CRRT+机制与模式(完整)ppt课件

连续血液净化技术的机理和模式，1。概念，模仿人类自然肾脏功能(连续过滤和重吸收)，生理上温和地维持患者的废物清除、体液体积平衡、电解质平衡和酸碱度平衡等。从而可以持续平衡患者的内环境，降低器官的工作压力，从而为身体功能的恢复和保护器官免受进一步损伤创造有利条件。使用每天持续24小时或接近24小时的连续血液净化疗法来替代受损的肾功能被认为是近年来紧急医疗治疗中最重要的进展。2.物质量，渗透介质，3。扩散：由于半透膜两侧溶液的浓度不同，溶质从高浓度侧移动到低浓度侧，在膜两侧逐渐达到相同的溶质浓度。用于去除小分子溶质或电解质，扩散/分散，4，对流：溶质与含有溶质的溶剂一起通过半透膜。跨膜力是膜两侧的水压差，溶质随着水的跨膜运动而运动。用于去除大分子量溶质。对流，5，超滤：对流的特殊形式。利用膜两侧的压力差使液体流动(除去溶液)，不能通过膜的溶质将产生胶体渗透压。超滤、正压、负压、6、吸附：选择性吸附某些蛋白质、毒物和药物(如补体/炎症介质、内毒素等)。)通过范德瓦尔斯和透析膜表面上的正电荷和负电荷或亲水基团的相互作用。蛋白质的膜吸附会降低溶质的扩散清除率。吸附，7，各种溶质的去除机理，8，原理和机理：小分子物质，氯化钠氯化钠氯化钠58.5脲脲60磷酸磷酸酶96肌酐肌酐113尿酸尿酸168葡萄糖葡萄糖180，9，原理和机理：中分子物质，肽肽778维生素B12维生素B12维生素B121355菊粉5200微球蛋白B2-微球蛋白11800肝素11200肌球蛋白肿瘤坏死因子-17，5003 C5 a 2800；白介素-621-25，000白介素-117，000；IL-89，000IL-1Ra14，000；伊尔-1018，000帕夫450；工厂23，000磅/平方英寸10，0000；炎性介质的清除受两个主要因素的影响：介质本身的物理和化学性质、血液净化方法、各种炎性介质的分子量、12、各种炎性介质的分子量、13、溶质清除的主要机制、分散、对流、吸附、500、5000、50000、调节和维持患者血液中的水、电解质、酸和碱的平衡以及游离状态下的溶质、用于去除一些对身体有害成分的体外血液净化治疗、血液透析器、血液透析器、 高通量透析器，过滤器，灌注装置，14，溶质去除原理，溶质传输：质量传输系数(Ko，由溶质大小、渗透性决定)增加的TMP，膜超滤系数，膜面积和血液流量均可通过对流增加溶质去除能力，15，过滤器特性，“浓差极化”现象：特别是高超滤率。 由大分子和蛋白质的浓度形成的阻力层筛选指数：物质通过膜的能力取决于膜的特性、溶质大小、血流和过滤器形状。小分子的超滤率：1小分子比分散清除率低，所以HF比HD效率低，而大分子HF(对流和吸附)被去除更多，而小分子被去除更少，渗透压变化很小，所以心血管功能受影响较小。16.除去水后，胶体渗透压上升。在过滤器的某一点，渗透压和静水压平衡，超滤停止。过滤分数42.8毫升/(千克小时)是高剂量贝洛莫(2001)超滤体积60L/d被定义为高滤过性血液滤过(HPHF)，高容量血液滤过，31，ISN(2001)表明100毫升/(千克小时)的超低容量血液滤过对重症监护室患者来说是不够的剂量，低容量血液滤过是“重症监护室中的肾剂量”，高容量血液滤过是“重症监护室中的脓毒症剂量”，高容量血液滤过，32，拉他那拉和布兰德兰(2001) 其次是CVVH(35毫升/千克小时)，24小时平均治疗剂量约为(48毫升/千克小时)奥诺瑞普姆(2007):提出了两种高容量血液滤过的定义：连续高容量血液滤过(置换液体积应达到50-70毫升/千克小时)和间歇高容量血液滤过(置换液体积为100-120毫升/千克小时)，高容量血液滤过，33，炎症介质的去除：Ronco和Bellomo等人在2000年提出的峰值浓度假说34.血液透析滤过血液透析滤过(HDF)是扩散清除(血液透析)和对流清除(血液滤过)的结合。过滤器的流体腔室需要透析液流动，而血液管线需要置换流体输注。透析是在CVVH的基础上增加的，以弥补小分子的去除，对流和弥散有效地去除小分子和大分子，35，CVVHDF，36，和血浆交换。血浆置换是抽取病人的血液，分离血浆和细胞成分，丢弃血浆，用等量的置换液将细胞送回病人体内。37、血浆交换TPE，血浆交换是将含有致病因子的整个血浆丢弃，然后输入新鲜的质膜血浆分离血管通路和CVVHF抗凝剂：与CVVHF相同，但维持量稍高。1-1.5=0.065千克(1-HCT)的总血浆体积以相同的量交换。血浆过滤速率与交换流体的输入速率大致相同，以避免血容量的波动。38、用于血浆交换的交换液可以由白蛋白、新鲜血浆、新鲜冷冻血浆、生理盐水和林格氏溶液组成。蛋白质胶体约占50%，非蛋白质胶体占20%，液晶占30%。如果血浆蛋白总量低于50克/升，只能给予胶体溶液。每次血浆交换量：V=(1-Hct)(b连续波)V为所需血浆交换量(l)；Hct是血细胞比容(%)；w是体重(公斤)；b为常数，男性为1530，女性为864；c为常数，男性为41，女性为47.2。白蛋白溶液：常见浓度为4%5%，可导致凝血因子和免疫球蛋白缺乏。治疗结束时可补充总置换量为20%的新鲜血浆，不易引起感染和过敏反应。新鲜血浆是最能满足生理需求的替代溶液，但容易引起感染和过敏反应。应该注意补钙。39.血浆置换参数，100 150 ml/min时血流最佳(可获得最佳血浆滤过率)。血浆过滤速率为30-50毫升/分钟；置换液的输入速率与血浆过滤速率相同。肝素是完全抗凝的，一般第一剂量为2000-5000单位，维持在300-1200单位/小时；跨膜压力应为30 40 mmHg(如果跨膜压力过高，膜表面容易形成蛋白膜，过滤速率降低；并且易于溶血)；血浆交换的频率根据血浆蛋白动力学确定，一般每24 48小时一次。根据疾病的需要确定血浆置换的次数。40，血浆吸附/免疫吸附和血液灌流，血浆吸附：分子筛吸附和免疫吸附免疫吸附：固定化抗原或抗体特异性吸附血液灌流：通过具有广谱解毒作用的吸附装置或固定化特异性配体消除血液中内源性或外源性致病物质。血液灌流是血液/中毒治疗吸收的抗原抗体反应，HUS，41岁。血液灌流，血液直接接触半透膜包围的吸附质，使有毒物质被吸收。一旦毒素被吸附，半个重型肝炎，尤其是由暴发性肝衰竭引起的肝性脑病和高胆红素血症。败血症或全身炎症综合征。银屑病或其他自身免疫性疾病。其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。 血液净化标准操作规程（2010版），血液灌流治疗适应症，43，树脂血液灌流装置吸附剂，具有吸附性能相对特异、生物相容性好、吸附容量大、速度快等特点，可去除血液中的某些大分子物质，如脂多糖、肿瘤坏死因子、氧自由基、抗原抗体复合物等；还能吸附和去除多种炎症介质，如白细胞介素-1、白细胞介素-6、白细胞介素-8、白细胞介素-4、白细胞介素-10、PAF、中密度脂蛋白等。它能同时清除炎症和抗炎介质，降低抗炎介质的浓度，维持细胞对内毒素血症和菌血症的反应性，恢复机体的免疫能力，从而有效控制脓毒症和多器官功能障碍综合征的进展。MediatorremovalwithCRRT:completmentandcytogens。AmJKidneyDis，1997，30(5Supp14):37-43 .SieberthHG，KierdorfHP。细胞因子清除是可行的吗？KindneyInt1999，72(Suppl):79-83、AokiH、KodamaM、TaniT、etal。treatingofepsibyextracomprealeminationfentoxinusingpolymyxin-immobilized fibre。阿姆斯特格，1994，167(4):412-417)；血液灌流(树脂吸附)CVVH，44岁，血液灌流树脂吸附，CVVH，串联，45岁，免疫吸附疗法，免疫吸附(IA)是另一种在血浆交换基础上发展起来的新的血液净化技术。血浆置换的缺点，如丢弃大量血浆、易感染肝炎、蛋白质过敏等。免疫吸附是一种通过将高度特异性抗原-抗体或具有特定物理化学亲和力的物质(配体)与吸附材料(载体)结合来去除血浆或全血中特定物质的治疗方法。46、免疫吸附疗法，免疫吸附剂分为两类：生物亲和吸附剂和物理化学亲和吸附剂生物亲和吸附剂有抗原抗体结合型、补体结合型、Fc结合型三种。该生物亲和吸附剂特异性高，仅用于实验室研究。南开大学分子生物学研究所与珠海朱莉医用生物材料有限公司联合开发的DNA免疫吸附剂的临床试验已经完成。物理化学亲和吸附剂包括静电结合型和疏水结合型。物化亲和吸附剂易于生产和制备，活性稳定，但吸附特异性差。47、免疫吸附疗法，免疫吸附柱可分为一次性和可重复两种。一次性免疫吸附柱可以是全血吸附或血浆吸附。血液被免疫吸附柱吸附一段时间后，吸附柱将达到饱和并失效。可重复使用的免疫吸附柱只能吸附血浆。首先，血浆被分离并进入第一吸附柱。血浆中的抗原或抗体被吸附。第二列自动冲洗保存液(具有防腐和消毒作用)，冲洗液自动进入废液袋。当第一吸附柱吸附抗原或抗体饱和时，第二吸附柱也被冲洗掉，两个吸附柱的工作状态开始自动切换，即第二吸附柱此时开始吸附血浆，而第一吸附柱被再生，48、49、多粘菌素B改性透析膜(PMX-F)、50、双血浆交换DFPP，经过一次分离后的二次分离，去除致病因子后的血浆和可见血液成分一起输送回体内，从而实现选择性血浆分离治疗疾病。膜等离子体分离技术的发展。与膜质交换相比，它具有安全性高、适用范围广、营养损失少、血浆用量少等特点。血液系统疾病、肾脏疾病、结缔组织疾病等学科被广泛应用，51、DFPP、52、20世纪主要是弥散和对流；21世纪进入以吸附为中心的时代。思维的改变，53，成对血浆过滤吸附指的是用血浆分离器从全血中分离血浆。血浆经吸附剂吸附后与血细胞混合，全血经血液过滤或血液透析后返回体内。CPFA主要用于非选择性去除中、大分子杂质连续等离子过滤吸附CPFA，54，55。连续血浆过滤吸附的特点：(1)高筛选系数：血浆过滤器分离的血浆中含有大量细胞因子，如肿瘤坏死因子、白细胞介素-10(IL)-1和白细胞介素-8。树脂对细胞陷阱的吸附能力取决于树脂类型和血浆流速。res5分钟与血浆接触后，早期也吸附少量血浆蛋白，但5分钟后完全停止，不影响血浆蛋白、凝血因子和纤维蛋白原的浓度，但可持续吸附细胞因子。(2)良好的生物相容性：在CPFA期间，血细胞不直接接触吸附剂，因此避免了中性粒细胞和补体的活化以及生物相容性反应。(3)内环境调整：脓毒症、全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征患者通常并发肾功能衰竭、高分解代谢、电解质和酸碱平衡紊乱。cPFA能有效去除细胞因子，纠正内环境紊乱。更换吸附柱和血液过滤器后，CPFA可以连续进行。连续等离子过滤吸附CPFA，56。连续血浆过滤吸附法：血浆分离器、吸附柱和血液透析过滤过滤器。治疗分为两部分：第一部分是血浆分离和血浆吸附，第二部分是血液透析或血液滤过。患者可以通过中心静脉导管插入术建立血管通路。血液首先以100-200毫升/分钟的速度进入血浆分离器，分离血浆的速度约为50毫升/分钟。通过吸附柱去除内毒素和炎症介质后，血液与血细胞混合，然后进入血液过滤器，通过血液过滤(或血液透析)去除小分子毒素和多余的水。抗凝剂可以是低分子量肝素、普通肝素或柠檬酸。根据临床需要，吸附疗法和经典血液净化疗法也可以多种形式联合应用。选择不同的吸附柱和血液净化方法，如血液灌流血液透析(或血液滤过)、双腔血液滤过、连续血浆滤过吸附CPFA、57、人工肝技术、高密度高容量高容量高容量聚乙烯(HybridCRRT)分子吸附循环系统：MARS更适用于伴有明显水、电解质和酸碱平衡紊乱的肝衰竭、肾功能不全、重症肝炎脑病患儿：高容量高容量肝素、58、模式选择、CVVHD:简单急慢性肾功能衰竭主要解决体内代谢物清除和维持水电解质平衡的问题。小分子中毒CVVHDF，高心力衰竭：高分解代谢