三级中医医院评审细则()之综合服务能力ppt.ppt

医务部、综合服务能力、内容指南、基本要求和医院服务、患者安全、医疗质量、核心指标、基本要求和医院服务(5)、医院设置、职能和任务(3)、医院服务持续改进(1)、应急管理(1)、医院设置、职能和任务(1)坚持医院公益性、维护人民健康权益第一。(3分)，医院设置，功能和任务，1.1.2。医院的职能、任务和定位符合卫生区域规划和区域医疗机构设置规划的要求。(1分)、医院设置、职能和任务、1.1.3医院科室设置、床位、人员配备和设备、设施符合三级中医医院基本标准。(1)、持续改进医院服务(15)、诊断和治疗环境(8)、应急管理(3)、投诉管理(2)、住院服务(2)、持续改进医院服务。1.2.1医院有改善诊疗环境、提高工作绩效、优化医疗服务体系和流程、缩短平均住院日、缩短患者诊疗等待时间的具体措施。(8分)，医院服务持续改善，1.2.2急诊绿色通道管理规范，危重患者得到及时治疗。(3分)，医院服务持续改善，1.2.3维护患者合法权益，加强投诉管理。(2分)，医院服务持续改善，1.2.4为住院患者提供营养指导、餐饮、煎药等相关服务。(2分)、应急管理(10分)、承担任务(2分)、救援与防控(2分)、应急组织(2分)、预案机制(2分)、培训与演练(2分)、应急管理、1.3.1根据中华人民共和国传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病发现、治疗、报告和预防等任务。(2分)、应急管理1.3.2遵守国家法律法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真落实关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的通知要求，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务，配合突发公共卫生事件的防控。(2分)、应急管理1.3.3加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。(2分)、应急管理，1.3.4明确医院需要应对的主要应急策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。(2分)、应急管理1.3.5开展应急培训和演练，提高各级各类人员的应急素质和医院整体应急能力(2分)、患者安全(30分)、核查制度(11分)、核查制度(6分)、报告制度(8分)、事故预防(5分)、患者安全(2.1分)，建立患者身份识别体检制度。(11分)、患者安全，2.2建立手术安全验证制度。(6分)、患者安全、2.3建立临床“危急值”和医疗安全(不良)事件主动报告制度。(8分)、患者安全，2.4预防和减少患者跌倒和跌倒等事故和压疮的发生。(5分)、医疗质量(200分)、医疗质量管理组织与体系(15分)、医疗技术管理(15分)、医疗技术部门质量管理(55分)、其他部门质量管理(100分)、病历管理质量(15分)、医疗质量管理组织与体系、3.1.1医院质量管理组织的合理设置、医疗质量管理及其他相关问题的定期研究、质量管理活动的记录，为院长决策提供支持。(4分)3.1.2医院和科室有医疗质量管理责任制。院长是医疗质量管理的第一责任人，科室主任全面负责科室医疗质量管理。(2分)3.1.3医疗护理管理部门组织实施全面医疗质量管理和医疗安全管理及持续改进方案，并承担gu(4分)、医疗技术管理、3.2.2医疗技术管理按照医疗技术临床应用管理办法的规定，制定医疗技术管理制度，实行分类管理，新技术的临床应用按照规定审批。(2分)、医疗技术管理、3.2.3医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置方案，并组织实施。对新开发医疗技术的安全性、质量、疗效和经济性进行全过程跟踪、管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。(3分)、医疗技术管理、3.2.4对开展手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”制度，并定期进行技术能力和质量绩效评价。(6分)、医务部质量管理(55分)、临床检查质量管理(20分)、病理质量管理(15分)、医学影像质量管理(20分)、临床检查质量管理(20分)、设备设施(4分)、安全流程(5分)、质量控制(1分)、审核制度(3分)、沟通服务(1分)、质量控制室(2分)、其他科室质量管理(100分)、手术治疗管理(15分)、麻醉治疗管理(15分)， 重症医学科管理与持续改进(20分)、传染病管理(15分)、输血管理与持续改进(20分)、医院感染管理(15分)、病案质量管理(15分)、3.5.1根据医疗机构病历管理规定等相关法律法规的要求，设立病案科，由具有特殊资质的人员负责病案质量管理与持续改进。 病历管理人员中非相关专业人员的比例应小于或等于50%。配备相应的设施和设备。(2分)、病案质量管理，3.5.2按规定保存病案，确保可用性。(4分)、病案质量管理3.5.3有病案书写质量评价机制，定期提供质量评价报告。(6分)、病案质量管理，3.5.4采用国际疾病分类与编码(ICD-10)、中医证候分类与编码(TCD)和外科手术分类(ICD-9-CM-3)对出院病案进行分类与编码，建立科学的病案数据库管理系统，包括病案编号与追踪系统、出院病案信息查询系统。(3分)、综合服务职能核心标准、核心标准1:明确医院需要应对的主要应急策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各项应急预案，提高快速反应能力。核心标准2:加强急诊检查和分诊，落实首诊责任制，及时救治危重患者。核心标准3:建立相关制度，保护患者及其家属对疾病的知情同意权、诊断和治疗措施、医疗风险和被保险患者对医疗保险制度支付项目的知情同意权。核心标准4:实行“首诉责任制”，设立专门部门，公布投诉地点和方式，加强投诉管理，及时处理患者投诉。综合服务功能核心标准，核心标准5:在诊疗活动中，严格执行“体检制度”，至少用姓名、年龄两项检查患者身份，确保正确的患者操作正确。核心标准6:建立外科安全验证和风险评估的系统和工作流程。核心标准7:严格执行“关键价值”报告系统和工作流程。收到危急值报告的医务人员应记录患者身份信息、危急值内容和报告人信息。经审核确认后，及时向治疗或值班医生报告，并做好记录。医生应及时跟踪、处理和记录危急值报告。信息系统可以自动识别和提示临界值。核心标准核心标准12:重症监护室患者应根据适应症入院和出院，并应实施“危重度评分”。综合服务职能核心标准，核心标准13:全面监控输血质量，制定并实施控制输血感染计划，严格执行输血技术操作规范。核心标准14:按照医院感染监测规范，对关键环节、关键人群和高危因素进行监控，采用监控指标管理，控制和降低医院感染风险。核心标准15:控制和管理多药耐药细菌医院感染的标准和程序，监督和改进。核心标准16:采用国际疾病分类与编码(ICD-10)、中医病证分类与编码(TCD)、外科手术分类(ICD-9-CM-3)对出院病历进行分类编码，建立科学的病历数据库管理系统，包括病历编号与追踪系统、出院病历信息查询系统。综合服务职能的核心标准，核心标准17:有报告和管理药物不良反应的系统和程序，根据法规报告药物不良反应和不良事件。建立有效的药物相关事件调查和处理程序。有紧急药品管理应急预案、我院紧急医疗救治药品清单和重大突发事件大规模紧急药品动员保障计划。核心标准18:按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理用药，并有监督机制。核心标准19:临床护士实行病人护理责任制，为病人提供持续、全程的基础护理和专业技术服务，实施优质护理服务。核心标准20:在国家医疗卫生法律、法规、规则和诊断、治疗和护理标准的框架内开展诊断和治疗活动。综合服务功能核心标准，核心标准21:合格的卫生专业技术人员应为患者提供诊疗服务，不得超越范围执业。核心标准22:经济活动有标准化的决策机