,ROS和AOX之间的平衡被打破，ROS的产生大于AOX清除作用时，就会发生氧化应激。过多的ROS攻击细胞膜、DNA、蛋白质，最终导致细胞、组织和器官结构和功能的受伤。,氧化应激的临床危害,1.KannanM,etal.ExpBiolMed.2004;229(6):553-559.2.YesilbursaD,etal.HeartVessels.2006;21(1):33-37.3.EndoH,etal.JCerebBloodFlowMetab.2007;27(5):975-982.4.HimmelfarbJ,etal.JAmSocNephrol.2004;15(9):2449-2456.5.HammerschmidtS,etal.CurrRespMedRev.2006;2(1):39-52.6.CoggerVC,etal.PharmacolToxicol.2001;89(6):306-311.7.Thomas-GibsonS,etal.ClinNutr.2004;23(4):697-703.,8.KanetoH,etal.CurrMolMed.2007;7(7):674-686.9.LeeC,etal.JLipidRes.1998;39:1239-1247.10.CerielloA.DiabetesCare.2008;31(suppl2):S181-S184.11.PapaharalambusCA,GriendlingKK.TrendsCardiovascMed.2007;17(2):4812.SayreLM,etal.ChemResToxicol.2008;21(1):172-188.13.DrgeW,SchipperHM.AgingCell.2007;6(3):361-370.,氧化应激的决定因素,疾病相关的因素(如缺氧、休克等）营养相关因素，如下表,脂肪乳：限制氧化应激,PUFAs含量越少，氧化应激程度越轻,脂肪乳：限制氧化应激,脂肪乳脂质过氧化程度决定于VitE和PUFAs的平衡,VitE:PUFAs的比例应在0.12.5之间，最佳值为0.61,免疫抑制和炎症,脂肪酸影响炎症和免疫反应1,Figurecreatedusinginformationobtained,inpart,fromReference1.1.WantenGJA,CalderPC.AmJClinNutr.2007;85(5):1171-1184.,类二十碳酸生成,基因表达(如,inflammatorygeneexpressionviaNF-kB),脂肪酸,细胞膜结构和功能流动性离子通道受体,整合进细胞膜,自由基生成,细胞信号传导,进入细胞,脂肪乳免疫抑制和炎症反应：临床共识,大部分PN病人有免疫抑制或（和）感染风险炎症反应通常是病人对创伤或者疾病适应性和有益的反应抑制正常的宿主免疫对病人带来伤害高炎症反应（如，败血症）应当调节慢性促炎反应会带来很多不良反应,-6PUFAs:免疫抑制反应,体内和体外研究中，免疫系统的损伤中性粒细胞趋化作用和吞噬作用1,2淋巴细胞增值和活性3,4自然杀伤细胞(NK)和淋巴因子激活杀伤细胞活性5-7单核细胞趋化及增值作用6,8在动物移植模型中，-6PUFAs的使用和移植存活时间延长相关9,10所有反应都是剂量相关,1.EnglishD,etal.JPediatr.1981;99(6):913-916.2.WiernikA,etal.AmJClinNutr.1983;37(2):256-261.3.FrancisCM,ShentonBK.AustNZJSurg.1987;57(5):323-329.4.SedmanPC,etal.JPENJParenterEnteralNutr.1990;14(1):12-17.5.MonsonJRT,etal.EurJSurgOncol.1988;14(5):935-943.,6.LooLS,etal.JInfectDis.1982;146(1):64-70.7.SedmanPC,etal.BrJSurg.1991:78(11):1396-1399.8.FraserI,etal.ClinNutr.1983;2(1):37-40.9.GrimmH,etal.TransplImmunol.1995;3(1):62-67.10.MertinJ,HuntR.ProcNatlAcadSciUSA.1976;73(3):928-931.,-3PUFAs和炎症反应,w-3PUFAs一般认为具有抗炎作用-3PUFAs通过和-6PUFAs竞争相同的酶，具有促炎作用的类二十碳酸生成生成减少，起到抗炎作用1:临床研究显示外科3,4和败血症2病人接受鱼油脂肪乳比接受大豆油脂肪乳脂肪酸和类二十碳酸谱发生了显著变化相关结果的临床益处还不是很清楚,1.WantenGJA,CalderPC.AmJClinNutr.2007;85(5):1171-1184.2.MayerK,etal.IntensiveCareMed.2003;29(9):1472-1481.3.RouletM,etal.JPENJParenterEnteralMed.1997;21(5):296-301.4.MorlionBJ,etal.Metabolism.1996;45(10):1208-1213.,w-9MUFAs和免疫功能,在体外和体内实验中，相比大豆油对淋巴细胞增值和NK细胞活性没有影响1-3在体外和体内实验中，相比大豆油和MCTs对中性粒细胞的应答没有影响4-6一般认为，橄榄油中的w-9MUFAs对免疫和炎症反应呈现中性,1.GranatoD,etal.JPENJParenterEnteralNutr.2000;24(2):113-118.2.Cury-BoaventuraMF,etal.LifeSci.2006;78(13):1448-1456.3.YaqoobP,etal.AmJClinNutr.1998.67:129-135.,4.Cury-BoaventuraMF,etal.JPENJParenterEnteralNutr.2008;32(1):81-87.5.Buenestado,etal.JPENJParenterEnteralNutr.2006;30(4):286-296.6.WantenG,etal.JLipidRes.2002;43(4):550-556.,促炎w-6PUFAsMCTs?抗炎w-3PUFAs(EPA/DHA)w-9MUFAs(oleicacid),脂肪酸的生物学活性都是剂量依赖的。,脂肪酸炎症反应和免疫作用总结,支持免疫w-9MUFAs(oleicacid)抑制免