ICU医院感染控制进展(胡必杰).ppt

,1,ICU,2008-10-3,Dr.HUBijie,2,2008年7月某医院会诊病例某男，65岁脑胶质瘤术后20天高热，黄痰，呼吸困难留置中心静脉导管、导尿管和人工气道机械通气胸片肺炎痰培养：PDR-AB血培养：阴沟肠杆菌尿培养：两种念珠菌,2008-10-3,Dr.HUBijie,3,临床医生必须关注感染预防！正确认识感染预防的重要性；要摒弃形式化感控；国外感控理念和方法，变化巨大；中国感控期待与国际接轨；只有临床医生参与，感控才能有突破,2008-10-3,Dr.HUBijie,4,美国ICU床位在增加8%hospitalbedsinUSAareICUbedsin1991Between1985and2000CCMbedsincreased(69,300to87,400,26.1%),especiallyinsmall(27%)andmedium(44.2%)hospitalsnon-CCMbedsdecreased(820,300to566,900,-30.9%),mostprominentlyinlarge(-44.2%)andextra-large(-46.1%)portionoftotalhospitalbedsassignedtoCCMincreased(71.8%),mostmarkedlyinlarge(93.5%)andextra-large(85.7%)hospitals.,2008-10-3,Dr.HUBijieCriticalcaremedicine2006,34:2105-2112,5,欧美已经将ICU感染列为重点,2008-10-3,Dr.HUBijie,6,HospitalsinEuropeLink,forInfectionControl,throughSurveillance,HELICSIVEurodatabaseNational/regionalsummaries,ICUsurveillance2008-10-3,SSIsurveillanceDr.HUBijie,Prevalencesurveys,7,卫生部医院管理评价指南（2008年版）12医院感染管理与持续改进（1）根据国家有关的法律、法规，按照医院感染管理办法要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。（2）根据医院感染管理办法要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系。（3）医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。（4）医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。（5）落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。（6）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。（7）加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。（8）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。（9）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。（10）开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。协助抗菌药物临床应用监测与管理。（11）加强卫生安全防护工作，保障职工安全。,2008-10-3,Dr.HUBijie,8,常见ICU感染问题侵入性操作相关感染问题导管相关血流感染呼吸机相关肺炎导尿管相关尿路感染多重耐药菌感染问题MRSA，VREPDR-不动杆菌，ESBLs艰难梭菌，真菌感染免疫抑制患者感染问题医院感染暴发问题,2008-10-3,Dr.HUBijie,9,美国医院拯救十万生命运动始于2004年12月14日目的是改善操作规程，在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡发起创议的医院超过2000所预防三种主要的医院感染SSIVAPCA-BSI,2008-10-3,Dr.HUBijie,10,2008-10-3Dr.HUBijie,新起点：五百万生命运动,增加：预防耐药菌传播和加强手卫生,InstituteofHealthcareImprovement(IHI)andseveralorganizations,Sevenchangesthatsavelives,PreventcatheterrelatedBSIPreventSSIPreventVAP,PreventadversedrugeventsDeployrapidresponseteams,Deliverreliable,evidencebasedcareforacuteMIHandhygiene,Asof3,000hospitalshavejoinedthecampaign5,000,000livescampaign,PreventtransmissionofMRSA,VREandC.difficile,(),11,我国医院感染管理模式需要调整多做干预感控目的：降低危险因素，减少发病没有干预（新技术、新方法、新流程），就没有改变科学的干预方法：循证感控少做监测已经了解本底发病率和危险因素“完美”的监测永无止境，少做或不做意义不大的监测转向目标性监测强调过程监测比结果监测更重要,2008-10-3,Dr.HUBijie,MortalityReduction2004-2007,2008-10-3,Dr.HUBijie,MissouriBaptistMedicalCenter12BJCHealthCareSt.Louis,Missouri,1,2,3,4,5,Dr.HUBijie,13,TheorganizationensuresappropriatepracticestopreventnosocomialinfectionMonitor15:231238.,22,BenefitsofCHG2%CHGintinctureofisopropylalcoholhasrapidbactericidalactivityandiseffectivewithin30secondsafterapplicationversus2-minuteperiodforpovidoneiodineCHGprovidespersistentbactericidalactivityontheskinandmaintainsitsactivityinthepresenceofotherorganicmaterialMinimalsystemicabsorptionBackandforth,upanddownmotionMotionpromotespenetrationofthecleanserwithinmultiplelayersoftheepidermisClearsolutionOrangetintedsolutionnowavailable,2008-10-3,Dr.HUBijie,23,ChlorhexidineforSkinAsepsisStudieshavecomparedchlorhexidinegluconate(CHG)versuspovidoneiodineasaskinantisepticforcatheterinsertionandroutineinsertionsitecareRecentmeta-analysis,theuseofCHGratherthanpovidoneiodinewasfoundtoreducetheriskofCLA-BSIsbyapproximately50%inhospitalizedpatientswhorequiredshorttermcatheterizationChaiyakunaprukN,Veenstra,DL,LipskyBA,SaintS.Chlorhexidinecomparedwithpovidone-iodinesolutionforvascularcatheter-sitecare:ameta-analysis.AnnInternMed.2002;136:792801.,2008-10-3,Dr.HUBijie,24,SiteSelection:AvoidFemoralLinesInsertionofCVCscanleadtoseriousandsometimeslife-threateningcomplications,whetherofmechanical,infectious,orthromboticoriginHigherrateofinfectiouscomplicationsinstudycomparingfemorallinesversussubclavianlines19.8%vs4.5%,2008-10-3,Dr.HUBijie,25,EmpowermentofNursingOneofthemostimportantstepsinpreventingCLA-BSIsistoempowerthenursingstafftostopthecentrallineinsertionprocedureiftheguidelineswerenotfollowed,2008-10-3,Dr.HUBijie,26,AvoidandRemoveUnnecessaryLinesOnceplaced,thereshouldbeperiodic,ifnotdailyassessment,ofitscontinuedneed,withemphasisonpromptremoval,2008-10-3,Dr.HUBijie,Casesper1000catheterdays,May-99,Mar-99,Jan-99,Nov-99,Sep-99,May-00,Jul-99,Mar-00,Jan-00,Nov-00,Sep-00,May-01,Jul-00,Mar-01,Jan-01,Nov-01,Sep-01,May-02,Jul-01,Mar-02,Jan-02,Nov-02,Sep-02,Jul-02,Mar-03,Jan-03,8,27,导管相关BSI干预流行病学/操作改进39monthperiod237cath.-rel.bloodstreaminfectionsavoidedBUMCEstimatedannualcostsavingsincostavoidance=$2.5-4x106Fig5.CVC-RelatedBloodstreamInfections,1999-2003,BrookdaleUniversityMedicalCenter,22,201816,Silver-ChlorhexidineCathetersUsedSince1997,Jan01:Silver-PlatinumCathetersIntroducedDec99:AwarenessandEducationProgramStarted,14,MeanRate,12,Oct01:SterileBarrierKitsIntroduced,10,Jan02:2%CHG-70%isopropylalcoholSkinPrepintroduced6420,MonthlyRate,MeanRate,2008-10-3,Dr.HUBijieGarciaR,et.al.Abstract,APIC-UsedwithPermission,28,呼吸机相关肺炎VAP,2008-10-3,Dr.HUBijie,上海市呼吸机相关肺炎与NNIS比较感染率,ICU类型CCU心胸ICU内科ICU混合ICU神经外科ICU儿科ICU外科ICU创伤ICU,2005年20.5517.7728.8624.7424.0515.5325.3440.32,2006年20.8214.8432.4125.3425.1113.0524.7227.51,呼吸ICU2008-10-3,19.01,27.08,Dr.HUBijie,29,30,Dr.HU,预防医院内肺炎的有效方法,降低口咽部和上消化道定植经常口腔卫生选择性消化道脱污染(SDD)通气时间较长的病人避免鼻腔插管防止口咽部分泌物吸入半卧位经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免反流使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管使用ETT管，能进行声门下吸引保护胃粘膜的特性尽可能肠内营养使用硫糖铝，胃粘膜保护剂治疗休克和低氧血症减少外源性污染合适的手卫生气管腔内吸引时保持远端无菌密闭气管腔内吸引系统2008-10-3使用湿鼻替代加热的湿化器Bijie减少回路管道的更换频率,31,美国目前推行的预防VAPbundle床头抬高至少30度Headofbed-30每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机SedationHoliday/weaning尽早停用应激性溃疡预防药物PepticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时Oralcare深静脉血栓预防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis插管气囊上方分泌物的吸引（？）,2008-10-3,Dr.HUBijie,32,VAP预防措施的证据预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成3045度角（IB）仰卧位与半卧位VAP发病率仰卧23半卧5Lancet1999;354:1851-58,2008-10-3,Dr.HUBijie,33,2008-10-3online26,Meta-analysisofRCTinvestigating,therelationshipbetweenventilator-circuit-change,frequencyandtheriskofVAP,呼吸机回路管道更换,systematicreviewandmeta-analysispneumoniainmechanicallyventilatedadults:Oraldecontaminationforpreventionof2007;334;889-;originallypublishedDr.HUBijieMar2007;BMJ,34,VAP预防措施方面新的证据与进展使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除,2008-10-3,Dr.HUBijie,Rate/1000vent.days,Ja,n-,0,M4,ar,-0,M4,ay,-0,4,Ju,l-0,Se4,p-,0,N4,ov,-0,Ja4,n-,0,M5,ar,-0,M5,ay,-0,5,Ju,l-0,Se5,p-,0,N5,ov,-0,Ja5,n-,0,M6,ar,-0,M6,ay,-0,6,Ju,l-0,Se6,p-,0,N6,ov,-0,Ja6,n-,0,M7,ar,-0,M7,ay,-0,7,12.0,35,VentilatorAssociatedPneumoniaRatesCombined2004-200714.0PreinterventionMean3.8,10.08.06.04.02.0,OralCare,PostInterventionMean0.9p0.01NNIS5.1,0.0Month/Year,Rate,Mean,NNIS,2008-10-3,Dr.HUBijie,36,导尿管相关尿路感染CR-UTI,2008-10-3,Dr.HUBijie,37,多重耐药菌感染MDROs,2008-10-3,Dr.HUBijie,Dr.HUBijie,38,CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings耐药菌愈演愈烈，,感染预防的价值越来越大！,12遏制医务工作者传播11隔离患者10及时停用抗菌药物9严格掌握万古霉素应用指证8治疗感染，而非寄殖7治疗感染，而非污染6专家会诊5应用当地资料4控制抗菌药物应用3针对性病原治疗2拔除导管,预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染,1接种疫苗2008-10-3,预防抗菌药物耐药的12项措施,R,R,39,ICU内出现了PDR-鲍曼不动杆菌怎么办？,阿米卡星庆大霉素氨苄西林+舒巴坦哌拉西林+他唑巴坦,RR,2008-10-3,头孢吡肟头孢他啶亚胺培南环丙沙星TMPco,Dr.HUBijie,RRRRR,40,对超级细菌MRSA感染的“零宽容”,主动筛查：快速监测积极隔离：包括疑似病例的隔离就地消灭：包括环境消毒,2008-10-3,Dr.HUBijie,41,哪些病原体感染需要隔离？,耐药菌MRSA，不动杆菌艰难梭菌，VREESBL？铜绿假单胞菌？传染病TB，SARS，诺如病毒HIV？HBV？,耐药菌危害严重，我国必须制订政策，进行严格隔离！,2008-10-3,Dr.HUBijie,耐药菌隔离的警告标识,42,2008-10-3,Dr.HUBijie,numberofreports,43,C.difficilevoluntaryreporting19912005:England,WalesandNorthernIreland500004500040000350003000025000200001500010000500001990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005,2008-10-3,yearDr.HUBijie,Percentpositive,44,PercentageofC.difficile-positiveculturesn=9rooms,80706050403020100,BedrailBedsidetablePhoneCallbuttonToiletDoorhandle,Beforecleaning,After,After,*SimilarresultsfoundafterEScleaningfollowing,housekeepingdisinfectionbycleaningresearchteam*,interventions,2008-10-3,Dr.HUBijieEcksteinetal,BMCInfectDis.2007Jun21;7:61.,45,医院感染暴发Outbreak,200