口服头孢菌素的序贯疗法(济南巡讲会).ppt

口服头孢烯序贯疗法，内容：一、口服头孢烯分类，二、口服头孢烯序贯疗法，三、国内序贯疗法研究进展，一、口服头孢烯分类，口服头孢烯优势，与头孢烯静脉制剂比较具有以下优势： 对于轻度感染，可大幅度减少住院率；可用于预防术后感染，可作为后续药物依次用于治疗，减少住院费用，院内感染率也减少；不良反应的发生率低；不需要常规皮试。 口服头孢菌素类抗生素发展的经过是，1962年第一批临床应用头孢菌素(cephalothin )于1962年从青霉素中获得第一代头孢菌素(cephalexin )。 1969年发明了第二代头孢菌素(cephamamdole )。 1987年口服第一代头孢噻肟(cefixime )。 同年开发了头孢拉定(cefterampivoxil )。 1990年开发了第三代口服头孢烯肟酯(cefpodoximepivoxil )。 1991年开发了第三代口服头孢噻吩(cefdinir )。 1992年开发了第三代口服头孢菌素(ceftibutin )。 同年开发了头孢噻肟(ceftametpivoxil )。 1994年开发了头孢噻肟(cefditorenpivoxil )。 口服头孢菌素的分类和特征；根据抗菌谱、抗菌活性和对-内酰胺酶的稳定性，分为第一代：头孢噻肟、头孢噻肟、头孢噻肟三代的第二代：头孢哌酮、头孢氯、头孢哌酮； 第三代：头孢克肟、头孢克肟、头孢克肟、头孢克肟、头孢克肟、头孢克森。 原代口服头孢烯的特点： (头孢哌酮、头孢噻肟、头孢噻肟)对g菌(包括MSSA、肺炎链球菌等)有广泛的抗菌活性大肠杆菌、流感菌、特异变形菌有一定的抗菌活性肠杆菌科细菌的耐药性多。 临床应用：头孢噻肟、头孢噻肟、头孢噻肟等，对敏感菌轻度感染和部分单纯中度感染、上呼吸道感染、支气管炎、尿路感染和皮肤软组织感染有良好疗效。 临床试验结果表明，感染咽炎、扁桃体炎和鼻窦炎等上呼吸道，头孢噻肟有效率约90%，与氨苄青霉素乙酸类似。 第二代口服头孢菌素的特点： (头孢菌素、头孢菌素、头孢菌素)抗G-杆菌活性明显增强对g菌的作用与第一代相似或略低新品种头孢菌素体外抗菌活性优于头孢菌素和头孢菌素，与链球菌和I 临床应用：第二代口服头孢菌素主要用于上呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、骨关节感染和淋菌感染。 口服头孢呋辛酯和头孢克罗治疗细菌感染的临床试验结果：上呼吸道感染：的有效率分别为94.18%和94.14%。 下呼吸道感染：有效率分别为78%和76%，高于第一代但低于第三代。 尿路感染：的有效率分别为88%和89%。第三代口服头孢菌素的特点： (头孢克肟、头孢克肟、头孢克肟、头孢克肟、头孢烯等)对g-杆菌的抗菌作用强，优于一代或二代某些品种对g菌也具有优异的抗菌活性对铜绿假单胞菌和MRSA 临床应用：如头孢子、头孢克肟、头孢克肟等，可用于门诊和住院患者中等程度的细菌性感染。 对于感染耐药G-杆菌的儿童和老年患者，如病情轻度，但可能发展为重度感染，也可选择对该病原菌有效的第三代口服头孢菌素治疗。 临床应用：例头孢克肟酯治疗细菌性感染的疗效(李家泰):上下呼吸道感染，有效率为97.15%和90.10%； 泌尿系感染，有效率为90.10%。 外科和其他感染，有效率为86.14%。例头孢噻肟临床疗效观察(Bryson )结果：对呼吸道、泌尿系感染有良好效果。 单剂量头孢噻肟12001500mg治疗淋病，有效率达100%，但传统药品(氨苄青霉素等)只有93%。 临床应用：彭卫华等人比较了第三代口服头孢菌素、第三代注射剂头孢菌素和头孢曲松治疗急性肾盂肾炎的临床效果，每天口服1次口服头孢菌素，临床有效率为100%，7d治愈率为92%，与注射剂(2000mg/d )的抗菌效果类似根据化学结构，原药型：具有可口服吸收的结构。 例如头孢哌酮C7位的苯基甘氨酸系基团； 头孢克肟和头孢地尼的C3位乙烯基。 前药型：将经口难以吸收的头孢烯类药物(如头孢呋辛、头孢噻肟等)作为其C2羧基的酯，即前药，经口在消化道通过酶水解成原药，起到治疗作用。 二、口服头孢菌素序贯疗法，提出了序贯疗法的背景，医疗费用增加：儿科感染性疾病发生率高，抗生素应用广泛，静脉给药过多，使患儿家长的经济负担过大。 浪费医疗资源：许多医生认为，约20%以上的患儿病情好转或稳定后，没有必要继续住院治疗。 否则，不仅浪费医疗资源，院内感染的机会也会增加。 增加患者的痛苦：静脉药物长期增加患儿的痛苦，易导致血栓性静脉炎等并发症。 提出序贯治疗的背景，静脉给药不良反应率增加：有报道一组为全静脉治疗，另一组为序贯治疗。 结果全静脉治疗组不良反应率明显高于其他组，但两组疗效和清菌率无统计学差异。 增强抗生素耐药性：据统计，每年约一半儿童至少接受一种抗生素治疗的1/3儿童每年使用3次以上的抗生素。 入院处方40%为静脉制剂，滥用抗生素显着增强抗生素耐药性，耐药株增多。 目前我国抗菌药物应用的管理力度不断加强。 序贯疗法的概念：抗菌药物又称“序贯疗法”，又称“转化治疗”，是在较短的疗程(2-3d )内治疗静脉抗菌药物，临床症状基本稳定或改善后再治疗口服抗菌药物的方法。 口服药物可以是与静脉抗菌药完全相同的口服剂型，也可以是与同一家人或抗菌光谱相似的其他药物。 口服头孢菌素的“序贯疗法”，1.1序贯疗法(sequentialtherapy )是同一抗生素不同剂型之间的转换，即从静脉给药变为口服给药，其药效不变。 阿莫西林单簧管酸和乳酸左氧氟沙星的注射剂向片剂的转化。 1.2降压疗法(stepdowntherapy )又称“下楼梯疗法”或“下楼梯疗法”，将相同或不同的抗生素由静脉给药改为口服给药，其药效下降。 这种变化一般由高级抗生素转化为低级抗生素。 将不同于1.3转换疗法(switchtherapy，transitionaltherapy )的抗生素由静脉给药改为口服给药，其药效不变。 相同水平抗生素的不同药物之间的转换是一般的。 1.4后继疗法(follow-ontherapy )是指将同一类或不同类的抗生素从静脉给药转为口服给药，疗效可以不变也可以降低。 1.5层流疗法(streamliningtherapy )从宽谱抗生素静脉变为窄谱抗生素静脉或口服。 序贯疗法的理论基础：临床和细菌学资料显示，感染初期细菌大量繁殖，抗菌药物的最佳用药方案是迅速达到血清和感染局部药物水平，持续超过最小抗菌浓度(MIC )。 序贯疗法是在前23d使用静脉抗菌药物后，血清和组织中药物浓度迅速上升，超过MIC的数倍，达到快速杀菌的目的，迅速改善患者病情，口服后药物使药物浓度持续到MIC。最终以最小剂量、最低治疗费用和最低副作用达到治疗目的！ 序贯疗法后序药物的选择：后序药物的选择主要基于口服制剂的抗菌谱、生物利用度、生物稳定性等因素，理想的后序口服抗菌药物具有以下特点：作用机制和预期效果与静脉抗菌药物相同或相似依从性好，每天给药一次或两次生物利用度高，血液中目前最常用的规律组合方法：1.1用同一药物静脉和口服剂型进行规律治疗的组合：头孢呋辛、 头孢噻肟1.2采用同种或类似抗菌谱的两种抗生素进行规律治疗组合：头孢噻肟、头孢噻肟、头孢噻肟、头孢噻肟、头孢噻肟和头孢呋辛，规律治疗适应证：呼吸系统、泌尿系统、腹部和皮肤软组织感染*逐步实施下呼吸道感染治疗的临床标准：咳嗽和呼吸窘迫逐渐改善体温正常至少24小时WBC恢复正常消化吸收无异常无不安定期并发症(充血性心力衰竭)无并发症(胸腔积脓)无明显的高危因素和耐药菌株。*儿童患者序贯治疗临床标准：静脉抗菌药物治疗4872h后，90%患儿体温下降，WBC恢复正常，可序贯治疗。 (1)序贯疗法的优点：减少院内血源性交感染的机会，降低药费和治疗费用，减少医务人员的治疗和护理工作量，缩短患者的住院时间；2 )序贯疗法失败的潜在因素：初期静脉治疗过早， 转化为不合适的口服制剂某些食物和药物的相互作用影响口服抗生素的生物利用度，减少胃肠道吸收患者依从性差，给药量不合适，尤其是患者无法按医嘱服用药物时，病情反复发展， 发生细菌耐药而入院导致抗生素应用时间不必要延长的原因是临床医生对口服抗生素缺乏信心或静脉给药时间延长。 含铝、钙、铁、镁、锌的抗酸剂与维生素、奶制品或柠檬酸盐结合使用，可以减少喹诺酮类药物在胃肠道的吸收，含铁药物和奶制品也影响头孢克肟的吸收，但不影响头孢克肟和头孢克肟的吸收青霉素类和头孢菌素联合磺胺嘧啶，磺胺嘧啶可减少前者两者的肾排泄，增加血药浓度。 序贯治疗过程中食物或药物之间的相互作用：饮食增加头孢菌素型口服剂(如头孢呋辛、头孢噻肟等)的吸收，但减少头孢克肟的吸收，不影响头孢克肟的吸收。 抗菌药物独特的药代动力学特征的影响，如阿霉素的组织浓度高，半衰期长，每天只给药一次。 但由于血药浓度低，该药不太适合严重伴菌血症的感染。 头孢克肟生物利用度低(50%左右)，但血液和组织浓度高，是严重感染时相贯治疗后续药物的理想选择。序贯治疗过程中食物或药物之间的相互作用：对于口服头孢菌素的皮试，目前临床上有3种处理方法(观点) :所有头孢菌素品种进行皮试(恶唑啉或原液)的青霉素皮试阳性者不使用头孢菌素的头孢菌素青霉素皮试与头孢菌素皮试、青霉素与头孢菌素之间有交叉过敏性。 头孢菌素过敏的发生率远低于青霉素，后者约为20%30%，严重过敏的发生率也不如青霉素。 青霉素皮试阳性者中进行头孢菌素皮试，国外阳性发生率仅为10%，国内交叉发生率为5%16%，头孢菌素皮试不宜常规，为抗菌药物临床应用指导原则，管理口服头孢菌素临床应用，3354为抗菌药物临床应用指导原则 抗菌药物临床应用指导原则摘要，卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理问题的通知卫生办公厅医政发200938号，第一，进一步加强以严格控制I类切口手术预防药物为重点的围手术期抗菌药物的预防性应用管理，二，严格控制氟喹诺酮类药物的临床应用，三严格执行抗菌药物等级管理制度，四是加强临床微生物检测和细菌耐药监测，建立抗菌药物临床应用预警机制，抗菌药物临床应用指导原则 (2008.7.2 ) 加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 (2009.3.23 )，三是国内秩序治疗的研究进展，抗菌活性高、耐药性低、头孢克肟秩序治疗的抗菌谱； 对内酰胺酶具有高稳定性(与其他口服头孢菌素相比)的诱导细菌产生酶极少，难以出现产酶耐药菌(与其他内酰胺类抗生素相比)，服用后病灶组织浓度高(尿、胆汁痰液)。 患者依从性与每日服药次数的关系，依从性高，口服吸收不受膳食影响，头孢克肟：血清半衰期长，口服有效浓度1次可维持12小时，每日服药12次，依从性高；药动学特点是口服本品后40 口服给药后血药浓度达到峰值的时间为24h。 血清蛋白结合率为70%。 半衰期为34h。 口服后体内分布良好。 肾排泄： 24小时内大约20%的剂量被尿排出。 序贯疗法的优点，减少院内血源性交感染的机会，降低药费和治疗费用减少医务人员的治疗和护理工作量减少患者的住院时间，缩短患者的住院时间，头孢克肟连续疗法的方案*下呼吸道感染：方案:头孢克肟-头孢克肟，患者18-70岁a组：头孢克肟1g，静滴，BG b组：头孢曲松1g，静滴，bid，疗程14d。 头孢克肟、第三代头孢克肟静脉注射-口服转换治疗下呼吸道感染的临床疗效对比观察：-药物流行病学杂志，2001，10 (2) :57-58，*下呼吸道感染：方案:头孢克肟-头孢克肟，患儿6月-18岁a组：头孢克肟50-100 mg/cm b组：头孢噻肟50-100mg/kg/d，点滴，bid，疗程14d。 头孢克肟、头孢克肟(世福素)用于下呼吸系统感染转化治疗的临床疗效对比观察，2卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡6 b组：头孢克肟2.0g，点滴，bid，疗程7-14d。 头孢克肟、-中国抗感染化疗杂志，2004，4 (2) :65-69，头孢克肟和头孢克肟一贯治疗呼吸道感染的临床效果对照观察，*下呼吸道感染：方案:阿奇霉素-头孢克肟，患儿3-14岁a组：阿奇霉素7-10mg/kg/d b组：头孢呋辛钠50-70mg/kg/