四艰难梭菌为新生儿肠道中正常菌群,因菌群失调后引起假膜性肠.ppt

四、艰难梭菌为新生儿肠道中正常菌群，因菌群失调后引起假膜性肠炎而被重视*G粗大杆菌，芽胞呈卵圆形位于菌体近极端。部分菌株有周鞭毛，*专性厌氧，对培养基的要求较高，常用的培养基是以蛋黄-果糖琼脂为基础培养基，加入环丝氨酸和头孢西丁作为选择剂，分离率低,*艰难梭菌可以产生A、B两种肠毒素：A为肠毒素：能趋化中性粒细胞浸润回肠壁释放细胞因子，导致液体大量分泌和肠壁出血坏死B为细胞毒素：能使机动蛋白解聚，损坏细胞骨架，致细胞团缩坏死，能直接损伤肠壁细胞。这两种毒素基因均在染色体上,*艰难梭菌是人类肠道中的正常菌群，但数量不多。当长期使用抗生素以及抗肿瘤化学制剂，肠道中的乳杆菌、双歧杆菌及真菌对艰难梭菌的拮抗作用受到影响，耐药的艰难梭菌可因药物的选择作用而大量繁殖后产生毒素致病，引发抗生素相关性腹泻和假膜性结肠炎。临床表现为严重腹泻、腹痛、伴有全身中毒症状，严重者可危及生命治疗可用万古霉素或甲硝唑，并口服调整正常菌群的制剂,第二节无芽胞厌氧菌无芽胞厌氧菌主要存在于人体及动物体内的正常菌群包括革兰阳性和革兰阴性球菌和杆菌。在正常菌群中厌氧菌通常占有绝对的优势。例如，在肠道中，厌氧均占99.9%，大肠埃希菌仅占0,1%正常情况下，菌群保护相对平衡，如长期应用广谱抗生素、激素、免疫抑制剂等，发生菌群失调，或机体抵抗力减退，则可导致内源性厌氧菌感染在所有临床厌氧菌感染中，以拟杆菌感染为最重要，约占13以上,一主要种类、性状与在感染中的作用共23属，与人类疾病相关的主要有10个属革兰阴性厌氧杆菌有8个属。其中最重要的为脆弱类杆菌，占临床厌氧菌分离株的25%，类杆菌分离株的50%革兰阳性厌氧杆菌有七个属。在临床厌氧菌分离株中占22%，其中57%为丙酸杆菌，23%为真杆菌。与人关系密切的有痤疮丙酸杆菌、和双歧杆菌,二、致病性(一)细菌毒力1改变对氧的耐受性，如类杆菌属多种菌能产生SOD，以适应新致病生态环境2合并需氧菌的混和感染3菌毛和荚膜等表面结构4产生多种毒素和胞外酶，如肠毒素、胶原酶、蛋白酶、纤溶酶、溶血素透明质酸梅等,(二)致病条件本菌为皮肤、粘膜的正常菌群，一般只有在特定条件下才能发生内源性感染，的可能因素有：屏障作用受损手术、拔牙和肠穿孔等使细菌侵入非正常寄居的部位菌群失调长期使用抗生素使体内一种或几种厌氧菌得到优势增长，破坏了正常菌群的平衡。如脆弱拟杆菌对氨基糖苷类抗生素有耐药性,抵抗力降低在治疗中使用激素、免疫抑制剂或X线，恶性肿瘤、糖尿病和大面积烧伤等均可造成免疫功能下降局部组织供血障碍如血管损伤、造成局部厌氧微环境，有助于厌氧菌生长繁殖,（三）感染特点感染部位接近粘膜表面发生在口腔、鼻窦、鼻咽部、胸腔、腹腔和肛门会阴附近的炎症、脓疡及其他深部脓疡分泌物为血性或黑色，并有恶臭分泌物直接涂片镜检可见到细菌；而一般培养则无细菌生长长期使用氨基糖苷类抗生素如链霉素、卡那霉素、新霉素、庆大霉素等治疗无效,所致疾病1败血症：多为脆弱类杆菌，原发病灶约50%来自胃肠道，20%来自女性生殖道2中枢神经系统疾病：最常见的为脑脓肿，主要为继发感染。3口腔与牙齿疾病：主要包括：齿槽脓肿和下颌骨髓炎；急性坏死性溃疡性齿龈炎；牙周病,4呼吸道感染：可感染上下呼吸道的任何部位肺部感染发生率仅次于肺炎链球菌性肺炎5腹部和会阴部感染：脆弱类杆菌占病原菌的60%以上6女性生殖道感染：厌氧菌为主要病原体最常见的为消化链球菌属,三、微生物学检查法(一)标本的采集采集标本时，要尽量避免污染，防止正常存在的厌氧菌干扰培养结果。应选择确定的病变部位或正常情况下无菌的部位以严格的无菌技术采集血液、各种病理部位的穿刺液。脓汁和穿刺液同时作直接涂片染色镜检,(二)分离培养与鉴定这是证实无芽孢厌氧菌感染的关键步骤常用的培养基主要有牛心脑浸液血琼脂、硫乙醇酸钠培养基，标本接种后置于37厌氧环境培养2-3d，无菌生长，继续培养一周。挑选生长的菌落接种两个血平板，分别置于有氧和无氧环境中培养48h。只能在厌氧环境中生长的才是厌氧菌，然后获得纯培养，再经生化反应鉴定此外，还可用气液相色谱、PCR等技术进行鉴定,四、防治原则拟杆菌和其他无芽胞厌氧菌常引起条件性感染，亦常与其他化脓菌混合感染。预防感染在于加强机体免疫，减少条件性感染的诱发因素。治疗可使用甲硝唑及替硝唑或其他广谱抗生素。过去认为无芽胞厌氧菌对甲硝唑十分敏感，不易产生耐药性但是，近年来关于拟杆菌和产黑色素普雷沃菌的耐药株也屡有报告，并已从临床分离的耐药株中检测出R质粒,第12章放线菌属与诺卡菌属,放线菌是与细菌相似的原核细胞型微生物,大多数不致病。对人致病的放线菌分含和不含分枝菌酸两类:含分枝菌酸的放线菌有诺卡菌属、分枝杆菌属和棒状杆菌属不含分枝菌酸的有放线菌属,放线菌属与诺卡菌属其特点:*可形成细长菌丝，缠绕成团*多以断裂方式繁殖*细胞壁中有典型的胞壁酸*引起的疾病呈慢性过程*对抗细菌生素敏感，对抗真菌药不敏感*G，有些放线菌具有抗酸性,第一节放线菌属放线菌属种类繁多、分布广泛，正常寄生在人和动物的口腔、上呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道。其中大多数为腐生菌，少数是寄生菌。腐生菌在有机物分解上起重要作用，有的能产生重要的抗生素,尤其是链霉菌,产生的抗生素种类最多放线菌属中，对人和动物有致病性的主要是以氏放线菌，主要引起内源性感染,（一）生物学性状1.形态及培养特性是G的非抗酸性丝状杆菌。菌丝细长无隔，长短不一，有分枝，菌丝在24h开始断裂成链球状或链杆状，似类白喉杆菌在患者病灶组织和脓性分泌物中形成肉眼可见的、直径约0.1-0.2mm的黄色小颗粒，称为“硫磺样颗粒”，是放线菌在组织中形成的菌落,将此颗粒制成压片或取组织制成切片，镜检时可见菌丝向四周放射状排列，形如菊花状，故名放线菌用革兰染色法染色颗粒中心呈阳性，由交织的菌丝组成，周围长丝末端大部分呈阴性，由胶质样物质组成的鞘包围，且膨大呈棒状，折光性强。切片用HE染色时，中央呈紫色，而末端膨大部分为红色,放线菌的硫磺颗粒HE染色（400）,2分离培养放线菌培养比较困难，为厌氧或微需氧，初次分离加入5%CO2能促进生长。在血琼脂平板上，在厌氧情况下,37培养4-6d后，可见白色或淡黄色粗糙而不规则的结节状或臼齿状菌落，菌落紧贴于培养基表面初分离时菌落表面粗糙，多次人工传代后变为光滑、不溶血,（二）致病性以氏放线菌存在于正常人的口腔、属于正常菌群。当机体抵抗力降低或拔牙、口腔粘膜受损时，或并发炎症和继发感染时，或在大量使用免疫抑制药物后,可引起内源性感染,导致软组织的肉芽肿性炎症。多为慢性无痛性过程疾病多发生在面颈、舌和下颌等部位。若通过吞咽入胃肠道或吸入肺脏，则发生腹或胸部的坏死和脓肿，形成多发性瘘管，在脓肿壁上或排出的脓液中可见有硫磺样颗粒。本病称为放线菌病,放线菌与龋齿和牙周炎的关系口腔中的内氏和粘性放线菌，能粘附在牙齿表面的釉质上，产生一种粘性很强的6-去氧太洛糖,他能使口腔中的其他细菌和食物残渣也粘附于牙齿表面，形成菌斑。菌斑中的细菌进一步分解食物残渣中的糖类产酸,腐蚀牙釉质形成龋齿细菌还可进一步引起齿龈炎和牙周炎,（三）免疫性放线菌病患者在血清中可查到凝集素、沉淀素与CF等多种抗体。这些抗体无诊断意义，对机体也无保护作用机体对放线菌的免疫主要靠细胞免疫。,（四）诊断与防治1诊断：最主要和简单的方法是从脓汁中寻找硫磺颗粒。压片，显微镜下观察。必要时，分离培养或活组织切片染色镜检2防治：注意口腔卫生，牙病及口腔破损时要及时治疗。无特异预防方法治疗可采用外科手术清创，同时配合大剂量青霉素或磺胺类药物,较长时间持续治疗不能使用青霉素、磺胺类药物者，可选用四环素类、红霉素、克林达霉素或林可霉素治疗,第二节诺卡菌属,诺卡菌属是一群需氧性放线菌，广泛分布于土壤，不是人体正常菌群，其中对人致病的主要有星形诺卡菌和巴西诺卡菌。在我国以前者为主，发病率近年来有上升趋势,（一）生物学性状形态基本与衣氏放线菌相似，革兰染色与抗酸染色均为阳性，但脱色时间延长可转为阴性，此点可与结核分枝杆菌区别。为严格需氧菌，营养要求不高，在沙氏培养基或普通琼脂培养基上，生长缓慢。在组织渗出液、痰或脓汁中可出现淡黄、红或黑色菌丝颗粒(硫磺颗粒)，其直径一般小于1mm，但压片镜检时，菌丝末端不膨大,（二）致病性本菌主要经呼吸道或创口侵入机体，诺卡菌病主要引起化脓性感染，为外源性感染。经呼吸道侵入。可引起肺炎、肺脓肿、肺空洞症等，类似肺结核、肺真菌病。该菌经血行可由肺迁移至脑，形成脑脓肿、脑膜炎、也可播散全身至肾、肝、脾、心包及肾上腺等，引起慢性肉芽肿及瘘管形成,（三）无特异预防法，主要预防创伤及呼吸道感染,治疗主要为外科手术清创，切除坏死组织，同时配合应用磺胺药治疗效果较好,第13章棒状杆菌,棒状杆菌属是放线菌属中细胞壁含短链分枝菌酸的菌属，细菌种类较多，除白喉棒状杆菌的致病性最强外，还有假白喉棒状杆菌、结膜干燥杆菌、阴道棒状杆菌、痤疮棒状杆菌等，一般统称为类白喉杆菌。这些菌分别寄生于人鼻腔、咽喉、眼结膜、外阴和皮肤等处，一般无致病性，多为条件致病菌,第一节白喉棒状杆菌俗称白喉杆菌，是白喉的病原菌白喉是一种急性呼吸道传染病，患者咽喉部出现白色的假膜。该菌能产生强烈的外毒素，进入血液可引起全身中毒症状,一、生物学性状(一)形态与染色菌体为G细长、微弯、菌体粗细不一、常一端或两端膨大呈棒状的杆菌。排列不规则，呈栅栏状；无荚膜，无鞭毛，不产生芽胞。用美蓝或奈瑟染色，菌体两端或一端可见着色较深的异染颗粒。细菌衰老时异染颗粒可消失。有鉴定意义,(二)培养特性需氧或兼性厌氧。细菌在含有凝固血清的吕氏培养基上生长迅速，12-18h即形成细小、灰白色、湿润、圆形突起的菌落。涂片染色，菌体形态典型，异染颗粒明显。本菌在含有0.03%-0.04%亚碲酸钾血琼脂平板上生长时，白喉棒状杆菌能吸收亚碲酸钾使其还原为元素碲，故菌落呈黑色。而杂菌被抑制，以此，可鉴别白喉杆菌,（三）抵抗力白喉棒状杆菌对干燥、寒冷和日光的抵抗力较其他无芽胞细菌强。在衣物、床单、儿童玩具等各种物品中生存数日至数周。在干燥的假膜中能存在3个月以上。但对湿热的抵抗力不强，1001min即可将其杀死。对一般消毒剂敏感，1%石炭酸1min、3%来苏儿10min均可将其杀死。对青霉素及多数广谱抗生素敏感，但对磺胺不敏感,二致病性(一)致病物质1.白喉外毒素是一种毒性强、具有高度抗原性的蛋白质。由A、B两个亚单位组成，A亚单位其作用是抑制易感细胞蛋白质的合成；B亚单位又分B1和B2两个亚单位，B1与细胞上的受体结合，B2其功能协助A亚单位进入易感细胞内A亚单位是毒性单位，他可灭活细胞内肽链延伸因子2(EF-2)，阻断了宿主细胞蛋白质合成，引起组织坏死和病变,（二)所致疾病白喉棒状杆菌存在于患者或带菌者鼻咽腔内，经飞沫或污染物品传播，引起白喉。白喉棒状杆菌最常侵犯的部位是咽喉和气管、粘膜。偶尔也侵犯鼻、结膜、中耳、阴道等处粘膜，甚至皮肤创口,发病过程：细菌感染机体后，在鼻、咽粘膜上繁殖并分泌外毒素。经2-7d潜伏期，局部由于细菌和毒素的作用。渗出的纤维素和白细胞及坏死组织凝固在一起。形成灰白色膜状物，即假膜。此假膜与粘膜下组织紧密粘连。咽、喉、气管粘膜水肿及假膜脱落，可引起呼吸道阻塞，甚至窒息死亡,细菌一般不入血，只是外毒素入血(毒血症)，并与易感组织细胞如心肌、肝、肾上腺或支配咽、腭肌等的外周神经结合，临床上表现有心肌炎、软腭麻痹、声嘶、肾上腺功能障碍、血压下降等症状约2/3的患者的心肌受损，多发生在病后2-3周，成为白喉晚期致死的主要原因,(三)免疫性主要是抗毒素免疫病后、隐性感染及预防接种后均可获得免疫力抗毒素的作用是阻止白喉毒素B链与易感细胞结合，使A链不能进入细胞内发挥毒性作用新生儿通过胎盘可由母体得到抗毒素。出生后这种被动免疫逐渐消失，至1周岁时几乎全部易感以往50%白喉患者是5岁内儿童，近年来由于婴幼儿及学龄前儿童普遍进行预防接种，故儿童与少年发病率有所降低而成年人发病率有上升的趋势,锡克试验是调查人群对白喉的免疫力的试验锡克试验的原理是毒素和抗毒素的中和试验。锡克试验除用以检查对白喉有无免疫力外，尚可用于检查白喉预防接种后机体是否产生免疫力。因观察时间长，现已很少采用为了简便快速，目前有人采用白喉毒素致敏的红细胞做凝集试验来测定血清中的抗毒素水平,三、微生物学检查法临床上对可疑白喉病人一般不必等微生物学检查确诊，就应立即给予抗毒素及抗生素治疗。实验室检查不仅用于临床确诊，也用于流行病学调查。(一)标本用棉拭子从患者病变部位假膜边缘取材(二)直接涂片镜检将棉拭子标本直接涂片、用美蓝、革兰染色法或奈瑟染色法染色、镜检。有典型形态的白喉棒状杆菌，结合临床症状可做初步诊断,(三)分离培养将标本接种于吕氏血清斜面上，培养至18h即可见灰白色小菌落，再涂片染色镜检。必要时用生化反应和毒力试验进一步鉴定为快速诊断，可在吕氏血清斜面培养基培养6-12h后，用培养物做涂片、镜检，检出率比直接涂片高,(四)毒力试验它是鉴别产毒白喉棒状杆菌与其他棒状杆菌的重要试验豚鼠试验：选体重250g的豚鼠2只，其中一只于试验前12h由腹腔注射白喉抗毒素250-500单位作为对照。然后2只豚鼠均于皮下注射待检菌的48h培养液2ml。若于2-4d试验动物死亡而对照动物存活，表明待检菌能产生毒素,四、防治原则(一)人工自动免疫注射白喉类毒素能显著地降低白喉的发病率和死亡率。目前我国应用白百破三联疫苗(DPT混合疫苗)进行人工自动免疫，效果良好。婴儿满月即可接种白百破疫苗，以后在3-4岁和6-8岁时各加强注射一次。以后每10年加强1次。锡克试验阳性的青少年及成年人也需接种白喉类毒素,(二)人工被动免疫与白喉病人密切接触的易感儿童需肌肉注射1000-3000单位白喉抗毒素进行紧急预防。同时应注射白喉类毒素以延长免疫力除上述特异性预防外，还要注意带菌者检查及对病人的隔离治疗。,（三）治疗对白喉患者的治