T期前列腺癌不适合根治术.ppt

T3期前列腺癌适合前列腺癌根治术吗?NO,RadicalprostatectomywasdescribedbyYoungin1905forthetreatmentoflocalizedprostatecancer.,DrPatrickWalshreviewingtheroleofradicalprostatectomyinthecureofprostatecancer。ifthetumourisofahighgrade,itisunlikelythatcurecanbeachievedwithanyformoftreatment.WalshPC.Radicalprostatectomyforthetreatmentlocalisedprostatecancer.UrolClinNorthAm1980;7:583.,cT3前列腺癌现状,cT3前列腺癌约占15%。cT3手术切缘阳性率达56%。cT3淋巴结转移率达27-50%。EvenincarefullyselectedpatientswithsmallT3cancers,seminalvesicleinvasionispresentin67%andlymphnodemetastasesin20%.OhoriMetalCancer1994c;73:104114.,cT3肿瘤采用根治性前列腺切除术状况,美国Chicago新诊断的cT12期前列腺癌30%采用RP.有较长预期寿命年轻病人也只有约67%采用RP.只用6%cT3前列腺癌采用RP。美国Mayoclinic1983年采用RP比例为25.3%2001年降为2.8%。MeltzerD,Patternsofprostatecancertreatmentbyclinicalstageandage.AmJPublicHealth，2001;91:1268WardJF.Radicalprostatectomyforclinicallyadvanced(cT3)prostatecancersincetheadventofprostate-specificantigentesting:15-yearoutcome.BJUInt.2005Apr;95(6):751-6.,cT3实际情况,pT215%,pT3,pT48%,术前能准确分期吗？,DRE常常低估肿瘤的进展情况。一项研究表明DRE阳性情况和肿瘤分期符合度小于50%。约60%的pT3在术前不能被TRUS检测到。区分T2和T3不能单纯依靠TRUS。PSA和临床分期也没有直接联系。EAUguidelineofprostatecancer.2007,RP的目的,InmenwithlocalizedCaPandalifeexpectancyof10yearsormore,thegoalofaradicalprostatectomybyanyapproachmustbeeradicationofthedisease.ThesuccessofradicalprostatectomyforclinicalstageT3prostatecancerreliesontheremovalofalllocaltumor-bearingtissue.HulandH.ScientificCommunicationInternational,Jersey,ChannelIslands,1997,pp.227-257.GuidelinesonProstateCancer(EAU,2007）CampbellsUrology,8thed,反对对T3行RP的主要原因,生存率淋巴结转移切缘阳性率生活质量,生存率-T3N0前列腺癌自然病史,美国退伍军人管理协会泌尿外科协作研究组数据：5年生存率50%,10年生存率20%。（接受了一定程度的内分泌治疗）Adolfsson报道：共55例，分化良好前列腺癌。5年生存率88%，9年生存率70%。AdolfssonJ.DeferredtreatmentoflowgradestageT3prostatecancerwithoutdistantmetastases.JUrol.1993Feb;149(2):326-8,生存率-T3N0前列腺癌自然病史,有些系列报道T3期肿瘤,未用附加治疗5年及10年生存率为68%-92%及55%-88%。一组接受附加治疗661例无肿瘤进展病人的5年、10年及15年生存率为74%，50%及42%。相当一部分T3肿瘤可以有较长时期生存。如果采取了放疗，内分泌治疗，可能会有更好的效果。,生存率-根治性前列腺切除术后效果,局限于前列腺内肿瘤，根治术后：5年无肿瘤复发生存率为90%以上。有精囊累及或者淋巴转移的前列腺癌：5年和10年无瘤生存率分别为76%和71%。HullG,RabbaniF,AbbasF,etal:Cancercontrolwithradicalprostatectomyalonein1000consecutivepatients.JUrol,inpress,2001,T3期PCa单独接受RP,美国多中心cT3期回顾性总结298例患者。10年癌特异性和无转移生存率分别为57和32。高、中、低分化患者的10年癌特异性生存率分别为73、67、29。对pT3期患者单用手术治疗难以获得长期生存,对于cT3期患者，只有中高分化的部分病例可从根治手术中获益。GerberGS,etal.EurUrol.1997;32(4):385.,T3期PCa单独接受RP,83例cT3期PCa,RP为单一治疗:5年10年术后总生存率7560肿瘤特异性生存率8572临床进展率4169局部复发率1844远处转移率3150生化进展率71OudenDVD,etal.JUrol1998;160(4):1392.,CatalonaWJ,SmithDS:Cancerrecurrenceandsurvivalratesafteranatomicradicalretropubicprostatectomyforprostatecancer:Intermediatetermresults.JUrol1998;160:2428-2434.,79,66,44,临床分期,JUrol.2002Feb;167(2Pt1):528-34.Cancercontrolwithradicalprostatectomyalonein1,000consecutivepatients.HullGW,RabbaniF,AbbasF,WheelerTM,KattanMW,ScardinoPT.,T3期PCaRP优于EBRT？,T3期PCa：RPvsEBRT,1.US,多中心回顾性分析298例cT3PCa单独RP2.US,19751992年PCa单用EBRT,1557例(59)cT3.10年CSSGS2-5GS5-7GS8-10RP1736729EBRT2877544,GerberGS,etal.EurUrol.1997;32(4):385.RoachM3rd,etal.JUrol.1999;161(3):864.,RPVSEBRT+HT,5年生存率没有差别。RP远期致残率较高，生活质量较低。AkakuraK。Urology.1999Aug;54(2):313-8.,淋巴结转移,Zincke等认为：不能完全切除肿瘤；较高的淋巴结转移率。Gervas等认为：可触及肿瘤累及精囊的前列腺癌淋巴结转移可达30%-50%。OhoriM等认为：在某些严格选择的T3病人,精囊受累可达67%，淋巴结转移可达20%。,ZinckeH,UtzDC,TaylorWF:BilateralpelviclymphadenectomyandradicalprostatectomyforclinicalstageCprostaticcancer:roleofadjuvanttreatmentforresidualcancerandindiseaseprogression.JUrol1986;135:11991205.GervasiLA,MataJ,EasleyJD,etal:Prognosticsignificanceoflymphnodalmetastasesinprostatecancer.JUrol1989;142:332336.OhoriM,WheelerTM,ScardinoPT:ThenewAmericanJointCommitteeonCancerandInternationalUnionAgainstCancerTNMclassificationofprostatecancer.Cancer1994c;73:104114.,淋巴结转移-生存率,5年10年pT3a,bN076.271.4pT3cN037.437.4pT1-3N+18.67.4,CatalonaWJ,SmithDS:Cancerrecurrenceandsurvivalratesafteranatomicradicalretropubicprostatectomyforprostatecancer:Intermediatetermresults.JUrol1998;160:2428-2434.,81,76,26,19,切缘阳性,切缘阳性是影响前列腺癌根治术患者长期存活的重要因素cT3aPcaRP：切缘阳性33.5-66%。切缘阴性，5年无疾病进展生存率81-83%。切缘阳性，5年无疾病进展生存率58-64%JoniauS.EurUrol.2007;51(2):388-94;GerberGS,etal.EurUrol.1997;32(4):385.PilepichMV.IntJRadiationOncolBiolPhys,2001;50:124352GleaveME。Urology2000;56:28994,切缘阳性,JUrol.2002Feb;167(2Pt1):528-34.Cancercontrolwithradicalprostatectomyalonein1,000consecutivepatients.HullGW,RabbaniF,AbbasF,WheelerTM,KattanMW,ScardinoPT.,NHT+RP能降低cT3术后切缘阳性率？,NHT+RP与单独RP比较NHT对T2期术后切缘阳性率的影响,有明显降期作用nNHT组(月)单纯手术组Fair8%(3)34%Labrie13%(3)38%Soloway13818%(3)48%Montironi25931%(3)58%8%(6)Meyer68025%(3)47%VanPH19.4%45.9%(后外侧)27%13.9%(尖部),NHT对T3期术后切缘阳性率的影响,没有明显降期作用，有的反而增高。nNHT组(月)单纯手术组Witjes15543%(3)59%(P0.05)VanPH48.3%(3)40.0%(后外侧)51.7%(3)28.0%(尖部)31.0%(3)8.0%(基底部)1.WitjesWP,Urology,1997,49(3ASuppl):65-69.2.VanPH,etal.JUrol,1995,154:429-434.,NHT治疗使T3期术后切缘阳性率增高的原因,NHT治疗后淋巴细胞明显浸润，使间质成分增加，引起前列腺与周围组织粘连和纤维化，从而使前列腺尖部和基底部切除不彻底，使切缘阳性率增高。VanPH,etal.JUrol,1995,154:429-434.,NHT治疗对T2及T3期PCa的效果,使T2期降期，T3期不肯定。使T2期根治术后标本切缘阳性率降低，但对T3期不肯定,JohnF.Ward认为NHT：对cT3分级，分期和切缘阳性率无明显改善。对无疾病进展生存率和肿瘤特异生存率无影响。WardJF.BJUInt.2005;95(6):751-6.,RP+EBRT?,RP术后切缘阳性的处理，什么是最好的方法目前还没有达成共识。切缘阳性，表明肿瘤已经进展，可以采用EBRT。研究表明RP+EBRT在疾病无进展生存率方面有所改善，但是在总体生存率没有优势。MasoodA.Khan.Intbju2005,95:281-284,RP+AHT可以改善生存率？,T3期PCa：RP+AHTvsRT+AHT,回顾分析19922003年209例cT3PCa患者:5年OS10年OS5年CSS10年CSSRPHT87.3%66.593.8%71.4%EBRTHT94.9%70.096.6%93.6,SaitoT,etal.AsianJAndrol.2006;8(5):555.,Laverdiere对cT3-4Pca进行前瞻性研究NHT+EBRT,两年后穿刺活检，66%(-)。NHT+EBRT+AHT,两年后穿刺活检,95%(-)。LaverdiereJ.IntJRadiationOncolBiolPhys1997;37:24752,RP手术并发症,GuidelinesonProstateCancer（EAU,2007）,死亡率2.1%,DP,KhooVS,NormanAR,MeyerL,NahumA,TaitD,etal.Comparisonofradiationside-effectsofconformalandconventionalradiotherapyinprostatecancer:arandomisedtrial.Lancet1999;353:267-72.PotoskyAL,LeglerJ,AlbertsenPC,StanfordJL,GillilandFD,HamiltonAS,etal.Healthoutcomesafterprostatectomyorradiotherapyforprostatecancer:resultsfromtheProstateCancerOutcomesStudy.JNatlCancerInst2000;92:1582-92.,T2保留神经的RP有较高的局部复发率。T3风险更大。GuidelinesonProstateCancer（EAU,2007）,T3期PCa采取何种治疗手段？,从循证医学角度看问题,Intheabsenceofdatafromrandomizedclinicaltrialscomparingpossibleoptionsfordefinitivetherapyinthesepatients,onlysingleormulticentrereportscanbeusedtodefinetheroleofradicalprostatectomyinthisstage.,一项比较性研究,14年(1983-1997)，medline收录148篇治疗T3期肿瘤文献。单一治疗方式：放疗和根治性前列腺切除术：任何一种治疗方式都不可能治愈cT3前列腺癌。任何一种治疗方式都没有表现出优越内分泌治疗的优势。,PeneauM,PichaudT,CariouG,etal.ClinicalstageT3prostatecancer:naturalhistory,therapeuticchoicesandtheirresultsProgUrol.1998Dec;8(6):977-93.,一项比较性研究,联合治疗：放疗联合内分泌治疗：研究表明二者联合有较好的治疗效果。根治性前列腺切除术联合内分泌治疗：新辅助内分泌治疗没有表现出明显的优势。根治性前列腺切除术联合辅助放疗没有明显优势。T3,N0,M0肿瘤治疗方式的选择决定于病人的状态和预期寿命。,PeneauM,PichaudT,CariouG,etal.ClinicalstageT3prostatecancer:naturalhistory,therapeuticchoicesandtheirresultsProgUrol.1998Dec;8(6):977-93.,EBRT+AHT可以提高cT3Pca局部进展和远处转移的控制，显著改善生存率。美国国家癌症研究所推荐对cT3Pca采用EBRT+AHT作为首选治疗手段。,PilepichMV.Urology1995;45:61623SyedS.UrolOncol2003;21:23543SeidenfeldJ.EvidRepTechnolAssess(Summ)1999;4:1246NationalCancerInstitute.StageIIIProstateCancer.Availableat:pdq/treatment/prostate/HealthProfessional/page7,GuidelinesonProstateCancer（EAU,2007）,SurgicaltreatmentofclinicalstageT3CaPistraditionallydiscouraged,mainlybecausepatientshaveanincreasedriskofpo