-潘速跃-营养支持和血糖控制郑州版F.ppt

神经危重症的血糖控制,南方医院神经内科,高血糖的危害,感染率高延长住院时间死亡率升高，预后差（中风早期高血糖死亡率是血糖正常者的2倍）。急性期高血糖与梗塞面积和预后明显相关（BairdTA,2002，2003，ParsonsMW,2002）SAH患者高血糖与呼吸、循环衰竭、血管痉挛、住院时间延长和脑疝的发生有关。血糖10mmol/L,死亡率和严重致殘者明显增多（MRS4-6）,南方医院神经内科,南方医院神经内科,南方医院神经内科,南方医院神经内科,高血糖是影响危重症患者预后的因素？高血糖是患者病情严重程度的生化指标？,南方医院神经内科,VandenBergheG，提出强化胰岛素治疗方案外科ICU1548名患者，全部随访强化治疗组：血糖4.4-6.1mmol/L普通治疗组：血糖10-11.1mmol/L70%为心脏手术患者，非双盲对照,NEnglJMed2001;345:13591367,血糖控制目标,南方医院神经内科,死亡率：8.0%vs4.6%血流感染降低46%肾衰减少41%输血减少50%CIPN减少44%,NEnglJMed2001;345:13591367,南方医院神经内科,根据以上结果theAmericanAssociationofClinicalEndocrinologists(AACE)，AmericanDiabetesAssociation建议无论病前有无糖尿病均应将血糖控制在6.1mmol/L以下JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganization(),theInstituteforHealthcareImprovement()theVolunteerHospitalOrganization().,南方医院神经内科,强化胰岛素治疗内科ICU患者1200，随机对照,NEnglJMed2006;354:449461,南方医院神经内科,死亡率：40%vs37.3%ICU3天，死亡率增加52.5%vs43%低血糖：18%vs.3%,NEnglJMed2006;354:449461,南方医院神经内科,CriticalCare2008,12:R29,TreggiariMM比较了HarborviewMedicalCenter2001-2005不同价段血糖控制目标的患者死亡率：共10456名，I：无protocol,120-180mg/dl；II：80-130mg/dl;III:80-110mg/dl,南方医院神经内科,29项随机对照研究，8432个病例，分析ITT和普通胰岛素治疗组的死亡率、败血症发生率、新的血透事件、低血糖的发生率并分析了不同ITT方方案和内外科ICU与以上事件的关系,南方医院神经内科,南方医院神经内科,南方医院神经内科,南方医院神经内科,南方医院神经内科,南方医院神经内科,南方医院神经内科,强化胰岛素治疗：低血糖发生率高,低血糖发生率增加4-6倍当以60mg/dl为标准时，低血糖发生率高达32%,南方医院神经内科,ICU的患者一次的低血糖就可影响预后，一次血糖低于2.2mmol/L，死亡率OR2.28；血糖低于4.5mmol/L与GLU从未低过4.5mmol/L的两组死亡率分别是25.6%：19.7%。,南方医院神经内科,南方医院神经内科,脑组织高度依赖于血糖来维持能量代谢，人脑消耗了人体20-25%葡萄糖，正常的脑组织需要5mg/100g/分Glu；脑葡萄糖的转运依赖于GLUT；GLUT1主要的作用是将Glu转运至BBB的内皮细胞和胶质细胞，Glu向神经元的转运与GLUT3有关；GLUT1在血糖5-7mmol/L，效率最高。当各种因素导致脑损害时，脑细胞的能量需求提高（VespaPM,2003）,南方医院神经内科,南方医院神经内科,研究表明，脑外伤、缺血、癫痫时脑GS需求增加IIT时微透析发现，脑葡萄糖减少，乳酸/丙酮酸比率增高有研究表明严重脑外伤的患者当血糖低于6mmol/L,可出现神经低血糖症和能量代谢障碍。,南方医院神经内科,OddoMCurrOpinClinNutrMetabCare.2008Mar;11(2):134-9.,南方医院神经内科,Neuro-GIST（英国，2007）：NICU，中风，899，IIT组3月死亡率，严重殘疾，感染，中风复发均无差异。15%的患者发生低血糖持续时间超过30分钟。,南方医院神经内科,南方医院神经内科,南方医院神经内科,南方医院神经内科,OddoM,OddoMCurrOpinClinNutrMetabCare.2008;11(2):134-9.,南方医院神经内科,对7049名ICU的168337次血糖结果进行分析，生存者的血糖SD是1.71.3mM，死亡组的SD是2.31.6mM（P20%,多为偏高，HCT10ug/kg/min,罗氏,南方医院神经内科,小结,从目前的研究结果和控制血糖的技术条件看，过于严格的控制血糖在临床上效益：风险比不高，就目前情况而言，在血糖大于10mmol/L开始使用胰岛素，并将血糖控