肠外营养支持的合理应用().ppt

肠外营养支持的合理应用,概要,营养支持的重要性与肠外营养的必要性“全合一”输注的理论依据低热卡营养支持的临床意义合理选择脂肪乳剂,营养不良是临床普遍问题,国家病人组发生率(%)USA普外科65USA普外科50USA内科48USA内科3245USA普外科31UK矫形外科18UK普外科1744UK炎性肠病3050,创伤/应激时的营养需求与供给,摘自JonathanAsprer:Principlespracticeofparenteralnutrition:AllInOneConcept,EN/PN摄入量的比较研究,Woodcocketal.Nutrition,2001,17(1):1-12,热卡摄入不足在EN中常见,N=267,N=231,N=32,N=32,p0.001,p5天共住ICU669天EN433天开始EN时间3.12.2天热卡供应1090930kcal,第1周,第2周,第3周,第4周,VilletSetal.ClinNutr,2005;24:502-9,ICU病人常伴有热卡供给不足,接受EN的病人问题更严重摄入热卡平均只有需要量的49%-70%只有50%-60%的病人能够耐受EN营养和热卡不足是造成预后不良的重要因素,StapletonRDetal.CritCareMed;2007:35,呼吸支持病人热卡不足很常见,呼吸机支持病人第1-6天肠内营养量只达到目标量的50%-70%Riceetal.VariationinENdeliveryinmechanicallyventilatedpatients.Nutrition,2005;21:786-92,呼吸支持前5天肠内营养及氮量的供给量总需求量的66.6%Kyleetal.HospitalizedmechanicallyventilatedpatientsareathigherriskofENunderfeedingthanNon-ventilatedpatients.ClinNutri;2006,25:727-35,EN时肠道不耐受的原因,蠕动功能异常肠道灌注不足（肠缺血）消化液分泌减少肝、胰、胃、肠液等分泌不足,返流性食管炎误吸恶心呕吐腹胀腹泻吸收不良,危重病人EN实施中常见的问题,Engel,ClinNutr2003;22:187-92,营养不良的危害,免疫功能下降瘦肉体丧失，肌力下降，呼吸无力肺部感染，脱离呼吸机困难伤口愈合能力下降吻合口瘘，切口裂开，切口疝等器官功能障碍住院时间延长,营养不良与危重病人并发症,总的并发症发生率p=0.0001ARDSp=0.001肾功能衰竭p=0.0001感染p=0.027褥疮p=0.009,Dviretal.ClinNutr22(suppl1):2003,S47BraunschweigCetal.Indicationsforadministrationofparenteralnutritioninadults.NCP2004,19(3):l255-62,营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率,营养支持在外科的适应证,外科病人手术时有营养不良纠正营养不良围手术期营养支持重大复杂的手术重症急性胰腺炎复杂创伤食道、胃、十二指肠、胰腺等手术,危重病器官功能支持预防MODS严重分解代谢胃肠道疾病肠功能障碍,促进病人康复,临床营养支持的目的,维持氮平衡保持瘦肉体,维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官机构,肠外营养使用时机,Whenthegutworks,useit!Butwhatshouldwedoifthegutdoesntwork?PN何时使用EN，何时添加PN？,仁者见仁，智者见智,EN热卡供给不足的应对措施,Heidegger,Pichardetal.IntCareMed,2007;33(6):963-9,EN+PN,营养支持的理想模式,摘自JonathanAsprer:Principlespracticeofparenteralnutrition:AllInOneConcept,肠外营养的历史,1937，Elman输注水解蛋白和葡萄糖（静脉营养之父）1940，Wretlind临床应用水解蛋白1962，静脉用脂肪乳诞生1968，Dudrick经中心静脉输注不含脂肪乳的IVH1970，“AIO”（全合一）动物实验1972，Solassol报道AIO安全用于临床1988，AIO广泛普及，ASPEN将其定名为TNA(TotalNutrientAdmixture)1999，三腔袋诞生,RombeauJL.Parenteralnutrition.SaundersCo.Philadelphia.5-6,单瓶输注的弊病,营养素利用率低易出现代谢并发症高氨血症，高血糖，脂肪超载综合征病人耐受性差护理工作量大,单独输注氨基酸的缺陷,能量供给不足，外源性氨基酸经糖异生途径转化为糖，起不到促进蛋白合成的作用机体不能储存氨基酸，过快或过量输注加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害，加重肾脏负担,单独输注氨基酸的缺陷,高氨血症水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）氨基酸输入过快精氨酸不足，将氨转成尿素受影响严重肝病、重度营养不良、严重感染渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎,单独输注葡萄糖的缺陷,高血糖葡萄糖输入过快胰岛素分泌不足胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗”感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全低血糖输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降,单瓶输注脂肪乳的缺陷,脂肪乳剂输注过快的后果血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高酮症出血倾向脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制,脂肪超载综合征,发热微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、溶血等胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高,脂肪超载综合征的机理,多不饱和脂肪酸,慢输PGE2、PGI2平滑肌舒张,快输PGF2、TXA2和LT平滑肌收缩,调节平滑肌活性血小板聚集PMN粘附、聚集、吞噬、释放OFR,避免单瓶输注副作用的措施,改进输注方式AIO方式放慢输注速度减少输注量改善脏器功能,“全合一”的概念,包括“各种营养物质”建立在双能源系统基础上科学地混合配制同一容器(玻璃瓶或塑料袋)所有成份同时输注病人,混合顺序,微量元素和电解质加入氨基酸磷酸盐加入葡萄糖上述二种溶液混合于三腔袋中水溶性和脂溶性维生素混合后加入脂乳将该混合物加入三腔袋中排气，轻摇其它药物不能加入TNA中整个过程中注意无菌操作,“全合一”的特性和优势,更少的护理时间更少的床旁技术设备较少的并发症治疗费用减少病人的住院时间TristanUdriotM,etal,Med.Hyg.1993,糖脂利用率氮平衡代谢性并发症污染，导管感染各种成份得到稀释静脉炎和血栓形成VelickovicG,etal,MedHyg,1995,配制TNA液,建立配置中心需要考虑的问题,土建要求无菌要求空气净化其他相关设施,个性化配方，满足特殊需要配置中心投资大配置时间长，产出有限全国有配置中心的医院400家差错和污染问题仍然难以避免,“全合一”的稳定性,包装容器透氧，不能长期储存吸附光线维生素B2是光增敏剂，促进氨基酸的光分解VitA，K，C光稳定性差,脂肪乳剂的过氧化问题氧气脂肪乳剂的成分保存条件（光线、温度、时间）输液袋材料（醋酸乙烯EVA、透气性）抗氧化剂浓度（VitE、C、A等）微量元素硒、铜、铁、锌、锰新生儿、危重症人和HPN患者尤其应注意,提高“全合一”稳定性的措施,TNA现配现用，当天用完药物不能混入，需通过Y型管输注电解质不直接加入脂乳总液体量大于1500ml，葡萄糖终浓度23%钙和磷分别加入不同的溶液氨基酸和葡萄糖混合后，确认无沉淀加入脂肪乳,“全合一”的污染问题,北京协和医院1990-1995年6540袋“全合一”用0.22滤器“富集”滤膜电镜检查杂质52次滤膜培养阳性13个酵母菌4个硝酸盐阴性杆菌6个黑曲酶菌3个,电镜下滤膜上的杂质颗粒,电镜下滤膜上的真菌,三腔袋和双腔袋,“三腔袋”特点,适合绝大多数病人（70%-90%）特殊病人需单独配制减少污染机会使用方便,配方中如何能够包含最新成分剂型更适合低热卡要求,创伤/应激病人的内分泌改变,创伤/应激,下丘脑,垂体,自主神经系统,肾上腺素去甲肾上腺素,糖皮质激素,胰岛素胰高糖素,甲状腺素,细胞因子,糖原分解，血糖增高，葡萄糖利用障碍，脂肪动员，蛋白分解,创伤/应激时糖代谢的改变,创伤/应激,下丘脑,髓质肾上腺,去甲肾上腺素肾上腺素,肝糖原分解糖异生胰高糖素释放胰岛素分泌胰岛素阻抗（葡萄糖利用）,高血糖,皮质肾上腺,皮质激素肾上腺,创伤/应激时脂肪代谢的特点,脂肪动员成为手术创伤病人能量的主要来源，大多数组织和器官均依赖脂肪酸获得能量促进脂肪动员的因素应激激素：糖皮质激素、儿茶酚胺、胰高糖素和生长激素等交感神经兴奋脂肪动员不受葡萄糖摄入的抑制,创伤/应激时蛋白质代谢的改变,糖皮质激素、胰高血糖素、儿茶酚胺等使蛋白质分解增加，负氮平衡蛋白质丢失合成急性相蛋白通过糖异生满足部分组织对葡萄糖的需求（糖150-200g/kg.d,约合300-350g蛋白质）为组织修复和更新提供原料骨骼肌分解最明显,营养需要量的确定,间接能量测定仪25-35kcal/kgdHarris-Benedict公式,避免过度喂养,过度喂养的危害,高血糖控制血糖的优点VandeBerghe,NEJM,2001,345:1359高血脂氮质血症代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）电解质紊乱等,VargaPetal.Isparenteralnutritionguilty?Intensivecaremed,2003,29:1861-4,营养支持认识的进步,高热卡营养支持（hyperalimentation）代谢支持（metabolicsupport）提供最低需要的营养底物，减少机体的负荷代谢调理（metabolicintervention）应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进合成代谢,营养支持种类,根据提供能量的多少低热卡营养支持（hypocaloricnutrition）创伤/应激早期等热卡营养支持（normocaloricnutrition）代谢状况稳定的病人高热卡营养支持（hypercaloricnutrition）营养不良或高分解代谢病人，1.251.5倍REE,低热卡营养支持的依据,创伤/应激早期高血糖，葡萄糖利用率下降创伤/应激早期机体主要依赖脂肪分解供能适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质分解提供足量氨基酸可增加蛋白合成，弥补蛋白质的丢失,低热卡营养支持的特点,减轻机体代谢负担，减少代谢并发症减少蛋白质分解早期进行（术后2448h内开始）应用时间不应超过510天经周围静脉进行,低热卡营养支持的方法,碳水化合物200g/d减少或避免糖异生过多的碳水化合物加剧高血糖和乳酸酸中毒，增加肺负担氨基酸1.21.5g/kg.d不能减少蛋白质丢失，但增加蛋白质的合成,低热卡营养支持对糖代谢的影响,MullerTF,MullerA,BachemMG,LangeH.Immediatemetaboliceffectsofdifferentnutritionalregimensincriticallyillmedicalpatients.IntensiveCareMed1995;21(7):561-6,低热卡营养支持对能量消耗的影响,MullerTFetal.Immediatemetaboliceffectsofdifferentnutritionalregimensincriticallyillmedicalpatients.IntensiveCareMed1995;21(7):561-6,术后病人不同营养方式的比较,适当提高脂肪热卡比例,等氮等热卡，不同糖脂比TPN对危重病人的影响多中心前瞻性随机对照研究，47例SAP病人糖脂比5/5或8/2，32kcal/kg，0.27g/kg氮，共7天5/5患者氮平衡显著优于8/2每日节氮1.367g8/2组第4天血糖和第8天GGT均显著高于5/5组结论：糖脂比8/2不利于节氮和控制血糖,BoultreauPetal.Glucose-lipidratioisadeterminantofnitrogenbalanceduringtotalparenteralnutritionincriticallyillpatients:aprospective,randomized,multicenterblindtrialwithanintention-to-treatanalysis.IntensiveCareMed.2005;31(10):1394-400,CO2生成量的差别,前瞻性对照研究ICU病人8+8例营养支持5天，氨基酸量15%TPN-L:15%糖70%脂肪TPN-G:75%糖10%脂肪,Tappyetal,CritCareMed1998,26(5):860-7,脓毒症时糖和脂肪氧化的变化,Stoneretal.Theeffectofsepsisontheoxidationofcarbohydrateandfat.BrJSurg1983,70:32-5,脂肪酸的分类,依据脂肪酸碳链的长度分类短链脂肪酸（2C-4C）中链脂肪酸（6C-12C）长链脂肪酸（14C-24C）依据不饱和双键有无、多少和位置分类不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸：n-7、n-9(橄榄油)多不饱和脂肪酸(PUFA)：n-3、n-6饱和脂肪酸依据机体能否自行合成分类非必需脂肪酸必需脂肪酸（C18:2，C18:3，C20:4）,部分脂肪乳剂中脂肪酸构成,血管和支气管，白细胞、血小板毛细血管通透性和炎症反应，免疫功能,生物活性远不如n-6松驰平滑肌抗血小板聚集、抗凝减轻免疫抑制和炎症反应,收缩血管和支气管白细胞趋化（产生细胞因子）加剧炎症反应抑制免疫功能,n-3、n-6与炎症反应,n-3脂肪酸,三烯酸环氧化物PGI3、TXA3五烯酸脂氧化物LTB5,n-6脂肪酸,二烯酸环氧化物PGI2、PGE2、TXA2四烯酸脂氧化物LTB4,n-3、n-6与细胞因子释放,PUFA，膜磷脂+PLA2,PUFA,花生四烯酸类炎性介质,激活细胞内酶系统,细胞增殖,受体活性,离子通道,释放激素,基因表达,激活中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等,细胞因子（IL，IFN，TNF，ICAM-1，L-selectin）,n-6PUFA对感染时炎症反应的影响,Mayeretal.Postulatedeffectsofomega-6andomega-3(fishoil)basedlipidemulsionsonimmunefunctioninsepsis.CurrOpinClinNutrMetabCare2006,9:140-148,n-3PUFA对感染时炎症反应的影响,Mayeretal.Postulatedeffectsofomega-6andomega-3(fishoil)basedlipidemulsionsonimmunefunctioninsepsis.CurrOpinClinNutrMetabCare2006,9:140-148,n-3脂肪酸的作用,调节免疫功能和炎症反应治疗炎性肠病，银屑病等免疫疾病改善细胞膜的流动性和反应性抗心率失常（延长不应期，降低细胞对刺激的反应性）,松驰平滑肌治疗ARDS减轻血小板聚集，改善组织血供改善组织灌注和移植器官功能降低毛细血管通透性，减轻水肿,n-3脂肪乳剂适应证,创伤和手术后病人减轻炎症反应，调节免疫SIRS炎性肠道疾病患者支气管哮喘改善器官血液灌注,n-3PUFA对外科病人的影响,Z.Jiangetal.Theimpactofi.v.fishoilemulsiononclinicaloutcomeandimmunefunctionsofpost-operativecancerpatients:arandomized,doubleblind,controlled,multi-centerclinicaltrialfor203casesClinicalNutrition2005,24:609,n-3PUFA对营养不良外科病人的影响,VKMaliketal.PerioperativeparenteralfishoilinmalnourishedsurgicalpatientsClinicalNutrition2005;24:590,n-3PUFA对手术死亡率的影响,n-3PUFA对腹腔感染的治疗效果,GrecuIetal.ParenteralFishOilSupplementationinPatientswithAbdominalSepsis.ClinNutr2003,22(Suppl1):S23,住院时间明显缩短,GrecuIetal.ParenteralFishOilSupplementationinPatientswithAbdominalSepsis.ClinNutr2003,22(Suppl1):S23,PUFA与脂质过氧化,PUFA+OH-=PUFA-+H2OPUFA-+O2=PUFAO2-PUFAO2-+PUFA=PUFA-+PUFAO2H-脂质过氧化物破坏细胞膜脂质层、蛋白质和DNA，诱导细胞凋亡、组织损伤、器官功能障碍、削弱免疫功能、致癌,影响脂肪乳化学稳定性的因素,氧气脂肪乳剂的成分保存条件（光线、温度、时间）输液袋材料（醋酸乙烯EVA、透气性）抗氧化剂浓度（维生素E、C、A等）微量元素硒、铜、铁、锌、锰,降低脂肪乳剂中OFR危害的措施,用MCT/LCT或STG代替LCT应用含橄榄油(-9MUFA)的脂肪乳剂添加维生素E避免过早加入微量元素（不在贮存的脂肪乳剂或AIO中加入维生素和微量元素排除“三升袋”中的空气低温避光保存，现用现配，保存期1周新生儿、危重症人和HPN患者尤其应注意,MCT特点,饱和脂肪酸，化学性质稳定，不易过氧化分子量小，溶解度大，半衰期短，代谢和清除快而完全直接进入线粒体氧化，较少依赖肉毒碱转移酶系统更易被肝脏、肌肉等脏器利用，节省EFA比LCT更少与白蛋白结合,MCT特点,刺激-细胞释放胰岛素，改善葡萄糖利用不易再酯化，对肝、肺等脏器影响小不在RES中沉积，不对网状内皮系统和免疫功能造成影响代谢生成酮体，能被肠粘膜上皮和免疫细胞利用不产生花生四烯酸，没有免疫抑制,ATP脂肪酰CoA肉毒碱,长链脂肪酸+CoA,脂肪酰CoA合成酶,脂肪酰CoA,肉毒碱脂酰转移酶I,肉毒碱脂酰转移酶II,-氧化,线粒体,脂肪酰肉毒碱,长链脂肪酸的氧化过程,ATP脂肪酰CoA,中链脂肪酸+CoA,脂肪酰CoA合成酶,脂肪酰CoA,肉毒碱脂酰转移酶I,肉毒碱脂酰转移酶II,-氧化,线粒体,脂肪酰肉毒碱,中链脂肪酸的氧化过程,MCT