人感染HN禽流感诊治流程.ppt

人感染H7N9禽流感的诊治过程，禽流感是先判断是否重点监测病例，发病前1周内有与鸟类及其分泌物、排泄物等接触的历史。 流感症状如发热、咳嗽、痰少，伴头痛、肌肉酸痛、全身不适。 血常规白细胞总数一般不高或下降，淋巴细胞减少较多。 胸部影像学检查：肺炎患者肺内出现片状阴影，特别是间质性或双肺肺肺炎症状。 首先要判断病例是否重点监测，上述临床表现出来后，建议尽快到发热门诊就诊，迅速检查呼吸道标本的新型流感病毒抗原。 然后判断疑似病例：根据上述临床表现，有明确的流行病学接触史或呼吸道标本a型流感病毒抗原阳性，可以认为是疑似病例。 特别是发病1周前有过与鸟类及其分泌物、排泄物等接触的表现者的H7N9禽流感流行病学接触史。 发热(38以上)不止，高热(39以上)也出现呼吸急促、呼吸困难、咯血痰出现呼吸停止、低血压、休克、多器官功能障碍。 双肺多发抛光玻璃影或肺实变影像学改变。 确诊病例符合上述临床表现，从呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸，血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈阳性或动态上升4倍以上。 确定重症病例，发热，特别是高烧(39以上)是否持续3天以上。 呼吸急促：呼吸频率超过30次(儿科考虑其年龄特征)，不伴有血氧饱和度下降。 x线胸片示双肺病变进展性加重，48内病变扩大50%，尤其是双肺病变呈磨光玻璃影变化。 血白细胞进行性下降，伴有血小板下降。 出现低血压和休克。 确认是否为重症病例，肝功能有明显异常，转氨酶是明显上升还是黄疸。 尿少，血尿素氮和肌酐水平上升，出现比正常上升1倍以上者。 出现意识障碍者。 高龄(65岁以上)，慢性阻塞性肺病史和孕妇等容易患重症，特别要注意监测。治疗和监测：重点监测病例和疑似病例，建议在发热门诊治疗。 应对临床诊断和确诊患者进行隔离治疗。 重症患者应在重症监护室治疗(武汉市医疗急救中心)。 上述患者应进行病原学监测取样(咽拭子或痰液)，检测a型流感病毒抗原的疑似病例应报告疾病控制中心应用RT-PCR检测H7N9流感病毒核酸。 选择血常规、肝肾功能、心肌酶谱、CRP、血糖、血液电解质、肌红蛋白、凝血功能、尿分析、大便检查、血气分析等实验室检查项目。 血常规、血电解质、肝肾功能、心肌酶谱头3天次日1次。 胸部x线检查：首次检查阴性，第3天再检查，第7天再检查。 首次检查异常时，应连续3天行胸片检查，了解病变的变化趋势。 心电图检查：正常检查，如有异常适当检查。 心电监测：严重病例应进行连续心电监测，密切监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度。 吸氧(鼻导管):患者呼吸快，呼吸频率超过30次，或患者感到气短，或血氧饱和度下降时，通常给予氧气。 抗病毒治疗上述所有病例，包括重点监测病例均可早期(48小时以内)使用抗病毒药物，每天2次(成人)，重症患者剂量加倍，治疗期为57天。 1岁以上年龄的儿童患者必须按照体重给药(体重不足15Kg者，每天给药2次30mg )。 体重为15-23Kg的人，一天给予2次45mg的体重不足23-40Kg的人，一天给予2次60mg的体重超过40Kg的人，一天给予2次75mg。 也可以一次10mg，分2次吸入沙那美比(大人和7岁以上的孩子)。 降温处理：患者体温超过38时，采用酒精擦浴、退热药等措施，可持续高热应用冰帽、冰枕、冰床降温。止咳痰治疗：咳嗽时可用止咳药，如美敏假麻溶液、复方甲氧西林胶囊等药物治疗，咳嗽时可加入止咳药。 加强支持治疗：增加休息、饮用水、营养，给予易消化的饮食，在高烧、出汗多时增加输液量。 中医药治疗：辨证论治，详见人感染H7N9禽流感诊疗方案(2013年第2版)的中医药治疗。 抗生素治疗：二次细菌感染明确时，或有充分证据时，显示二次细菌感染时，可考虑进行抗生素治疗。 一般可选择二代头孢菌素、呼吸喹诺酮、新大环内酯类抗生素治疗。 有条件时，根据患者的病情和细菌病原学结果，选择合适的抗生素治疗。 糖皮质激素治疗：糖皮质激素不是常规治疗措施，应慎重使用。 高热(39以上)持续5-10天以上呼吸困难度严重，常发生伴有低氧血症的肺病变，进展快，或符合ARDS诊断标准时，可考虑甲泼尼松龙40160mg/天，无效时应考虑其他原因，不可盲目增加激素，治疗可呼吸功能支持，患者呼吸快，呼吸频率超过30次，血氧饱和度低于90%-92%时，应视为严重患者，按常规吸氧治疗：口罩氧：鼻导管吸氧效果不佳，可加口罩氧，改善部分患者的氧饱和度无创正压通气：患者意识清楚，具有自主咳嗽、排痰能力，但采用呼吸窘迫和低氧血症，可早期尝试无创通气的双水平正压通气治疗，初期进气压为16-18cmH2O左右，呼气压为4-6cmH2O左右，可根据病情程度调节进气压和呼气压， 吸入空气氧流量可以根据氧饱和度调节，患者病情进一步加重或者患者呼吸不快时，无创通气疗效不佳，应考虑早期实施有创通气。 气管插管有创机械通气时，意识淡漠，意识障碍，呼吸节律不规则，严重呼吸衰竭(氧饱和度持续在90%以下者)，无创通气难以忍受或疗效不佳时，可以认为早期气管插管有创机械通气，选择SIMV模式。 定容和定压能像患者一样人机对抗，镇静和肌松药治疗其他：传统机械通气不能维持令人满意的氧结合时，可考虑腹卧位通气和高频振动通气(HFOV )。 体外膜氧合(ECMO ) :由于条件有限，很多医院难以开展ECMO治疗。 如果传统的机械通风无法保持令人满意的氧气耦合或通风，有条件的医疗机构可能会使用ECMO。 循环功能支持：加强循环评价，及时发现低血压和休克患者。 休克早期可采用扩张治疗，疗效不佳时可联合使用多巴胺、甲羟胺、去甲肾上腺素等血管活性药物。 必要时指导有创血流动力学的监测和治疗。 免疫支持治疗：疗效不确定，大量静脉应用球蛋白可能对一些重症患者有一定的辅助疗效。 注意肝肾功能和其他器官功能，避免药物损害，积极预防各种并发症，防止上消化道出血，必要时使用抑酸剂和胃